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Ficha de Notificación e Investigación
SARAMPIÓN / RUBÉOLA
Semana Epidemiológica
SR
B
Definición de caso: Caso sospechoso - Cualquier persona que presente fiebre y erupción maculopapular no vesicular o cuando se
sospeche de rubéola o sarampión.
Durante el primer contacto con el caso de debe obtener datos epidemiológicos y clínicos completos, una muestra de hisopado
nasofaríngeo y una muestra de sangre, se debe adjuntar la línea de tiempo del caso, censo de contactos, MRV, BAI, BAC y datos de
vacunados
I IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA
Diagnóstico inicial:
1=Sarampión, 2=Rubéola, 3=Otra enfermedad f ebril eruptiva
No_Caso ISIS ISIS _______________________________ISIS ________________ Establecimiento de salud que notifica: ______________________________ País: _____________________________________________________ Teléfono del establecimiento que notifica: ___________________________
Departamento _______________________________________ Notificado por: _________________________________________________ Municipio: ________________________________________________ Fecha de Consulta:____/____/____
Fecha de Notificación Local: ____/____/____ Red de Servicios:
Día Mes Año Día Mes Año
Localidad/Barrio/Ciudad:
Fecha de Visita Domiciliaria:____/____/___
Fecha de Notificación Nacional: ____/____/___ Día Mes Año Día Mes Año
Detectado
por:
1=Consulta 2=Laboratorio 3=Búsqueda institucional 4=Búsqueda de casos en la comunidad
5=Investigación de contactos 6=Casos reportados en la comunidad 88=Otros
Tipo de Sector de Institución que notifica:
1=Público 2=Privado 3=Seguridad A corto plazo
88=Otro, Especifique _________________________________
II INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellidos del Paciente: ________________________________________________
Nombre de la madre o responsable: _________________________________________________
Sexo del
paciente: ^
1=Masculino 2=Femenino (^) Fecha de nacimiento:____/____/____ edad: (^) _________ ________
Ocupación del Paciente: _____________________________
Día Mes Año Años Meses
Dirección 1 : __________________________________________ Dirección 2 del trabajo o escuela : _______________________________________
Tipo de localidad:
1=Urbano 2=Periurbano 3=Rural
Ciudad/Localidad/Comunidad ______________________________ Teléfono de Ref.: ______________
Referencia, croquis, para localizar la casa: ________________________________
III HISTORIA VACUNAL
Tipo de vacuna Número de dosis* Fecha de última dosis (día/mes/año)**
**Fuente de información*****
____/_____/_____
____/_____/_____
____/_____/_____
() 1=Antisarampionosa, 2=Antirrubeólica, 3=Doble Viral (SR), 4=Triple Viral (SRP) () 0=Cero dosis, 1=Una dosis, 2=Dos, 3=Tres y más, 4=sin vacuna, 5= no corresponde a la edad () 1=Tarjeta y/o libreta de vacunación, 2=Registro en servicio de salud cuadernos 3=Registro en RNVe 4=Registro SOAPS 5 =Verbal
IV DATOS CLÍNICOS
Signos y Síntomas
¿Fiebre? (^) 1=Sí2=No
Registrar temperatura (grados): _________ Fecha del inicio de la fiebre:^ ____/____/____ Día Mes Año
¿Erupción? (^) 1=Sí2=No^ Registrar erupción en días: _____________
Fecha del inicio de la erupción: ____/____/____
Día Mes Año Semana epidemiológica_____
Tipo de erupción
1=Maculopapular 2=Vesicular
¿El inicio de la erupción es cefalocaudal? 1=Si
2=No Si es No especifique el lugar de la erupción__________________________ 1=Sí 2=No
¿Tos? ¿Conjuntivitis? ¿Coriza? ¿Manchas de Koplik? ¿Adenopatías? ¿Artralgia?
¿La paciente está embarazada? ^
1=Sí 2=No Si es cierto, Número de semanas de embarazo (01-42): _________ Lugar donde probablemente dará a luz: ____________________________________
¿Hospitalizado(a)? (^)
1=Sí 2=No (^) Si es cierto,
Nombre del hospital: ___________________________________________________
Fecha de admisión: ____/____/____ Día Mes Año
Expediente Médico # : ____________________________
¿Defunción? (^)
1=Sí 2=No (^) Si es cierto, Fecha de defunción: ____/____/____ Día Mes Año
Causa básica de muerte: _____________________________
V MUESTRAS Y ANÁLISIS DE LABORATORIO: Tome una muestra apropiada para aislamiento viral y muestra adecuada para detección de anticuerpos.
VI INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO
¿Hubo búsqueda activa de casos? (^)
1= Sí 2=No Si es cierto,
Número de casos sospechosos encontrados durante búsqueda activa: ______________
Numero de entrevistados ------------------------- ¿Hay otros casos presentes en el municipio de residencia? ^
1=Sí, con Sarampión 2=Sí, con Rubéola 3=Sí, con ambos 4=No 99=Desconocido
¿Viajó el paciente fuera de su estado o provincia de residencia en los 7-23 días antes del inicio del exantema?
1=Sí 2=No (^) Si viajó:
Ciudades/Países
Fecha de entrada (Día/Mes/Año)
Fecha de salida (Día/Mes/Año)
________________________________ ____/____/____ ____/____/____ ________________________________ ____/____/____ ____/____/____
¿Tuvo el paciente contacto con una mujer embarazada? ^
1=Sí 2=No Si es cierto,
Nombre de la embarazada: ________________________________ _
¿Fuente de contagio? (^) 1=Contacto en casa 2=Comunidad, 3=Centro de Salud, 88=Otro ____________________________________
VII MEDIDAS DE RESPUESTA
¿Hubo vacunación de respuesta? (^)
1=Sí 2=No
Si es cierto: Fecha de inicio: ____/____/____ Día Mes Año
Fecha Final: ____/____/____ Día Mes Año
Número de dosis aplicadas durante la vacunación de bloqueo: ________
¿Hubo monitoreo rápido de cobertura? (^)
1=Sí 2=No
Si es cierto: ¿Número de niños encuestados? __________________________
¿Qué % de vacunados se encontró?:___________________
Espécimen Prueba de Laboratorio
Número muestra*
Tipo de muestra**
Fecha de toma de muestra (Día/Mes/Año)
Nombre de Lab.
Fecha de envío de la muestra al Lab. (Día/Mes/Año)
Fecha de Recepción (Día/Mes/Año)
ID de la
muestra en Lab.
Tipo de prueba †
Antígeno ‡
Resultado §
Fecha de Resultado (Día/Mes/Año)
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
Genotipo del virus ________________
Comentarios:
______________________________________________________________________________________________________________
(*) 1 =Primera Muestra, 2 =Segunda muestra, 3 =Tercera muestra (si se justifica)
(**) 1=Suero, 2 =Aspirado nasofaríngeo 3= Hisopado nasofaríngeo, 4=Hisopado de la garganta, 5=Orina, 6=Liquido Cefaloraquídeo, 88 =Otro
(†) 1=IgM EIA/Indirecta, 2 =IgM EIA/Captura, 3 =Aislamiento Viral, 4 =PCR, 5 =IgM IF, 6 =IgG EIA/Capture, 7 =IgG IF, 8 =HI
(‡) 1=Sarampión, 2 =Rubéola, 3 =Dengue, 4=Parvovirus B19, 5 =Herpes 6, 6=Enterovirus, 88 =Otro
(§) 0 =Negativo, 1 =Positivo, 2 =Muestra inadecuada, 3 =Indeterminada , 99 =Desconocido (no hay resultado disponible)
