V I M U A
1
2
1
2
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4
5
12
3 4 5
67 8
1 2 3 4
5 6 7 8
9 10 11 12
13 14 15 16
RADICACIÓN
Número de documento
Tipo de documento
CC CE FTI P
CC
Cónyuge
Hijos menores
Padres
Compañero (a)
Hijos estudiantes 18-25 años
Hermano invalido
Hijo invalido
Otro
CE F P RC TI
Primer apellido
Dirección Correspondencia
Segundo apellido
Primer nombre
Correo electrónico
Ciudad / Municipio Barrio Departamento
Segundo nombre
Vejez Invalidez Indemnización sustitutivaMuerte Auxilio funerario
III. TIEMPOS V. INSTANCIA (si es primera solicitud no marque ninguna opción de este campo)
Teléfono Celular Fax
Autorizo
Notificación
por medio
electrónico
Fecha de nacimiento
Año Mes Día
I. TIPO DE RIESGO
Pensión de vejez Pensión vejez compartida Pensión vejez madre o padre trabajador
hijo invalido
Pensión Especial de vejez anticipada
por invalidez
Pensión vejez alto riesgo Pensión Vejez periodista Pensión Vejez convenios internacionales Pensión Invalidez
Pensión Invalidez convenios
internacionales Pensión Sobrevivientes Sustitución pensional Sustitución Provisional ley 1204/08
Pensión Sobrevivientes convenios
internacionales Indemnización Vejez Indemnización Invalidez Indemnización Sobrevivencia
II. DETALLE TIPO DE RIESGO
Publicos no cotizados
a Colpensiones
SI NO
Privados
Régimen especial
IV. TIPO DE SOLICITUD
Reconocimiento
Reliquidación
Recurso de reposición Su solicitud se refiere a inconsistencias en su Historia Laboral,
tiempos cotizados al RPM administrado por Colpensiones?
Recurso de apelación
Revocatoria directa
Recurso de queja
Si No
Nuevo Estudio Si usted respondido SI, es necesario que aporte la información referente a los ciclos faltantes o
inconsistentes para la respectiva verificación, validación y corrección si fuere el caso. Por lo anterior
diligencie y adjunte el Formato Corrección de Historia Laboral disponible en la página web
www.colpensiones.gov.co y en los puntos de Atención Colpensiones (PAC) a nivel Nacional.
Sexo
M F
VI. INFORMACIÓN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO
Número de documento
Tipo de documento
Primer apellido
Dirección Correspondencia
Segundo apellido Parentesco
Primer nombre
Correo electrónico
Ciudad / Municipio Barrio Departamento
Segundo nombre
Teléfono Celular Fax
Autorizo
notificación
por medio
electrónico
Fecha de nacimiento
Esta información debe ser diligenciada UNICAMENTE para los trámites por el Riesgo de MUERTE
Año Mes Día
Si No
Sexo
FM
VII. INFORMACIÓN PERSONAL DEL SOLICITANTE / BENEFICIARIO 1
1. AUTORIZACIÓN PARA BÚSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIÓN. El afiliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa irrevocable a la ADMINISTRADORA
COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, incluyendo a terceros con quienes ésta tiene suscritos convenios con tal propósito, para la recolección y tratamiento de datos de carácter
personal y reservado relacionados con la prestación, gestión, administración, personalización, actualización y mejora de los trámites, bienes y servicios de COLPENSIONES, así como la consulta,
búsqueda, recolección y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y públicas que tengan información del afiliado/ ciudadano para realizar los trámites
que se refieran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general de seguridad social administrados por COLPENSIONES.
2. AUTORIZACIÓN VERIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN. El afiliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES -
COLPENSIONES, directamente y/o a través de medios electrónicos, informáticos y telemáticos, realice la verificación y uso de la información suministrada por el afiliado / ciudadano en su
documento de identidad y en los demás que aporte a COLPENSIONES, ante las entidades u organismos pertinentes.
3. La información obtenida solo será usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES.
FORMATO SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
SI NO
HOJA 1 DE 2
X
X
X
X
X
X
X
16284272
1 9 6 8
1 0
0 9
X
VALENCIA
LOZANO
JHON
JAIRO
VALLE DEL CAUCA
CALI
X
3117650088
X
29807026
1 9 4 9 0 2 1 7
X
LOZANO
DE VALENCIA
X
DEYANIRA
CALI
VALLE DEL CAUCA
X
MARROQUIN 1
DIAGONAL 26P # 93-73
DIAGONAL 26P # 93-73
MARROQUIN 1
