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TEMA 3.1:
TRATAMIENTOS BASADOS EN
LA EVIDENCIA PARA LAS
FOBIAS ESPECIFICAS
CONCEPTOS
Miedo: experiencia muy común con importante valor
adaptativo para la supervivencia de la especie.
Miedo adaptativo : conjunto de sensaciones que se
ponen en marcha como respuesta normal ante peligros
reales (Marks, 1987) *.
Fobia : cuando estas sensaciones se experimentan en
situaciones que no representan una amenaza real.
La clasificación más ampliamente aceptada distingue 3
grupos:
- Fobias específicas.
- Fobias sociales.
- Agorafobia.
FE: DEFINICIÓN
Bajo la denominación de FE se incluyen todas
aquellas FOBIAS en las que:
la reacción de miedo está circunscrita o
focalizada en objetos o situaciones
concretos (p.ej., perros, alturas o espacios
cerrados).
el rango de estímulos capaces de evocar la
reacción de miedo fóbico es limitado y mucho
más estrecho que en otros tipos de fobias.
FOBIAS ESPECÍFICAS
Las fobias son uno de los trastornos de ansiedad con
más frecuencia en la población general *.
Las FE son las que afectan a un mayor número de
casos.
Cifra similar en niños y adolescentes (Öst, Svensson,
Hellström y Lindwall, 2001).
Consideradas globalmente son más prevalentes en
mujeres que en hombres * (Burns, 1980; Boyd et al,
Criterios para el diagnóstico de F40. Fobia Específica [300.29]
G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social).
Especificar si:
Codificar basándose en el estímulo fóbico:
300.29 (F40.218) Animal (p. ej., arañas, insectos, perros)
300.29 (F40.228) Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua)
300.29 (F40.23x) Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos)
Nota de codificación: Seleccionar el código CIE-10-MC específico
como sigue: F40.230 miedo a la sangre; F40.231 miedo a las inyecciones y transfusiones; F40.232 miedo a otra atención médica; o F40.233 miedo a una lesión. 300.29 (F40.248) Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados)
Consideraciones sobre los criterios
- Miedo adaptativo. Miedo excesivo reconocido.
- Diagnóstico diferencial TP.
- Reconocimiento irracionalidad.
- ¿Evitación? Importante el malestar.
- ¿Interferencia? Ej. Miedo a los alacranes, ardillas, …
- Criterio tiempo: 6 meses (miedos infancia y adolescencia).
Consideraciones sobre los criterios
- Miedo a la suciedad asociada a las cucarachas por
temor a la contaminación. ¿Miedo a las cucarachas?
- Evitación de estímulos asociados a un acontecimiento
altamente estresante, como por ejemplo haberse
quedado cerrado en un ascensor o intento de violación
¿Claustrofobia?
- Evitación de ir a la escuela separación padres ¿fobia
escolar?
- Alguien con miedo a ascensores piensa que está siendo
saboteado y quiere ser encerrado ¿Trastorno delirante?
FOBIA A LOS ANIMALES
Miedos aislados a animales tales como pájaros, perros,
gatos, serpientes, arañas, abejas, avispas.
Supone miedo y evitación de los animales en sí mismos y no
tanto asco o miedo a contaminarse.
El miedo alcanza su punto máximo cuando los animales se
encuentran en movimiento.
Normalmente la persona teme a un tipo de animal y no a
otras especies diferentes.
Sólo una minoría muestra miedo por el daño que le pueda
causar el animal.
La mayoría temen al pánico que pueden llegar a
experimentar y a las consecuencias negativas que ello pueda
tener.
Diagnostico diferencial
Fobia Social
Trastorno de Pánico.
Trastorno de estrés postraumático.
TOC
Evaluación
Entrevistas diagnósticas estructuradas :
Entrevista para los trastornos de ansiedad
ADIS-IV (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994)
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales de miedos
Algún cuestionario centrado en la fobia específica
que presenta el paciente
Termómetro de miedos
Cuestionario de conductas objetivo
Cuestionario de interferencia
Tests de evitación o de aproximación
comportamentales
Tácticas de observación directa
Evaluación
Entrevistas diagnósticas estructuradas : Entrevista para los trastornos de ansiedad ADIS-IV (Di Nardo, Brown y Barlow, 1994)
Al menos contemplar: Situaciones temidas y evitadas Conductas problema a nivel cognitivo (expectativas), motor (conductas de evitación o de escape), autonómico (palpitaciones) y emocional (miedo). Analizando la intensidad, la frecuencia y la duración. Moduladores del problema Variables situacionales y/o personales que pueden agravar o mantener el problema Interferencia del problema Historia y curso del problema Intentos realizados para superar el problema y resultados obtenidos Motivación, expectativas hacia el tratamiento Objetivos de terapia Recursos y limitaciones del paciente
MODELOS EXPLICATIVOS
FOBIAS ESPECÍFICAS
TEORIAS COGNITIVO-
CONDUTUALES
Condicionamiento Clásico (Watson y Rayner,
EI (nocivo) ⇒ EC (neutro)
RI (miedo) ⇒ RC (miedo)
La Ansiedad es una RC emocional.
Condicionamiento Clásico (Watson y Rayner,
EI (ruido fuerte) ⇒ EC (oscuridad)
RI (miedo) ⇒ RC (miedo)
La Ansiedad es una RC emocional.
TEORÍAS DE CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS
COGNITIVOS:
Expectativa de ansiedad de Reiss (1980): diferencias entre expectativa de peligro y expectativa de ansiedad.
Teoría del esquema de Beck y Emery (1976, 1985) Predisposición a ansiedad fóbica: esquemas de peligro ante situaciones específicas que pueden desarrollarse a partir de experiencias traumáticas, modelado social o miedos preparados filogenéticamente. No es el objeto, evento o situación lo que el sujeto teme, sino la anticipación de las consecuencias que puede tener la situación. Cogniciones específicas asociadas con anticipación de las consecuencias: la misma situación fóbica puede no evocar los mismos pensamientos e imágenes en diferentes individuos.
TEORÍAS BASADAS EN EL
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
TEORIAS INTEGRADORAS
Barlow: interacción de factores biológicos,
psicológicos y sociales.
Prediposición: vulnerabilidad, estilo
atribucional, etc..
Se perpetua creando un círculo cerrado entre
los síntomas de alarma y las reacciones
frente a los síntomas.
TRATAMIENTO
¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?
Tratamientos empíricamente validados
(basados en la evidencia)
(Antony y Barlow, 1997)
HABITUACIÓN (Lader y Wing, 1966)
Proceso de familiarización con el objeto
temido.
Parece afectar más a Rs. fisiológicas
que a subjetivas.
(Antony y Barlow, 1997)
EXTINCIÓN:
Debilitación de una RC por la eliminación del refuerzo.
Entraña un nuevo aprendizaje (cambios en la forma en que se procesa la información)
Cambios más duraderos (con exposiciones largas)
(Antony y Barlow, 1997)
FACTORES COGNITIVOS Y CONDICIONAMIENTO: Control percibido. Expectativas.
PROCESAMIENTO EMOCIONAL DEL MIEDO (Foa y Kozak, 1986): Foa y Kozack (1986) han enfatizado el papel del procesamiento emocional en la reducción del miedo. Dos condiciones: a) activar la estructura de miedo; y b) proporcionar información incompatible con algunos de los elementos que existen en la estructura del miedo.
Exposición
El modo en que se lleve la exposición puede influir en su eficacia:
Grado de implicación del terapeuta
Duración de la exposición
La inclusión de estrategias adicionales en el tratamiento
(relajación, reestructuración cognitiva)
La intensidad de la exposición
La frecuencia de las sesiones
El número de sesiones
Las señales estimulares a las que se expone el individuo
(internas vs. externas)
El tipo de exposición (imaginación, in vivo, virtual)
Exposición
Distracción durante las sesiones:
Los modelos teóricos del miedo predicen que la distracción debería interferir en la eficacia de la exposición. Pero, los resultados en los estudios resultan contradictorios. Distraer si la ansiedad resulta excesiva y puede producirse escape Volver a la situación en cuanto sea posible. Concentrar la atención del paciente en lo que está sucediendo: "Conocer el estímulo temido"
Exposición
Exposición en vivo vs. Exposición en
imaginación:
La exposición en vivo es más eficaz.
Se recurre a la exposición en imaginación si la
situación temida es peligrosa (ser atracado),
impracticable (los monstruos), o difícil (volar, las
tormentas) no se puede acceder de otra forma al
estímulo temido.
Ahora, ya disponible la exposición virtual
Exposición
Combinación de otras estrategias con la
exposición. Ciertos tipos de fobia pueden
tratarse de forma eficaz con una combinación
de procedimientos
Combinación de exposición con tensión en el caso de fobia a la sangre Combinación de exposición con relajación o reestructuración cognitiva Modelado (si es posible, participativo y gradual) Contexto lúdico de la aplicación de las técnicas en los niños
Programa para el tratamiento cognitivo-
conductual
Evaluación inicial
Educación acerca del problema: Ansiedad, miedos y fobias
- Proporcionar información y corregir creencias erróneas
- Entrenamiento en el manejo del objeto o la situación temidas (ej. los gatos, el agua)
- Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo a los síntomas (ej. el miedo al desmayo en la fobia a la sangre)
Presentación del tratamiento:
Conductas de evitación Señales de seguridad Exposición sistemática
