Fractura, Apuntes de Biología

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Los fragmentos óseos deben de ser manipulados lo menos posible ya que puede ocasionarse fragmentaciones adicionales o una periostitis severa. FRACTURAS DE LA PELVIS Las fracturas de la pelvis son relativamente frecuentes y en la práctica constituyen el 20 al 30% de todas las fracturas. La mayoría de ellas son múltiples y pueden afectar a 3 o más huesos. Es muy raro que estas sean expuestas. Anatomía de la pelvis. Estructuralmente su aspecto general es de una caja rectangular y está compuesta por el hueso coxal (ilion, Isquion y pubis), el sacro y la primera vértebra coccígea. 402 Su estructura está bien cubierta por músculo tejidos blandos, si la fractura no sufre un gran desplazamiento, ellos sirven para proporcionar soporte, al existir desplazamiento de los fragmentos fracturados, la contracción espástica de los músculos aumenta la dificultad de la reducción y la fijación quirúrgica (Figura 110 y 111). Figura 110. La pelvis, aspecto caudodorsal Figura 111. Aspecto lateral de la hemipelvis izquierda de un perro joven, 403 El manejo del paciente consta de reposo, actividad limitada y observación cercana de su defecación y de su micción. Es recomendable colocar un colchón mullido en la jaula del paciente para evitar úlceras por decúbito. El paciente deambulará en 1 o 2 semanas posteriores al traumatismo. Grupo quirúrgico. La intervención quirúrgica en pacientes con fractura de pelvis debe ser considerada si se presenta alguno de los siguientes factores: 1. Una marcada disminución en el tamaño del canal pélvico. 2. Fractura acetabular (desplazamiento de las superficies articulares). 3. Inestabilidad de la cadera (fractura de ilion y pubis del mismo lado). 4. Desplazamiento muy marcado de los segmentos fracturados. La observación radiográfica permite localizar y tipificar las fracturas de la pelvis, el cirujano elegirá el tipo de abordaje quirúrgico más adecuado ya que en fracturas múltiples existirá la posibilidad de hacer combinaciones de diferentes abordajes para la exposición, reducción y fijación de las fracturas. Algunas fracturas de la pelvis se acompañas de un traumatismo muscular extenso, con daño a tejidos blandos y múltiples hemorragias por lo que el riesgo quirúrgico de un paciente con fractura múltiple de pelvis es mayor. Al decidir someter a un paciente con fractura múltiple de pelvis es recomendable planificar la cirugia para iniciar con la fractura que de mayor estabilidad a la pelvis ya que la condición del paciente pudiera llegar a ser un obstáculo para la realización de toda la cirugía planeada. La reducción y fijación serán más fáciles y precisas si se realizan dentro de los primeros cuatro días después del traumatismo ya que posteriormente cada día más que pase la dificultad para lograr la reducción y fijación aumentará. En algunas ocasiones un tiempo 405 prolongado del traumatismo a la fractura (más de siete días), las posibilidades de una reducción y fijación serán limitadas o eliminadas. Para la fijación de estas fracturas se recomiendan los diferentes tipos de fijación existentes desde alambre ortopédico, clavo intramedular de Steinmann, Alambres de Kirschner, fijadores externos hasta placas o una combinación de dos o más métodos anteriormente mencionados. Los datos clínicos indican que en la mayoría de los casos resueltos exitosamente fueron en los que su emplearon placas y tornillos. Las principales ventajas de una reducción y fijación temprana son: menor tiempo de hospitalización, ambulación temprana y reducción adecuada de la fractura. FRACTURA SEPARACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILIACA. El ilion es desplazado craneodorsalmente y se acompaña de fractura de pubis y de isquion o en su defecto el pubis es separado a lo largo de la sínfisis púbica. Por lo tanto la hemipelvis se encuentra inestable. La aducción de los miembros puede ser problema en algunos de los casos, en muchos pacientes esta condición se acompaña de una gran incomodidad y de un prolongado periodo de claudicación del miembro involucrado. Abordaje quirúrgico para su reducción y fijación. l. Se hace una incisión sobre la cresta del ilion, la cual se extiende caudalmente a lo largo de la espina iliaca dorsal (Figura 112a). 2. El músculo cutáneo 7Trunci, la grasa subcutánea y la fascia glútea profunda son incididas para exponer la cresta iliaca y el músculo glúteo medio (Figura 112b). 3. El glúteo medio es elevado subperiostealmente del ala y la porción craneal del cuerpo iliaco. la arteria, vena y nervio glúteo craneal se encuentra en el aspecto caudodorsal de la espina iliaca de donde transcurre hasta entrar en la superficie medial del músculo glúteo medio. 406 112 112 Figura 113.Después de exponer la porción dorsal de la espina iliaca, imaginariamente, dividala a la mitad, la superficie articular del aspecto medial del ilion se encuentra ligeramente ventral a la mitad caudal. a) Después de visualizar la superficie de la fractura separación de la articulación sacroiliaca, se colocarán dos alambres de Kirschner en dirección dorsoventral a las 12 de acuerdo a las manecillas del reloj, el primero en el sacro y el segundo en el íleon, estos alambres servirán como referencia para lograr una buena reducción de la fractura separación b) La fractura separación es reducida haciendo coincidir los alambres de Kirschner. La reducción es inestable entonces se aplica un alambre de Kirschner del ilion al sacro para mantener la reducción temporalmente c) Posteriormente se insertan dos tornillos con efecto de compresión interfragmentaria para lograr la fijación. La profundidad del orificio y la longitud del tornillo se calcularán en la radiografía ventrodorsal los tornillos cruzará la linea media del sacro ventral al canal medular d)En algunos casos que presenten fractura separación de presentación bilateral, o en su forma unilateral pero en pacientes muy pesados, se recomienda la aplicación de un clavo que cruce las dos alas iliacas a nivel dorsal de la segunda vértebra lumbar 408 Ejemplos de fracturas tratadas quirúrgicamente. Figura 114 Gran Danés adulto con fractura separación de la articulación sacroiliaca a) A los 6 días después del atropellamiento, el paciente todavía presentaba mucho dolor al intentar moverse y no era capaz de levantarse b) Vista postquirúrgica utilizando dos tornillos para hueso esponjoso para la fijación. La reducción y fijación de la luxación sacroiliaca ayudo a lograr la reducción de las demás fracturas. El paciente logró incorporarse unas cuantas horas después E a). Perro criollo talla grande con separación sacroiliaca bilateral, luxación coxofemoral y fracturas en el isquion y pubis. El paciente no era capaz de levantarse y se encontraba en posición de águila desplegada 409 Figura 116 Abordaje quirúrgico. Abordaje craneolateral a la articulación coxofemoral por medio de tenotomías de los músculos glúteos. |. Se realiza una incisión ligeramente curva sobre la superficie lateral del trocánter mayor y se extiende sobre el tercio proximal del cuerpo femoral. (Figura 116a) 2. Se incide la fascia que une al Biceps femoral y al tensor de la fascia lata. El Biceps es retraido caudalmente . Es importante evitar el daño al nervio ciático. (Figura 116b) 4. Se realiza la tenotomia de los músculos glúteo superficial, medio y profundo (Figura 116c) 5. El Músculo glúteo profundo es disecado de la cápsula articular que se encuentra inmediatamente abajo de esta estructura (Figural16d) 6. Se continúa con la elevación subperiostial de estos músculos utilizando un osteotomo o elevador de periostio, para asi exponer el borde del acetábulo y el cuerpo iliaco (Figura 116d) 7. Para exponer el borde superior del acetábulo y el cuerpo del isquion, se elevan los tendones del obturador interno y los músculos gemelos, se realiza la uy 411 tenotomía en su inserción en la fosa trocantérica. La reflexión de los músculos seccionados expondrá el cuerpo del isquion (Figura 116e,f). $. Un cierre adecuado es importante para establecer una buena estabilidad de la cadera. Esta consiste en suturar los tendones seccionados (Obturador interno y gemelos), la cápsula articular y los músculos glúteos se cierra la fascia lata, subcuticular y piel Con una ligera modificación, la misma aproximación puede ser utilizada para reducir fracturas de fémur que pueden estar presentes, como lo son las fracturas del trocánter mayor, del cuello femoral o fractura por separación de la epifisis proximal del fémur. La reducción varia con el tipo y localización de las fracturas. En muchos casos consiste de una combinación de tracción, contra tracción, palanca y rotación. La inserción de un clavo de Steinmann a través de la piel y tuberosidad isquiatica es una forma de asir y mover el segmento caudal (Figura 117). Rara vez, la fractura es estable al reducirla, se debe tomar la fractura en la posición reducida mientras que la fijación esta siendo aplicada. El uso de una pinza de compresión la cual se asienta en el trocánter mayor y se ancla al borde craneal del acetábulo, ayuda mucho a mantener la reducción y compresión en fracturas estables (no es de valor en fracturas oblicuas Figura 117. La fijación varía con el tipo de la fractura. Las placas y tornillo para hueso han rendido el mejor porcentaje de éxito. Algunas fracturas se prestan para el uso de fijación con clavo y alambres de tensión (bandas de tensión) este tipo de fijación se recomienda en fracturas estables dentadas (vea sugerencias del tamaño del implante en relación al peso del paciente), La cara dorsal acetabular es la única cara dispuesta para realizar cualquier tipo de fijación acetabular (Figura 118a,b). 412 contornearse con el debido cuidado para que se moldee bien a la superficie ósea en la que se aplica. D) En la mayoría de los casos, la reducción y fijación de la fractura acetabular y de las fracturas acompañantes del isquion y del pubis da una estabilidad adicional satisfactoria. Ejemplos de fracturas tratadas quirúrgicamente (Figural19). Figura 119. A) Fractura oblicua a través de la parte craneal del cuerpo iliaco y acetábulo. Se colocan uno o más alambres de Kirschner para ayudar a mantener la reducción anterior a la inserción del tornillo con efecto de compresión interfragmentaria B) Dos tornillos son preferibles si hay lugar para su inserción. Figura 120. a. Fractura oblicua que atraviesa la parte caudal del cuerpo del isquion y acetabulo 414 b. En algunos casos, la reduccion puede ser ayudada y mantenida con el uso de unas pinzas de compresión en el proceso de inserción de los tornillos Figura 121. A) Fractura múltiple del acetábulo. Los fragmentos fueron reducidos uno a la vez B) Se contorneó y se aplicó la placa. Los dos fragmentos centrales fueron muy pequeños para su fijación con tornillos. Al terminar la cirugia se colocó un vendaje de Ehmer para evitar que el paciente apoye peso en ese miembro FRACTURA DEL ILION. La mayoría de las fracturas del ilion son oblicuas por naturaleza y el segmento caudal está deprimido hacia dentro, esto trae como resultado, un decremento del tamaño del canal pélvico. Muchas de estas fracturas son múltiples y en su mayoría, van acompañadas de fracturas del isquion y del pubis. Abordaje quirúrgico a la superficie lateral del ilion. 415 La reducción normalmente es una combinación de palanca, tracción y rotación. El fragmento caudal usualmente tiene que palanquearse por debajo del segmento craneal. Una tracción posterior, lateral y rotación usualmente se llevan a cabo sujetando el segmento caudal del ¡lion con una pinza de Vulsellum. En algunos casos, la tracción se aplica tomando el trocánter mayor usando un clavo de Steinmann a través de la tuberosidad isquiatica. Una pinza de retención ósea (pinza de compresión, pinza de “speed lock” o pinza de Verbrugge) ayuda a mantener y realizar la reducción mientras que se aplica la fijación, (Figura 123). Figura 123. Muchos métodos de fijación para las fracturas del ¡lion se han presentado y usado. Los datos clínicos claramente indican que el mayor porcentaje de casos acertados resultan del uso de placas y tornillos para hueso. Los clavos tienden a aflojarse o salirse antes de la unión clínica y a veces resulta muy dificil insertarlos en una posición adecuada. 417 El clamp de Lee frecuentemente se afloja y la reducción se pierde antes de la unión clínica. En casi todos los casos, el aparato de Kirschner se afloja y se pierde la reducción. En casos de pacientes de raza grande, relativamente flaco, con una fractura oblicua, la colocación de dos tornillos con efecto de compresión interfragmentaria es muy efectiva, sin embargo su correcta colocación es dificil, (Figura 124). Figura 124 Ejemplos de casos tratados quirúrgicamente. 418 A) En las fracturas oblicuas del ilion, acompañada con fractura del isquion, del pubis y separación sacroiliaca del lado opuesto. Si se dirige la atención hacia la reducción y fijación de la separación sacro iliaca y del ilion fracturado, lo demás se alineara de manera satisfactoria. B) La separación sacroiliaca se intervino en primer lugar, se estabilizo con dos tornillos con efecto de compresión interfragmentaria permitiendo una reducción más sencilla del lado opuesto. El ilion se aproximo en forma lateral y se fijo con una placa Figura 127. A,B) Se presenta una fractura oblicua del ilion con fractura oblicua del isquion y del acetábulo, en este caso, la vista lateral es de gran ayuda para determinar la dirección de la linea de la fractura a través del acetábulo y asi planear el abordaje quirúrgico C) Primero se realiza la reducción y la fijación del ilion, esto estabiliza rápidamente un segmento del acetábulo, esto hace más fácil la reducción de la fractura acetabular. Se utilizo un clavo de Steinmann a través de la tuberosidad isquiatica y una pinza de compresión para asistir y mantener la reducción mientras que se insertaba el tornillo con efecto de compresión interfragmentaria. 420 Figura 128. A) Vista lateral de una fractura oblicua del ilion y una fractura transversa a través del acetábulo del mismo lado. B) Las fracturas combinadas de este tipo se aproximan mejor por medio de un abordaje lateral al ilion combinándolo con un abordaje dorsal a la articulación de la cadera. Esto expone ambas áreas de la fractura al mismo tiempo y ayuda en la reducción C. Primero se reduce y se fija la fractura iliaca con una placa, entonces se reduce y se estabiliza la fractura acetabular Una placa de compresión dinámica es particularmente ventajosa para lograr la compresión de fracturas transversas FRACTURAS DEL ISQUION. La mayoría de las fracturas del isquion acompañan a otras fracturas como lo pueden ser ilion, separación sacro iliaca y acetabular. Si estas 421