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INSTRUMENTAL BÁSICO EN EXODONCIA SIMPLE
El instrumental empleado en la exodoncia actúa aplicando una fuerza a la pieza que debe ser extraída mediante un mecanismo de palanca. Fórceps Instrumento que permite aplicar una fuerza controlada al diente a extraer. Existen numerosas variantes según el diente a exodonciar y las preferencias personales del cirujano. Consta de tres partes (Fig. 4, 2):
- Parte activa o pico (Fig. 4.3) Debe adaptarse a la raiz dental a nivel del cuello dental y no a su corona para prevenir la fractura. El pico puede presentar diferentes indentaciones y tamaños según sea para molares, premolares o incisivos.
- Parte pasiva o mango: Debe facilitar una sujeción cómoda y, generalmente, presenta una superficie cerrada.
- Articulación o bisagra. Figura 4.2. Representación de fórceps, A parte activa, B zona intermedia, y C mango. Figura 4.3. Formas de la parte activa de los fórceps. 1 y 2: Dientes unirradiculares; 3: Dientes birradiculares; 4: Dientes trirradiculares. Clasificación a. Según localización
- Fórceps de maxilar superior. Presentan una angulación entre el mango y el pico que oscila entre 45 - 180 (Fig. 4.4). Un instrumento útil para la mayor parte de dientes superiores es el fórceps universal 150.
- Fórceps de maxilar inferior. Su angulación es de 90 (Fig. 4.5). En mandíbula es útil el fórceps 151 y el fórceps 23 («cuerno de vaca») (Fig. 4.6). b. Según la relación entre el eje principal del mango y el eje del pico.
- Fórceps de presa lateral. Ambos ejes coinciden.
- Fórceps de presa anterior. Ambos ejes son perpendiculares entre sí. Suelen reservarse para aquellos casos en que la pieza a extraer es de difícil acceso. Técnica de utilización La aplicación del fórceps al diente debe hacerse de forma que las dos ramas de su pico sean paralelas al eje longitudinal de la raíz. Actúa mediante un mecanismo de palanca de segundo grado donde la resistencia está en el hueso y el punto de apoyo en el ápice dental. Figura 4.4. Fórceps de maxilar superior.
Figura 4.5. Fórceps de mandíbula. Figura 4.6. Fórceps universales números 150, 151 y 23. Elevadores Instrumentos para la exodoncia cuya acción consiste en:
- Separar la inserción epitelial.
- Comenzar la luxación del diente. La realización de ésta con elevador antes de aplicar el fórceps puede facilitar mucho la exodoncia.
- Comprobar la movilidad del diente. Consta de tres partes:
- Mango.
- Tallo.
- Hoja. Figura 4.7. Elevadores: Partes: A. Mango, B. Eje, C. Hoja. Clasificación: a. Según el ángulo que forma el mango y el tallo:
- Elevador recto: El mango y la parte activa son paralelos entre sí. El mango suele tener forma de pera y es de tamaño grande para facilitar su manipulación. El tallo y la hoja son de medida variable (Fig. 48). La hoja tiene un lado cóncavo que se debe dirigir hacia la superficie dental. La luxación debe comenzar con los elevadores de hoja más delgada y proseguir con los instrumentos más anchos y potentes. Figura 4.8. Diferentes modelos de elevador recto.
Figura4.13. Mecanismos de acción R, Resistencia, H, altura, L longitud, E, esfuerzo Figura 4. 4. Mecanismo de acción: rueda y eje Rr: radio de la rueba, E, esfuerzo, Re radio del eje ; R resistencia TIEMPOS DE LA EXODONCIA
- Prehensión Colocación del pico del fórceps por debajo del borde gingival en posición más apical posible
- Impulsión movimiento siguiendo el eje dentario que desplaza el fórceps hacia apical consiguiendo una expansión de la cresta alveolar y desplazamiento apical del centro de rotación
- Luxación el objetivo es romper fibras periodontales y dilatar el alvéolo se puede utilizar movimientos de lateralidad y movimientos de rotación
- TRACCIÓN Último movimiento que se aplica en un diente paralelo al eje dentario y en sentido opuesto al ápice con el objetivo de desalojar en diente del alvéolo. Suele aplicarse simultáneamente a movimientos de lateralidad y rotación Tiempos de la exodoncia
Fig. 4.16: tiempos de la exodoncia: movimientos de lateralidad indicaciones de la exodoncia
- Caries severas que no permiten su restauración
- Necrosis paréntesis no susceptibles de tratamiento endondóntico
- Enfermedad periodontal avanzado
- Motivos ortondóticos: en general premolares
- dientes temporales sobre retenidos
- dientes retenidos y supernumerarios
- dientes relacionados con lesiones maxilares
- fractura de raíces
- motivos estéticos
- motivo protésico CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA las contraindicaciones de la exodoncia no son totales y en su mayoría solo precisan de unas pruebas especiales. Pueden dividirse en contraindicaciones sistémicas y locales LOCALES
- Infección odontogéna no es una contraindicación absoluta desde la aparición de la antibioterapia. En casos de trismo severo es mejor esperar que el paciente abra normalmente la boca. no debe olvidarse que la causa de la infección es el diente, con lo que el cuadro infeccioso mejorará rápidamente si podemos proceder a una extracción (siempre que ésta no implique levantamiento de colgajo remoción de hueso)
- Pericoronaritis la extracción del molar impactado en este momento amenaza con mayor incidencia de infección postoperatoria
- Dientes incluidos en tumor la exodoncia podría diseminar células tumorales Figura 4.17. Tiempos de la exodoncia: movimiento de rotación
Corona: Según sea su tamaño aportará información de la longitud de las raíces. Una corona intacta facilita la extracción al permitir una correcta adaptación del fórceps al diente. Movilidad: Una movilidad aumentada de la pieza dental presupone facilidad en la luxación de la misma. una movilidad disminuida hará pensar en anquilosis o hipercementosis de las raíces. Estructuras adyacentes La presencia de restauraciones en dientes vecinos hace posible que estas elecciones al proceder a la exodoncia, por lo que se tiene que advertir al paciente de dicha eventualidad. Evaluación radiológica: Es preciso obtener una imagen radiográfica de cualquier diente tributario de extracción para obtener información sobre:
- Relaciones con los dientes vecinos, erupcionados o no, que pueden lesionarse durante la exodoncia
- Situación respecto a estructuras vecinas importantes como el agujero mentoniano, el canal dentario el seno maxilar, que pueden sentar la indicación de una técnica de colgajo o el evitar un curetaje agresivo
- Morfología de las raíces. indique el número, curvatura y orientación de las raíces que, según el caso, pueden hacer necesaria una exploración quirúrgica en lugar de la normal con fórceps. la presencia de caries, reabsorción interna o el tratamiento endodóntico facilitan la fractura de las raíces durante la extracción.
- Hueso circundante. Aporta información sobre la densidad y grado de mineralización. un hueso de densidad disminuida informará sobre una extracción más sencilla y una densidad elevada traducir a una anquilosis o hipercementosis que dificultará la extracción. la presencia de radio transparencias apicales, granulomas o quistes, exige su eliminación en el mismo acto quirúrgico. TÉCNICA QUIRÚRGICA Posición del paciente y del cirujano: La tabla 4.1 resume las diferentes situaciones en las arcadas maxilar y mandibular. la correcta posición del paciente y del cirujano es un requisito previo para el éxito de la exodoncia. Fórceps que permite aplicar simultáneamente firmeza y control. la figura 4.23 representa la la toma correcta de un elevador. la mano izquierda tiene un importante papel en exodoncia ya que desplaza los tejidos blandos que rodean al diente a extraer, controla el hueso alveolar de vecindad (permitiendo constatar cuando se produce la luxación) y estabiliza la mandíbula. Tabla 4.1 Posición del paciente y del cirujano durante la exodoncia paciente cirujano Maxila r sup sillón alto a la altura de los hombros del operador hiperextensión del cuello derecha del paciente mano izquierda sujetando el maxilar Mandíb ula Derecha Izquierda sillón: bajo a la altura de los codos del operador tronco y cabeza en el mismo eje detrás del paciente derecha del paciente mano izquierda sujetando la mandíbula Exodoncias en maxilar superior Incisivos Anestesia: bloqueo nasopalatino. infiltración vestibular. Anatomía: raíces únicas, cónicas. el lateral tiene en general, una raíz más larga y fina, en ocasiones con una curvatura apical.
1. ANITA M PG. 71- 75
Figura 4.20 Posición de paciente y cirujano en las exodoncias de mandíbula. El paciente está semisentado y su cabeza se sitúa por debajo del codo del operador. Figura 4.21 Forma de tomar el fórceps maxilar Fórceps. Recto y fórceps universal superior. Técnica. Prehensión. Luxación con movimiento de lateralidad y de rotación. Tracción anteroexterna. Canino (Figs. 4.32 y 4.33) Anestesia. Bloqueo nasopalatino. Infiltración vestibular. Anatomía. Suele ser el diente más largo de la arcada, lo que dificulta su extracción. Raíz cónica larga. Frecuentes anomalías de forma y dilaceraciones. Suele fracturarse la tabla bucal durante la exodoncia. Fórceps. Universal superior (n° 150). Fórceps de canino superior. Técnica. Prehensión en cuello. Impulsión. luxación con movimientos buco linguales, iniciándolos hacia bucal. permite ligero movimiento de rotación. tracción hacia abajo y adelante. PRIMER PREMOLAR (FIGS. 4.34 Y 4.35) Anestesia. bloqueo del nervio palatino anterior. infiltración vestibular. Anatomía. en 2/3 partes de los casos es mono radicular. entre 1/3 y la mitad de los casos es by radicular con raíz palatina y bucal. raíces finas y fáciles de fracturar. Fórceps. universal superior o con ángulo obtuso de 45º. Técnica. prehensión en cuello. Luxación. movimientos de lateralidad poco amplios y repetidos, iniciándolos hacia bucal. no se deben realizar movimientos de rotación por riesgo de fractura radicular. tracción hacia abajo y afuera. Figura 4.22 Forma de tomar el fórceps mandibular. SEGUNDO PREMOLAR (Figs. 4.36 y 4.37) Anestesia. bloqueo del nervio palatino anterior. infiltración vestibular. Anatomía. mono radicular, termina de forma brusca. no suele fracturarse.
Figura 4.26 Etapas de la erupción dentaria en maxilar superior. En la derecha aparece el orden de aparición de lo diente. En la izquierda, la edad de aparición en boca de los dientes. Figura 4.27 Anatomía de lo diente permanentes. Figura 4.28 Anatomía del incisivo central maxilar. Figura 4.29 Anatomía del incisivo lateral maxilar.
Figura 4.30 Fórceps número 150. Figura 4.31 Técnica de extracción de los incisivos maxilares. Figura 4.32 Anatomía del canino maxilar.
- CHRISTIAN B PG. 76- 82 Técnica. Debe realizarse con la boca abierta para evitar que la apófisis corónides interfiera en el proceso. Iniciar la luxación con elevadores rectos o en T. Tracción hacia abajo y afuera EXODONCIA EN MANDIBULA Incisivos (Figs 4.42 4.46 4.47) Anestesia bloqueo de los nervios dentario inferior y lingual. Infiltración vestibular
Fórceps: usualmente el n° 17 con angulación aproximada de 90° e indentaciones en ambos picos para colocarlas en la bifurcación de las raíces. Cuando las raíces están claramente bifurcadas puede utilizarse el fórceps en cuerno de vaca n°23. Las dos puntas del cuerno de vaca se introducen en la bifurcación de las raíces del molar y al aplicar presión el diente es prácticamente luxado fuera del alveolo. También se pueden utilizar los n° 151 y 222. Técnica: prehensión situando los mordientes a nivel interradicular. Parte activa paralela al diente. Luxación con movimientos de lateralidad vestibulolingual primero hacia vestibular (centro del Arco entre ambos ápices). Tracción hacia arriba y afuera. Terceros molares Anestesia: bloqueo del nervio dentario inferior, bucal largo y lingual. Infiltración vestibular. Anatomía: los cordales erupcionados suelen tener raíces cónicas fusionadas. Fórceps: fórceps con pico corto y ángulo recto ( n°22). Técnica: prehensión en cervical. La luxación puede ser necesario iniciarla con el elevador recto. Movimientos de lateralidad vestíbulolinguales, más acusados hacia lingual. Tracción hacia arriba y lingual
Exodoncia en dientes temporales (figs 4.53 y 4.54) Instrumental
Hemostasia Tras suturar el alveolo, la hemostasia se consigue colocando una gasa en el espacio que ocupaba la pieza dentaria. Al entrar en oclusión se realiza una presión vertical sobre el alveolo que facilita ésta. Debe mantenerse está presión durante al menos 20 a 30 minutos. La casa estará ligeramente humedecida en el centro para evitar qué se adhiera al coágulo y que éste se elimine al retirarla. Existe un rezumado sanguíneo normal durante las primeras 24 horas. INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS Antibioterapia No es imprescindible en la exodoncia simple, a no ser por características especiales del paciente (valvulopatías, discrasias sanguíneas o Estado general deteriorado) o por la presencia de focos sépticos periapicales. Analgésicos Generalmente se recurre al grupo de antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco y dexketoprofeno) y combinaciones con opiáceos ( codeína). Es aconsejable utilizar una pauta analgésica en qué dos tipos de calmantes se alternen cada tres-cuatro h. COMPLICACIONES DE LA EXODONCIA Prevención Ante las complicaciones de la exodoncia la principal actitud a tomar es la prevención mediante: Estudio preoperatorio Historia clínica Investigando enfermedades que puedan interferir en el normal desarrollo de la técnica (por ejemplo, enfermedades de la hemostasia). Examen físico
- General
- Bucal
- Del diente a tratar Examen radiológico Nos da información sobre la morfología del diente a tratar y los tejidos y estructuras circundantes. Plan de tratamiento En función de los estudios anteriores se debe desarrollar un plan adecuado a las características generales y locales del caso. Técnica correcta Aplicación de los mínimos esenciales (ver capítulo 3) COMPLICACIONES INMEDIATAS O INTRAOPERATORIAS Lesiones de tejidos blandos Lesión de mucosas La causa más frecuente es la utilización descontrolada del instrumental (el elevador recto puede escaparse y lesionar las mucosas) Lesiones de abrasiones de labios y comisuras El general por apoyo de separadores o elevadores de un tejido ya alterado. También puede producirse cuando se usa un material rotatorio (ver capítulo 5). Lesiones de estructuras óseas Fractura del proceso alveolar
Se debe a la aplicación de fuerzas excesivas con el fórceps. Es especialmente frecuente la lesión de la cortical vestibular del canino y primer molar. El fragmento óseo puede salir Unido al diente o quedar libre en la cavidad, debiendo entonces retirarse. En caso de que el fragmento óseo conserve su inserción al periostio se debe intentar su reposición. Fractura de la tuberosidad Puede suceder durante la extracción de un segundo o tercer molar Superior. Se debe intentar conservar por todos los medios dada su importancia protésica posterior. En caso de que suceda puede optarse por:
- Estabilizar el fragmento óseo y el diente y proceder a la exodoncia pasadas 6-8 semanas.
- Odontoseccion respetando las raíces y estabilización
- Continuar la exodoncia separando el fragmento óseo del diente. Perforación sinusal Suele producirse en la extracción de piezas con raíces cercanas al seno y mayormente si existe una infección periapical crónica. Los problemas principales derivados son una sinusitis o una comunicación orosinusal crónica. Debe establecerse el diagnóstico examinando el diente extraído y solicitando al paciente que realiza una maniobra de Valsalva. El capítulo 5 recoge la actitud terapéutica en estos casos. Fractura mandibular Complicación poco frecuente que se asocia a la extracción intempestiva de terceros molares retenidos (ver capítulo 5). Lesiones de dientes adyacentes Entre ellas destacan la luxación, avulsión y fractura. En caso de luxación o avulsión de barra implantarse el diente e inmovilizarlo. En caso de fractura, según la extensión de la misma variar al tratamiento. Complicaciones de la pieza a extraer Fractura de la raíz Ver exodoncia de raíces Desplazamiento de la raíz Pueden desplazarse hacia:
- Seno maxilar. Es el desplazamiento más frecuente
- Fosa infratemporal. Ver capítulo 5.
- Nariz
- Espacio submaxilar. Ocurre en la extracción de segundos y terceros molares mandibulares por la ruptura de la cortical lingual. Se debe intentar recuperar la raíz haciendo presión externa por debajo de la mandíbula para elevarla. Sí fracasa, se reflejará un colgajo lingual y se dice cara por debajo del periostio hasta encontrar la raíz.
- Canal alveolar inferior. Son fragmentos de difícil recuperación. Generalmente se acompañan de hemorragia y lesión nerviosa. Deglución y aspiración Ver capítulo 5 Lesión de otras estructuras vecinas Ver capítulo 5 COMPLICACIONES POSOPERATORIAS Las complicaciones en cirugía oral pueden ser graves y en ocasiones con riesgo vital por lo que es importante reconocerlas a tiempo e instaurar un tratamiento adecuado. Hemorragia Las lesiones producidas por la exodoncia, complicada o simple, tienen ciertas características especiales que facilitan la aparición de hemorragia:
- Las enzimas salivales pueden disolver el coágulo
- La lengua ejerce un efecto de succión negativa
- Es una herida abierta con exposición de mucosas y hueso. Prevención
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- DANNY G PG. 1 - 2 AVULSIONES DENTARIAS Introducción La avulsión de un diente es uno de los primeros actos de cirugía oral al que se enfrenta el odontólogo al comienzo de su actividad profesional. En la mayoría de los casos, la extracción de un diente no precisa una técnica operatoria compleja. Como cualquier procedimiento quirúrgico, necesita un cuidadoso análisis y planificación preoperatoria, así como la aplicación de un protocolo establecido y no casual. Además, es importante subrayar que la extracción de un diente raras veces finaliza con el propio acto quirúrgico, ya que suele estar indicado conservar el proceso alveolar para minimizar el traumatismo quirúrgico y mantener la anatomía local. Esto es ventajoso, tanto del punto de vista estético, como para una siguiente rehabilitación con implantes osteointegrados. Por este motivo, los protocolos quirúrgicos para la extracción de un diente se han modificado gradualmente, con el fin de conservar el proceso alveolar. INDICACIONES La avulsión de un elemento dentario está indicada cuando éste, dañando en sus componentes anatómicos, no es susceptible de recuperación mediante terapia conservadora, periodontal, protésica, o quirúrgica, o bien cuando su conservación no parece oportuna tras la evaluación del estado de salud general o de la situación local. Las siguientes situaciones pueden precisar la avulsión. Caries dentaria: la presencia de una amplia lesión cariosa, que ha llegado a extenderse subgingivalmente, es a menudo la indicación para proceder a la avulsión de un diente, cuando su recuperación es ya muy difícil o imposible. Periodontitis periapical: La extracción está indicada cuando: a) la lesión periapical no responde a la terapia endodóntica, b) no es posible realizar una terapia endodóntica ortógrafa por la presencia de obstáculos no removibles en el sistema de conductos, o c) el paciente rechaza la posibilidad de realizar una intervención de cirugía periapical o ésta está contraindicada por el riesgo de lesionar estructuras anatómicas importantes. Enfermedad periodontal: cuando la enfermedad ha derivado en una excesiva perdida del apoyo periodontal del diente, la movilidad tiende a aumentar de forma progresiva y se origina un traumatismo oclusal secundario, la extracción representa a menudo la única solución terapéutica. Extracciones estratégicas en el ámbito de rehabilitaciones complejas: en algunos casos, la extracción de un diente puede tener ventajas para obtener un mejor resultado estético y funcional, y facilitar el mantenimiento periodontal (elementos dentarios afectados por enfermedad periodontal con apiñamiento radicular), en el ámbito de una rehabilitación periodontal y protésica. Lesiones intraperiodontales: la presencia simultánea de lesiones de tipo endodóntico y periodontal graves en el mismo elemento dentario empeora el pronóstico, haciendo que el tratamiento sea más complicado y aumenta la indicación para la extracción. Fracturas radiculares: en el caso de fracturas radiculares verticales, que se encuentran típicamente en dientes tratados con endodoncia y restaurados con pernos intradentarios, la extracción es la única solución terapéutica. Tratamiento ortodóncico: El tratamiento de los casos de apiñamiento grave mediante terapia ortodóncica requiere a menudo la extracción de los premolares, y, en algún caso, de otros dientes. Las extracciones realizadas por razones ortodóncicas deben respetar un criterio de simetría y tener en cuenta del estado en general de la dentadura: si el ortodoncista necesita la exodoncia de cuatro premolares, se extraerán los que presentan restauraciones o tratamientos de conductos que podrían comprometer el pronóstico a largo plazo. Elementos dentarios mal posicionados: en algunos casos, la malposición de un diente puede traumatizar los tejidos blandos que se encuentran en su proximidad. Es característico el ejemplo de los cordales superiores vestibularizados o inclinados hacia distal, que pueden causar una ulceración de la mucosa geniana. También un diente extruido, por la ausencia del antagonista, debe ser extraído en el caso de que entre en contacto con los tejidos blandos de la arcada antagonista o cuando haya que rehabilitar la arcada antagonista. Extracciones previas a la radioterapia: en los pacientes que deben recibir terapia radiante para el tratamiento de una neoplasia maligna en la región cervicocefálica, está indicado eliminar cualquier potencial foco infeccioso antes de iniciar la terapia. De hecho, tras la terapia radiante, los puntuales focos infecciosos serán más difíciles de tratar con los fármacos, a causa del alterado
metabolismo tisular ocasionado por la reducida vascularización de los tejidos irradiados. Además, la avulsión de un diente tras la radioterapia suele asociarse con un mayor riesgo de osteorradionecrosis. Elementos dentarios implicados en fracturas de los maxilares: en muchos casos es posible conservar los dientes implicados en una fractura de los maxilares a menos que: a) representen un obstáculo insuperable para la correcta recolocación de la fractura; b) presenten lesiones cariosas rampantes no susceptibles de tratamiento, o c) presenten periodontitis grave. En este caso, la conservación del diente podría causar una infección en el límite de la fractura que, de hecho, impediría su reparación. Elementos dentarios incluidos o semiincluidos: las indicaciones para extraer estos serán analizadas de forma más exhaustiva en el siguiente capitulo. Eliminación de focos infecciosos en pacientes inmunodeprimidos, en diálisis y en los que deben recibir un trasplante de órgano: en todos estos pacientes, para prevenir infecciones locales o externas, cardiacas o renales, es más prudente extraer los elementos dentarios implicados en procesos infecciosos de origen endodóntico o periodontal. Caries o procesos infecciosos periapicales de un diente deciduo: si el elemento dentario deciduo está próximo a permutar, la extracción previene una extensión del proceso infeccioso al elemento dentario permanente. Cuando la extracción de un diente deciduo comprometido debe ser realizada mucho antes de la fecha de su permuta, es necesario proveer a la inserción de un mantenedor de espacio para conseguir una correcta erupción del diente permanente. Anquilosis de un diente deciduo: el proceso de anquilosis de un diente deciduo puede obstaculizar la normal erupción del diente permanente, y finalmente, provocar una erupción del diente permanente y, finalmente, provocar una erupción ectópica o su inclusión. La extracción debe ser efectuada en cuanto se confirme el diagnóstico de anquilosis. Posibilidad de sustituir los elementos dentarios comprometidos por implantes osteointegrados: aunque se deben realizar todos los esfuerzos posibles para la conservación de un elemento.......
- FISH PG. 3 - 4
- GABY R PG. 5- 6 Las raíces consiguen una extracción más rápida y menos traumática. 4. Valoración de la movilidad del diente. La extracción de un diente con una elevada movilidad, hallazgo frecuente en caso de enfermedad periodontal, presenta generalmente escasa dificultad. En cambio, la completa ausencia de movilidad de un diente debe hacer sospechar de anquilosis, es decir la fusión entre el cemento, y el hueso radicular, sobre todo cuando la ausencia de movilidad se asocia a un cuadro de radiológico de desaparición del ligamento periodontal. Una anquilosis parcial de un elemento deciduo a menudo impide la erupción normal del permanente, en estos casos el deciduo debe extraerse Evaluación de las relaciones con las estructuras anatómicas adyacentes Antes de extraer un molar superior es importante conocer las relaciones existentes entre sus raíces y el suelo del seno maxilar. Es más probable que tras la extracción se produzca una comunicación orosinusal. En estos casos es más oportuno proceder mediante técnica quirúrgica abierta, es decir, levantando un colgajo mucoperiostico y proceder a la separación de las raíces antes de extraerlas, esto permite mantener los septos interradiculares del proceso alveolar vestibular, que utilizando el fórceps se podrían fracturar Situación clínica de la corona del diente La presencia de una amplia lesion cariosa en la parte coronal de un diente, sobretodo cuando la caries se extiende por debajo del margen gingival y afecta a la raíz puede hacer imposible la utilización de fórceps y exigir un abordaje quirúrgico. En los dientes con grandes restauraciones, el uso de fórceps debe ser muy cuidadoso para evitar un estallido de la corona, que después podría evitar su uso Valoracion de la posicion del diente que se debe extraer La extraccion de un diente malposicionado en presencia de apiñamiento dentario puede complicar la utilizacion del forceps y requerir un bordaje quirúrgico abierto Mineralización del hueso alveolar circundante Los huesos alveolares con un aspecto radiológico de mayor radio transparencia tienen una menor densidad y menor dificultad de extracción, por el contrario, con aquellos con radiopacidad mayor a la normal, la extracción es más compleja, mayor mineralización y menor elasticidad Presencia de lesiones periapicales:
