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FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS
Fístula: comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas. FEC: comunicación patológica entre un sector del intestino y la piel (fístula externa). Suelen estar constituidas por un orificio de fuga (en el intestino) y uno de descarga (en la piel), ambos conectados por un trayecto fistuloso. Las que no poseen un trayecto y descargan directamente desde el orificio de la fuga hacia el exterior se denominan “entero-atmosféricas”. CLASIFICACIÓN: Anatómica:
- De acuerdo con el número de orificios de fuga en el intestino: o Únicos o Múltiples
- De acuerdo con su ubicación en relación con el ángulo de Treitz: o Proximales: orificio en esófago, estómago o duodeno o Distales: orificio en yeyuno, ileon, colon o recto.
- Por su trayecto: puede ser largo, corto (<2cm), ancho, angosto (<1 cm^2 ), epitelizado o no epitelizado: o Simples: un solo trayecto o Complejos: el trayecto puede estar interrumpido por una cavidad, absceso o presentar trayectos secundarios por orificios fistulares múltiples o Sin trayecto: entero-atmosféricas
- Por los órganos involucrados: o Puros: solo está comprometido el órgano donde existe la fuga o Mixtos: junto con el tubo digestivo puede haber otros órganos comprometidos (vejiga, uréter, vagina, recto, páncreas, vía biliar, etc.)
- Por su ubicación sobre el intestino (se consideran de mejor pronóstico si orificio <1cm^2 ): o Terminales: ej sobre el cierre de un muñón duodenal. Se observa como un solo orificio. o Laterales: asientan sobre un sector del intestino que tiene continuidad. Ej: borde antimesentérico del intestino. Suelen deberse a dehiscencias parciales de suturas. o Cabos divorciados: la solución de continuidad del intestino es completa y se evidencian dos orificios, uno proximal y otro distal, totalmente separados.
- Por su profundidad con respecto a la piel: o Profundas: existen estructuras interpuestas entre el orificio de salida intestinal y la piel o Superficiales: sin estructuras interpuestas
- Por el compromiso de la pared abdominal: o Abdomen cerrado: el orificio de fuga en el intestino no es visible. No hay asas expuestas, y el orificio de descarga es la única solución de continuidad de la pared abdominal. La piel puede estar sana, con dermatitis irritativa por el efluente o fibrótica con cicatriz retráctil (empeora el pronóstico de cierre). o Abdomen abierto: hay asas intestinales u otros órganos expuestos, que pueden estar cubiertos por tejido de granulación o no.
Prioridades descriptas por R. Chapman y col: Primera prioridad (0-12 hs):
- Corregir deficiencias del volumen sanguíneo
- Drenar abscesos de fácil acceso
- Controlar la fístula y proteger la piel: o Drenajes aspirativos o Bolsas colectoras Segunda prioridad (0-48 hs):
- Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
- Reponer diariamente pérdidas de volumen y electrolitos
- Iniciar alimentación parenteral Tercera prioridad (1-6 días):
- Colocar catéter de alimentación enteral distal a la fístula
- Yeyunostomía de alimentación
- Investigar y drenar nuevos abscesos Cuarta prioridad (a partir de los 5 a 14 días): Realizar intervenciones quirúrgicas mayores para:
- Drenar focos ocultos de sepsis
- Cerrar la fístula o realizar cirugía de bypass FASE 1 (RECONOCIMIENTO Y REANIMACIÓN): días 1 y 2
- Prioridad 1: restablecer el equilibrio hidroelectrolítico
- Prioridad 2: corregir la sepsis, investigando y drenando potenciales focos
- Prioridad 3: controlar el efluente (disminuir volumen, dirigir débito, proteger piel) En esta fase tienen indicación de cirugía inmediata si:
- Hemorragia intraperitoneal
- Presencia de focos sépticos intraabdominales no pasibles de drenaje percutáneo
- Presencia de peritonitis en el POI (dentro de la primer semana de cirugía) Presentación clínica: Luego de un período de buena evolución el paciente muestra en forma acelerada signos de descompensación, sepsis o deterioro del estado físico o emocional. Paciente hiperdinámico, puede presentar febrícula sin foco aparente, puede referir dolor abdominal, con ileo regional o generalizado. En ocasiones, junto con dolor de tipo cólico, presenta diarrea o intolerancia digestiva. En las siguientes 24-48 hs se drena (espontáneo o inducido) absceso por herida quirúrgica. Se sugiere lavar con solución fisiológica, y a veces soltar uno o dos puntos del cierre de piel. Luego del drenaje del absceso, el contenido se vuelve entérico o bilioso. Al administrar azul de metileno por la SNG puede observarse aparición del colorante en el líquido drenado. La piel suele presentar dermatitis por contacto con el efluente. FASE 2 (INVESTIGACIÓN Y ESTABILIZACIÓN): 1 día a varias semanas Se toman las siguientes medidas generales:
- Nada por boca
- Colocación de SNG: remueve entre 4000 y 7000 ml/día de secreción de esófago, estómago, saliva, duodeno, páncreas y vías biliares
- Colocación de vía central, preservando rama exclusiva para la alimentación parenteral
- Bloqueantes H 2 : disminuyen la secreción gástrica, el volumen duodenal y la secreción pancreática.
- Octreótide
- Profilaxis antitrombótica
- Si fiebre, pancultivo y ATB de amplio espectro
- Drenaje de focos sépticos
- Inicio de nutrición También en esta fase se llevan a cabo los estudios diagnósticos: fistulografía, TC, tránsito de intestino delgado, colon por enema, etc. FASE 3 (TRATAMIENTO DEFINITIVO): día 10 hasta varios meses Puede ocurrir que el paciente pase de un estado catabólico a uno anabólico y la FEC cierre espontáneamente (generalmente dentro de los 30-40 días de controlada la sepsis). Cerca del 50% cierra en los 5 años post-diagnóstico. Indicación de cirugía:
- Electiva: fistulas profundas, con trayecto y sin defectos de pared. Orificio pequeño, sobre piel sana; paciente estable, sin intercurrencias infecciosas.
- Electiva en entero-atmosféricas: generalmente no cierran espontáneamente, lo ideal es operar cuando se forma “eventración”.
- De necesidad: cuando la fístula no se cronifica, la “velocidad crucero” no se alcanza, con débito no controlable, alto, que no permite compensar las pérdidas; pacientes con múltiples intercurrencias sépticas, alimentación que generó trastornos hepáticos, etc. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: TC: Junto con la fistulografía es el estudio que provee información más útil para el diagnóstico y tratamiento de la FEC: permite evaluar trayecto, cavidades intermedias, el diámetro y longitud, la relación con estructuras vecinas y si existen trayectos fistulosos complejos que involucran otros órganos. Debe solicitarse TAC de tórax, abdomen y pelvis, con y sin contraste oral y endovenoso. Provee información acerca de colecciones, sangrado, oclusión intestinal, neoplasia, cuerpo extraño y fístula intestinal. Para estudiar el esófago , se indica al paciente que beba 100-200 ml segundos antes del corte tomográfico. La fuga de contraste hará evidente la fístula. La TC de cuello y tórax está indicada cuando se sospechan colecciones no drenadas o flemones. Puede aportar datos indirectos como la presencia de grasa de mayor densidad, imágenes de aire extraluminal o francas colecciones líquidas.Imprescindible para detectar el recorrido de la fístula y, sobre todo, la presencia de cavidades intermedias o paralelas. Permite evaluar el mediastino, el parénquima pulmonar y las pleuras (en fístulas crónicas es frecuente el hallazgo de paquipleuritis y empiemas crónicos). Para fístulas gástricas es el estudio más completo, aunque no el primero indicado cuando se presenta tardíamente. Sus principales beneficios son la detección de una fístula que no se observa en una seriada, la detección de colecciones y la evaluación del proceso inflamatorio local. En casos de fístula neoplásica, permite estadificar la lesión y evaluar resecabilidad. En todos los casos debe realizarse el estudio dentro de los 15 minutos de la ingesta de contraste. Si existen colecciones intraperitoneales, aporta información sobre sus dimensiones, el volumen de su contenido, la densidad, su ubicación y la relación con órganos vecinos. También sobre la probable “ventana” para su acceso percutáneo.
MANEJO DEL AGUA Y LOS ELECTROLITOS:
El contenido del líquido intestinal es rico en sodio, potasio, cloruro y bicarbonato, además de otros componentes, como proteínas, magnesio y zinc. La pérdida de grandes volúmenes lleva a la deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia y acidosis metabólica, además de la disminución de zinc, fósforo y magnesio plasmáticos. El grado de déficit es directamente proporcional al volumen y la composición de las secreciones. En ocasiones puede valorarse el efluente de las FEC mediante determinaciones bioquímicas, que ayudan a contabilizar las pérdidas y evaluar las necesidades de líquidos y electrolitos. Habitualmente, la concentración de sodio en el contenido intestinal es similar a la del plasma, mientras que la concentración de potasio suele ser baja, a excepción de las fístulas colónicas, donde se pierden mayores cantidades de potasio. Las grandes cantidades de líquido perdidas por las FEC no logran reponerse a pesar de la sed preservada, esto se debe a un aumento de la secreción intestinal cuando la ingesta de líquidos es elevada. La deshidratación es una consecuencia del aumento de la pérdida de volumen, con reposición insuficiente de líquidos por vía IV. En ocasiones puede haber pérdidas insensibles por fiebre, taquipnea o temperatura ambiente aumentada. TRASTORNOS DEL AGUA CORPORAL TOTAL El agua corporal se encuentra alojada en dos grandes compartimentos: el extracelular que aloja 1/3, y el intracelular, que contiene los 2/3 restantes. A su vez, el espacio extracelular se divide en un compartimento intravascular (25% del espacio extracelular) y el extravascular (75%). En situaciones normales, las pérdidas de agua se compensan con la ingesta, regulada por la sed. De esta manera, la osmolaridad de los líquidos corporales se mantiene constante (entre 285-290 mmol/kg.), junto con la concentración de sodio (138-142 mEq/l). En los pacientes con FEC las alteraciones de la hidratación se producen como consecuencia de la imposibilidad del paciente para compensar las pérdidas de fluídos mediante la ingesta oral de líquidos. La sed se regula mediante estímulos osmóticos y es menor en los ancianos. Cuando la osmolaridad excede los 290 mmol/kg (aumento de la concentración de solutos en el plasma) se estimulan los osmorreceptores ubicados en el hipotálamo y se libera hormona antidiurética en la neurohipófisis. Esta hormona provoca un aumento de reabsorción de agua y urea a nivel de los túbulos renales a través del aumento de la síntesis de los canales de agua (acuoporinas). Como consecuencia, la orina se concentra y disminuye el volumen, conservando el balance hídrico durante la deprivación de agua. La secreción de la hormona antidiurética es regulada también por estímulos no osmóticos, como los cambios de la volemia y la presión arterial, las náuseas, el dolor, la ansiedad y algunos fármacos. Una disminución del 10% del volumen intravascular produce un aumento significativo en la secreción de la hormona. En pacientes fistulizados la hipovolemia suele acompañarse por hiponatremia. La respuesta de los osmoreceptores al estímulo osmótico está modulada por receptores periféricos de presión y volumen. Ante un estado hipovolémico, se produce una mayor respuesta al estímulo osmótico. Cuando la volemia baja en consecuencia al aumento de las pérdidas gastrointestinales, el riñón aumenta la retención de sodio para reestablecer el volumen arterial efectivo. La depleción del volumen intravascular se acompaña de descenso del llenado vascular que afecta al espacio extracelular, incluyendo el intesticio de los órganos, principalmente el riñón. Luego de la pérdida de volumen corporal, el organismo trata de mantener la reperfusión tisular y de recuperar el equilibrio entre la distensibilidad vascular y el volumen de líquido circulante. La presión del intersticio renal baja junto con la presión de perfusión, lo que estimula los mecanismos de retención de sal y agua, como intento de compensar las pérdidas de líquidos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos y síntomas dependerán de la magnitud y de la velocidad de instauración de la hipovolemia. Suelen ser inespecíficos: sed, náuseas, vómitos, letargia y confusión. La pérdida de líquido intersticial produce disminución de la turgencia de la piel, sequedad de mucosas. Los signos vitales se alteran, hay taquicardia, taquipnea, disminución de la presión arterial (que puede mantenerse dentro de valores normales mientras el paciente está en decúbito: hipotensión ortostática). Hay enlentecimiento del relleno capilar debido a la vasoconstricción periférica, palidez y frialdad de la piel. En casos severos se observan livideces. Disminuye la volemia y hay colapso de las venas del cuello. LABORATORIO
- Ionograma en sangre y orina: el sodio plasmático se encuentra disminuido y el urinario es bajo, salvo que exista insuficiencia renal, suprarrenal o tratamiento con diuréticos.
- Uremia-creatininemia
- Lactacidemia (eleva ante hipoperfusión tisular)
- Gases en sangre (permiten detectar alcalosis/acidosis respiratoria y/o metabólica)
- Saturación venosa central de oxígeno (parámetro de perfusión tisular)
- Hemograma
- Osmolaridad plasmática y urinaria TRATAMIENTO Reposición de líquidos y electrolitos, que debe realizarse con cristaloides (cloruro de sodio al 0,9%) hasta alcanzar valores normales. Monitoreo de PVC, PAM, SO2 y diuresis. El uso de coloides puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad hepática (disminución de la presión oncótica plasmática) o en aquellos con riesgo de insuficiencia renal aguda. TRASTORNOS DEL SODIO La concentración de sodio menor a 135 mEq/l es el desequilibrio electrolítico más frecuente en pacientes fistulizados. Se presenta más frecuentemente la hiponatremia hipovolémica hipotónica, caracterizada por una osmolaridad sérica disminuída y concentraciones urinarias de sodio bajas, a excepción de los pacientes que cursan con insuficiencia renal, suprarrenal o tratamiento con fármacos que aumentan la excreción de sodio (diuréticos, drogas antihipertensivas). La administración de soluciones hipotónicas agrava aún más la hipovolemia. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cuando se instala en forma aguda, hay náuseas, cefalea, vómitos, debilidad, temblores, incoordinación y finalmente convulsiones y posturas de decerebración. La TAC de encéfalo muestra distintos grados de edema cerebral difuso. En casos graves, puede haber herniación transtentorial de la masa cerebral, paro respiratorio y muerte. Las manifestaciones se deben principalmente al paso brusco del agua libre de solutos del espacio extracelular al intracelular. El edema intracelular provoca disfunción celular, principalmente en el SNC. Los síntomas de la hiponatremia crónica son mucho más sutiles e inespecíficos, como anorexia, náuseas, vómitos, debilidad muscular y calambres. Los pacientes suelen volverse irritables y mostrar cambios en su personalidad. Cuando la hiponatremia alcanza niveles muy bajos aparecen trastornos de la marcha, estupor y muy rara vez convulsiones. LABORATORIO Disminución de la osmolaridad sérica y la natremia. TRATAMIENTO
escape al exterior y es de escasa magnitud, quedará atrapado en los espacios intraperitoneales, conformando abscesos. El contenido intestinal derramado puede comprometer las distintas capas de la pared abdominal e impedir la cicatrización, produciendo una dermatitis que se continúa rápidamente al resto de los planos. Además son frecuentes en estos pacientes las infecciones asociadas a catéteres, urinarias, la flebitis y la infección respiratoria. Por último, cabe considerar la fiebre no infecciosa, causada por drogas como analgésicos y ATB. LOCALIZACIÓN DEL FOCO DE INFECCIÓN La TAC de abdomen y pelvis con doble contraste es el estudio de elección: permite observar las características de la fístula, su trayecto y la repercusión sobre los tejidos circundantes y el resto de la cavidad abdominal. Ante la presencia de peritonitis difusa e inestabilidad hemodinámica, el cuadro clínico es suficiente para tomar una decisión terapéutica sin necesidad de estudios complementarios. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS La reexploración abdominal debe realizarse antes del desarrollo de la falla multiorgánica, para disminuir la mortalidad. Si se halla un absceso debe ser drenado, preferiblemente de manera percutánea. CONTROL DEL FOCO En pacientes con infección intraabdominal debe realizarse drenaje de los focos, control de la contaminación peritoneal y restauración de las funciones anatómicas y fisiológicas del tubo digestivo. En casos de peritonitis difusa debe realizarse un procedimiento quirúrgico de emergencia, aun cuando no se haya alcanzado la estabilidad metabólica. Siempre que sea posible, se prefiere el drenaje percutáneo de los abscesos y otras colecciones líquidas bien localizadas (éxito de 80-90%). Los requisitos generales para el drenaje guíado por ecografía o TAC incluyen: o Paciente sin coagulopatía o Que exista vía de acceso segura o El absceso no debe estar en contacto con estructuras vasculares nobles o La colección debe poder abordarse en forma directa o Las colecciones no deben estar mal organizadas, ser múltiples ni estar loculadas o La evaluación debe ser conjunta entre radiología y cirugía, con capacidad de intervenir quirúrgicamente de urgencia al paciente en caso de complicaciones. En la mayoría de las series, las complicaciones asociadas al drenaje percutáneo varían entre el 5 y el 15%, incluyendo hemorragia, derrame peritoneal, formación de fístulas y sepsis. Sin embargo, la morbilidad y la mortalidad asociada a drenajes percutáneos son menores que las asociadas al tratamiento quirúrgico. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO MANEJO DE LA NUTRICIÓN: El soporte nutricional tiene un papel primordial en el manejo de FEC de alto débito. Los déficit nutricionales acompañan frecuentemente a las fístulas y esta condición se asocia a mal pronóstico y aumento de las complicaciones. Las infecciones se presentan frecuentemente
durante la evolución y producen cambios metabólicos que generan un aumento en la demanda energética y proteica. Si estas necesidades no son debidamente atendidas y los mecanismos fisiopatológicos perduran, el cuadro de depleción nutricional se exacerba y se agrava con el paso del tiempo. La recomendación en cuanto a proteínas oscila entre 1,5 a 2 gr/kg/día. VÍAS NUTRICIONALES Dependerá del tipo y localización de la fístula, y de la aplicación de técnicas que permitan disminuir y controlar el débito. La duración promedio del soporte nutricional es de 4-6 semanas, si bien en algunos casos puede hacerse en forma domiciliaria luego del alta hospitalaria. El uso de nutrición parenteral (NP) está universalmente aceptado. En general, se acepta el uso de nutrición enteral (NE) siempre y cuando el débito sea poco significativo y controlable. Si el débito aumenta por encima del 10% de la pérdida basal, debería indicarse exclusivamente NP. La ingesta de alimentos por vía oral está abolida en pacientes con FEC de alto débito, ya que ésta aumentaría la secreción en el tubo digestivo proximal, lo que a su vez produciría un incremento mayor de pérdidas. Además, lo que el paciente pudiera incorporar en esta situación no sería suficiente para nutrirlo adecuadamente, debido a la malabsorción por disminución de la superficie absortiva y pérdidas enzimáticas de la fístula. Si se logran cubrir los requerimientos nutricionales y el débito no aumenta, la NE podría indicarse en pacientes con FEC de mediano y bajo débito. DETERMINACIÓN DE LOS OBJETIVOS NUTRICIONALES. REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS. REQUERIMIENTOS PROTEICOS. APORTES DE MICRONUTRIENTES En los estados marcadamente hipercatabólicos, solo se buscará evitar la depleción severa de los depósitos energéticos tisulares, administrando cuidadosamente las cantidades necesarias de nutrientes, ya que en ciertos casos, el aporte excesivo de nutrientes resultó ser perjudicial más que beneficioso. En promedio, se recomiendan aportes calóricos cercanos a 30 kcal/kg/día, ajustados a los estados metabólicos del paciente y la metra nutricional propuesta. El aporte de proteínas oscilará entre 1,2-2 g/kg/día debido a los requerimientos aumentados (hipercatabolismo, pérdidas digestivas, incremento de la cicatrización). Los requerimientos de zinc y magnesio se encuentran aumentados debido a pérdidas excesivas por vía digestiva. Suele ser necesario realizar aportes de vitaminas dos veces mayores a las recomendadas para cualquier otro individuo, prestando especial atención a la vitamina B y el ácido fólico por los trastornos en su absorción. NUTRICIÓN PARENTERAL “Administración IV de nutrientes esenciales en pacientes que no pueden recibir sus requerimientos nutricionales por vía oral o enteral, garantizando el aporte de macronutrientes y agua necesarios para mantener un óptimo estado hídrico y nutricional”. CONTRAINDICACIONES:
- Aparato digestivo funcionante, con capacidad de absorción conservada
- Estados terminales de la enfermedad de base INDICACIONES:
- FEC de alto débito
- Yeyunostomías desfuncionantes
- Mecánicas: salida accidental de la sonda, obstrucción de la sonda
- Digestivas: distensión abdominal (insuficiencia digesto-absortiva, isquemia intestinal, sobrecrecimiento bacteriano, bolo fecal), náuseas, vómitos, diarrea (Clostridium difficile).
- Metabólicas: por exceso o déficit, absoluto o relativo, de los nutrientes. CUIDADO DE LA PIEL Y MANEJO DEL DÉBITO El cuidado de la piel que rodea la fístula y el defecto de pared constituyen uno de los pilares del tratamiento de pacientes con fístula enterocutánea. El efecto de la humedad permanente y la irritación química por el contacto con el efluente, producen daño de distinta gravedad, que incluyen eritema, ulceraciones, esfacelo, maceración, pérdida de sustancia e infección de los distintos componentes de la piel y los planos subyacentes de la pared abdominal, además del impacto sistémico por pérdida de agua y electrolitos. Además del prurito y del dolor, se suman la incomodidad del olor y del estar permanentemente mojado. Los principales objetivos del cuidado de la piel serán:
- Mantener la piel seca y aislada del confluente
- Contener o dirigir el efluente
- Controlar el olor originado de la fístula
- Proveer confort, independencia y movilidad Si la fístula es de muy bajo débito puede ser suficiente la curación con gasas. Si el débito es mayor y requiere curaciones varias veces por día, deberá pensarse en un sistema de recolección o de vacío. MATERIALES DE BARRERA:
- Parches: planchas de distintas formas y tamaños que poseen dos superficies distintas: una impermeable que queda hacia arriba y otra autoadhesiva, cubierta por una capa de pectina, que al entrar en contacto con el calor del cuerpo se ablanda y derrite parcialmente, aumentando la adhesión. Pueden usarse para cubrir superficies sanas para prevenir la irritación o sobre superficies lesionadas para evitar la progresión del daño y permitir la curación. Es un método efectivo para evitar el contacto del efluente con el tejido circundante, aunque se despega en superficies irregulares o con mucho exudado que filtra por los bordes.
- Pasta a base de pectina: pueden ser a base de karaya (requieren tiempo de secado más prolongado, por un mayor contenido de agua, lo que a su vez confiere consistencia más líquida) o de color claro. Contienen alcohol, por lo que su aplicación sobre superficies erosionadas produce dolor. Si la superficie está húmeda por presencia de exudado, la adherencia de la pasta puede no ser adecuada. En general se usa para superficies sanas, para evitar el contacto del efluente con la piel. Además se utiliza para sellar el borde de los parches, para darle mayor hermeticidad y evitar que el efluente se filtre por debajo de la plancha. También es útil para nivelar superficies alrededor de ostomías, fístulas o defectos de pared sobre los cuales se van a adherir parches o bolsas.
- Polvos: contienen pectina o karaya. Se utilizan sobre superficies húmedas, afectadas por exudado inflamatorio, donde las pastas y parches no logran adherirse. Arriba de eso pueden aplicarse parches autoadhesivos.
- Cremas y ungüentos: contienen zinc o vaselina y se utilizan para impermeabilizar la piel perifistular. Pueden usarse también gasas parafinadas, vaselina, sulfadiazina de plata para
evitar que las gasas se adhieran al tejido de granulación del lecho, ya que el despegamiento despule y aumenta el riesgo de fistulización de otros sectores. BOLSAS: Son las que se utilizan para ostomías. Pueden tener boca de descarga o no, de una o dos piezas, transparentes u opacas. SISTEMAS DE ASPIRACIÓN: Cuando se realiza la aspiración de la herida con una curación hermética, el sistema es similar al de compactación por vacío. También se puede realizar la aspiración utilizando dos catéteres en paralelo o uno dentro de otro, de manera que por uno de ellos se aspira el líquido y por el otro ingrese aire para evitar que colapse la curación (sump suction). SOMATOSTATINA Y OCTREÓTIDE EN EL MANEJO DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS Somatostatina: Su mecanismo de acción consiste en inhibir directamente la actividad de la adenilciclasa y la apertura de los canales del calcio a nivel de la membrana celular, además de producir estimulación de la fosfodiesterasa. A nivel gastrointestinal inhibe la actividad de ciertas hormonas, como gastrina, colecistoquinina, secretina, insulina, glucagón y péptido vasoactivo gastrointestinal. Asi mismo disminuye las secreciones, el flujo mesentérico, la resistencia vascular y el flujo hepático, sin modificar la resistencia periférica del sistema venoso. Tiene vida media corta, por lo que obliga a administrarlo por infusión en bomba, y la interrupción del tratamiento produce un efecto rebote. Es por eso que se crearon análogos de la somatostatina (octreótide, lanreótide y vapreótide) que mantienen los efectos inhibitorios de la droga original y mejoran el efecto rebote y prolongan la vida media. FARMACOCINÉTICA DEL OCTREÓTIDE: es un inhibidor más selectivo que la somatostatina, por lo que afecta en menor medida la secreción de glucagón e insulina, además de generar vasoconstricción esplácnica por lo que disminuyen el flujo y la presión portal actuando en la hemorragia por várices esofágicas. Puede administrarse en solución por vía subcutánea, 3 o 4 veces al día o a través de la formulación de liberación prolongada por vía intramuscular cada 4 semanas. La mayoría de los pacientes responden 300 a 1500 microgramos/día, aunque la dosis exacta se individualizará en función de la respuesta clínica y bioquímica de cada paciente. El octreótide disminuye la secreción gastrointestinal, biliar y pancreática, y produce relajación del músculo liso intestinal, disminuyendo la motilidad y la pérdida de fluídos. La evidencia actual demuestra que si bien el octreótide no aumenta el índice de cierre espontáneo, tiene utilidad en la disminución del débito de la fístula. El efecto aparecería luego de las 48-72 hs de administración, por lo que se recomienda que si no se ven resultados en ese tiempo, se discontinúe su uso. TERAPIA DE VACÍO
- Trayecto fistuloso no constituido: el sistema de vacío podría generar una obstrucción a la salida del líquido intestinal, “desbloqueo” del trayecto y difusión del débito hacia la cavidad abdominal, con producción de peritonitis.
- Órganos intraabdominales expuestos: el contacto del material de compactación con las vísceras expuestas podría producir erosión de su serosa, con sangrado o producción de nuevas fístulas. METODOLOGÍA: Presiones subatmosféricas de 125 mmHg producen incremento de la perfusión sanguínea y del índice de formación de tejido de granulación, así como una disminución significativa en el conteo de gérmenes. Por debajo de 75-80 mmHg no existe daño tisular, pero a partir de ese valor aumentaría el exudado y la concentración de hemoglobina, el edema tisular, la efracción de fibras musculares, infiltrados inflamatorios pronunciados y focos frescos de hemorragia. Se utilizan presiones máximas de 125 mmHg. FRECUENCIA DEL RECAMBIO DE CURACIONES: Se cambian cuando pierde la hermeticidad y comienza a escaparse el líquido intestinal por debajo de la curación. En casos muy demandantes, puede hacerse cambios 2-3 veces por día, pero hay reportes de hasta 5 días sin descompactarse. COMPACTACIONES COMPLEJAS: Son aquellas que presentan: grandes defectos en la pared, órganos expuestos, cabos intestinales divorciados, presencia de mallas protésicas y que se descompactan con frecuencia (duración <24 hs.). MANEJO DEL DOLOR: Los pacientes pueden presentar dolor transitorio en la piel de los bordes de la herida cuando hubo dermatitis por acción del líquido intestinal, así como prurito. Puede tratarse con AINES, aunque a veces se requiere de opioides. FACTORES PREDICTIVOS PARA CIERRE DE FÍSTULAS:
- Edad
- Sexo
- Cirugía electiva o de urgencia
- Débito previo al tratamiento con sistema de vacío
- Débito promedio
- Albúmina (previa y su variación)
- Peso (previo y su variación)
- Días de tratamiento previo al vacío
- Días totales de vacío
- Número de cirugías previas
- Número de orificios
- Clasificación de Sitges-Serra TRATAMIENTO DEFINITIVO
La curación de un paciente con FEC puede ocurrir en forma espontánea o luego de un procedimiento quirúrgico, que en general involucra la resección del segmento intestinal fistulizado y anastomosis termino-terminal. Cerca del 90-95% de los cierres espontáneos, cuando ocurren, lo hacen dentro de las 4- semanas de aparición de la FEC. ADHESIVOS BIOLÓGICOS: Son compuestos derivados de proteínas plasmáticas. Los más utilizados son los preparados de fibrinógeno y trombina. La mezcla de los dos componentes dentro del trayecto de una FEC reproduce la cascada de coagulación con formación inicial de una matriz de fibrina que activa fibroblastos y favorece el proceso de cicatrización. Luego de 4 semanas la fibrina es reemplazada por colágeno, con reepitelización del trayecto y cierre definitivo del mismo. Las tasas de éxito van de 72 a 85%. Tiene como efectos adversos la inflamación, reacciones alérgicas e infecciones secundarias al uso de componentes bovinos. Se coloca por endoscopía (alta o baja), aunque existen reportes a través de fistuloscopía o por guía fluoroscópica. RECOMENDACIONES:
- Para fístulas de bajo débito, con trayecto >2cm, orificios de fuga <1 cm y que no presenten trayectos complejos, abscesos asociados, cuerpos extraños ni obstrucción distal.
- Cepillar los bordes y el trayecto produciendo erosión para favorecer la adherencia de la cola biológica.
- Inmovilizar el área sellada 24-48 hs.
- Evitar drenajes aspirativos en la zona sellada.
- Dejar intervalo entre inyecciones de 5-7 días.
- Realizar el tratamiento apenas estabilizado el paciente (no más de 10-14 días)
- Una vez realizado, evitar procedimientos diagnósticos precoces o intempestivos que pudieran remover el coágulo de fibrina. PARCHES BIOLÓGICOS: Para cubrir vísceras expuestas en pacientes de situación crítica (abdomen abierto y contenido, second look en trauma, etc). Puede usarse dermis cadavérica humana con injertos libres de piel o submucosa de intestino y matriz de colágeno acelular de porcinos. CIERRE QUIRÚRGICO: Puede realizarse de forma electiva o de necesidad (pacientes que no logran equilibrio nutricional, del medio interno, presentan intercurrencias sépticas frecuentes, etc.). El tiempo recomendado para plantear una cirugía definitiva no debe ser menor a 6-8 semanas. Condiciones para cirugía electiva: que no esté cursando complicaciones infecciosas, adecuado estado nutricional, albúmina >3g/dl, débito controlado, piel circundante sana. “Signo del pellizcamiento (pinching)”: indicador de que las adherencias se han hecho laxas y el paciente estaría en condiciones locales para la cirugía. Se pellizca el tejido cicatrizal que cubre el defecto de pared. Si es posible levantar la capa superficial y las asas se deslizan por debajo, se entiende que existe plano de clivaje. ABORDAJE: por zonas libres de cicatriz y fibrosis (los bordes laterales o los extremos cefálicos o podálicos de la mediana). Debe delimitarse y separar el conglomerado de asas de la cicatriz y del resto de los órganos abdominales. Disecar bridas y adherencias. Devanar el intestino de forma completa, desde el ángulo de Treitz hasta el recto, lo que permitirá identificar el o los segmentos de intestino comprometidos, descubrir y drenar colecciones, abscesos u oblitos, verificar la
SEGUIMIENTO
Índice de recidiva 20,7%: 18,4% asociado a resección de un segmento fistulizado seguido de anastomosis; 32,7% si resección en cuña o rafia de la fístula. La mortalidad asociada a recidivas suele ser mayor que la de fístulas de novo. Para el manejo de la recidiva se utilizan los mismos principios, con tratamiento conservador o quirúrgico:
- Si el diagnóstico se realiza dentro de las 2 semanas POP se considera que se debe a dehiscencia de la sutura y está indicada la cirugía de urgencia, con ostomía proximal.
- Si ocurre luego de las 2 semanas POP y no existieran focos sépticos intraabdominales, probablemente la mejor conducta es el tratamiento conservador.
- Si se manifiesta por débito intestinal por los drenajes, no hay salida del efluente por la herida y no existen signos de peritonitis o colecciones intraabdominales, el manejo puede ser expectante, lo que generalmente lleva al cierre espontáneo. Se recomienda dejar los drenajes por lo menos 2 meses para que se forme un buen trayecto. Una vez que disminuye el débito el drenaje puede cerrarse de forma intermitente como paso previo a su extracción completa. RECOMENDACIONES PARA EVITAR RECIDIVAS:
- Siempre que sea posible, realizar resección del segmento comprometido y anastomosis manual.
- Evitar operar entre la semana 2 y 12 del diagnóstico de la fístula.
