CLUES: FOLIO:
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NOMBRE:
C.U.R.P.: FECHA DE NACIMIENTO: ENTIDAD DE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD: 1 Ninguna 3 Primaria 5 Secundaria 7 Bachillerato o preparatoria 8 Profesional 10 Posgrado 99 Se ignora ESCOLARIDAD SELECCIONADA: 1 Completa 2 Incompleta
SABE LEER Y ESCRIBIR: 1 Sí 2 No
EDAD CUMPLIDA: Horas (en menores de 24 hrs) Días (en menores de 30 días) Meses (en menores de 1 año) Años (1 año y más) SEXO: 1Masculino 2Femenino
AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD: 1IMSS 2ISSSTE 3PEMEX 4SEDENA 5 SEMAR NÚM. AFILIACIÓN:
6 Gob. Estatal 7 Seguro Privado 9 Se ignora 10 Otro 11 INSABI bIMSS Bienestar 0 Ninguna GRATUIDAD: 1Sí 2No
¿SE CONSIDERA INDÍGENA? 1 Sí 2 No ¿HABLA ALGUNA LENGUA INDÍGENA? 1Sí 2No ¿CUÁL?
Los menores de 5 años que sean hijos de alguna persona que se asuma indígena o hable alguna lengua indígena, serán considerados como tales.
¿SE CONSIDERA AFROMEXICANO?
1
Sí
2
No
MUJER EN EDAD FÉRTIL: Si el evento corresponde a una mujer de 9 a 59 años, especifique si la lesión o violencia ocurrió durante:
1 Embarazo 2 Puerperio (de 0 a 42 días después del parto) 3 No estaba embarazada ni en el puerperio DIFICULTAD (DISCAPACIDAD): 1Sí 2No
EDAD GESTACIONAL:
USUARIO REFERIDO POR:
1 Unidad médica Nombre: CLUES: 2 Procuración de Justicia
3 Secretaría de Educación Pública 4 Desarrollo Social 5 DIF 6 Otras instituciones gubernamentales 7 Instituciones No gubernamentales 8 Sin referencia (iniciativa propia)
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA: : FUE DÍA FESTIVO: 1Sí 2No
SITIO DE OCURRENCIA:
0 Vivienda 1 Institución residencial 2 Escuela 3 Área de deporte y atletismo 4 Vía pública (peatón) 5 Comercio y áreas de servicio 6 Trabajo
7 Granja 8 C lub, cantina, bar 9 Vehículo automotor público 10 Vehículo automotor privado 11 Otro lugar 12 Lugar no especificado
TIPO DE LA VIALIDAD:
NOMBRE DE LA VIALIDAD:
NÚM. EXT.:
NÚM. INT.:
TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:
CÓDIGO POSTAL: LOCALIDAD: MUNICIPIO O ALCALDÍA:
ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS:
INTENCIONALIDAD DEL EVENTO:
1 Accidental 2 Violencia familiar 3 Violencia No familiar 4 Autoinfligido 11 Trata de personas
AGENTE DE LA LESIÓN: 9 Explosión 14 Radiación 19 Desastre natural 24
1 Fuego, flama, sustancia caliente/vapor 5 Objeto contundente 10 Asfixia o sofocación 15 Sustancias químicas 20 Vehículo de motor 25 Otro
2 Intoxicación por drogas o medicamentos 6 Objeto punzocortante 11 Múltiples agentes 16 Corriente eléctrica 21 Ahogamiento por sumersión
3 Pie o mano 7 Golpe contra piso o pared 12 Proyectil arma de fuego 17 Herramienta o maquinaria 22 Piquete / mordedura de animal 26 Se ignora
4 Caída 8 Cuerpo extraño 13 Ahorcamiento 18 Sacudidas 23 Fuerzas de la naturaleza 27 No aplica
RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA: 1Sí 2No TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA: :
SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE: 1 Alcohol 2 Droga por indicación médica 3 Drogas ilegales 4 Se ignora 5 Ninguna
SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR: 1Sí 2No EL LESIONADO ES: 1 Conductor 2 Ocupante 3 Peatón USO EQUIPO DE SEGURIDAD: 1Sí 2No 3Se ignora
¿QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ?: 1 Cinturón de seguridad 2 Casco 3 Sillín porta infante 4 Otro
TIPO DE VIOLENCIA: 6 Violencia física 7 Violencia sexual 8 Violencia psicológica 9 Violencia económica/patrimonial 10 Abandono y/o negligencia
AGRESOR:
NÚM. DE AGRESORES: 1 Único 2 Más de uno
PARENTESCO CON EL AFECTADO : SEXO DEL AGRESOR: 1 Masculino 2 Femenino EDAD DEL AGRESOR:
EL AGRESOR SE SOSPECHA QUE ACTUÓ BAJO LOS EFECTOS DE: 1 Alcohol 2 Droga por indicación médica 3 Drogas ilegales 4 Se ignora 5 Ninguna
EN CASO DE EVENTO AUTOINFLIGIDO, EL EVENTO OCURRIÓ: 1 Única vez 2 Repetido
FECHA Y HORA DE ATENCIÓN: : SERVICIO QUE OTORGÓ LA ATENCIÓN:
1 Consulta externa 2 Hospitalización 3 Urgencias
4 Servicio especializado de atención a la violencia 5 Otro servicio
TIPO DE ATENCIÓN:
1 Médica 2 Psicológica 3 Quirúrgica 4 Psiquiátrica 5 Consejería 6 Otra
7 Píldora anticonceptiva de emergencia 8 Profilaxis VIH 9 Profilaxis otras ITS
ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD: 1 Cabeza 2 Cara 3 Región Ocular 4 Cuello 5 Columna vertebral 6 Extremidades superiores 7 Mano 8 Tórax
9 Espalda y/o glúteos 10 Abdomen 11 Pelvis 12 Región genital 13 Extremidades inferiores 14 Pies 15 Múltiples 16 Otros 17 No hubo lesión
CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD: 1 Laceración / abrasión 2 Aplastamiento 3 Cicatrices 4 Depresión 5 C ontusión / magullamiento 6 Congelamiento 7 Aborto
8 Trastornos de ansiedad / estrés postraumático 9 Quemadura / corrosión 10 Asfixia 11 Embarazo 12 Trastornos psiquiátricos 13 Luxación / esguince 14 Herida 15 Infección de transmisión sexual
16 Múltiple 17 Amputación / avulsión 18 Fractura 19 Defunción 20 Malestar emocional 21 Trastorno del estado de ánimo 22 Otra
AFECCIÓN PRINCIPAL:
1.
2.
3.
RESELECCIÓN AF. P.
CAUSA EXTERNA (Especifique los acontecimientos, circunstancias y condiciones que causan la lesión):
SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO: 1Sí 2No
DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN: 1 Domicilio 2 Traslado a otra unidad médica 3 Servicio especializado atención a violencia 4 Consulta externa
5Defunción: 6 Refugio o albergue 7 DIF 8 Hospitalización 9 Ministerio público 10 Grupo de ayuda mutua
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: 1 Médico tratante 2 Psicólogo tratante 3 Trabajadora social 11 Otro
NOMBRE:
C.U.R.P.: CÉDULA PROFESIONAL:
FIRMA:
El profesional de la salud responsable de la atención prestada, quien llena este formato, no fue testigo de los hechos, sólo se limita a transcribir la información descrita verbalmente por el (la) paciente afe ctado(a) en los apartados paciente afectado y evento.
SEUL - 2021
Especifique
HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR
VIOLENCIA Y/O LESIÓN
CÓDIGO CIE
VIOLENCIA
Años
SINBA SEUL-17-P DGIS
Edo
Institución
Consecutivo
HH
MM
Especifique
Especifique
ATENCIÓN
Para uso exclusivo del personal codificador
HH
ACCIDENTE
AFECCIONES
TRATADAS
EVENTO
DOMICILIO DE
OCURRENCIA
Nombre(s)
Primer Apellido
Segundo Apellido
Día
Mes
Año
Folio del certificado
PACIENTE AFECTADO
Nombre(s)
Primer Apellido
Segundo Apellido
Año
Especifique
Día
Mes
MM
Especifique
Intoxicación por plantas hongos
venenosos
Especifique
Día
Mes
Año
HH
MM
Especifique