full code 039 dinámica de aula | Ejercicios de Medicina

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INFORME EMS

Paciente estaba caminando

ENFERMERA DE TRIAJE

Hombre de 57 años con CP durante una hora

intermitente, ahora 4/10. Parece ceniciento, el ECG

de triaje se realiza pendiente de revisión

PACIENTE

Donald johnson

Edad 57 años

Altura: 189 cm

Peso: 90kg

QUEJA PRINCIPAL

Dolor en el pecho

IPH

Hombre de 57 años presenta un inicio agudo de

presión torácica subesternal no radiante durante una

hora, que describe como una sensación de opresión

y constricción. Tuvo un episodio que duró 15

minutos esta mañana, pero ahora el dolor había sido

constante durante la última hora. Se siente débil,

con náuseas y se siente sudoroso sin ninguna

razón. Salió a correr hace unos días, unas 2 millas,

sin ningún problema. Hoy este dolor se encendió en

reposo.

HISTORIAL

ninguno

MEDICAMENTOS

ninguno

ALERGIAS

NKDA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre con IM a los 54 años

HISTORIA SOCIAL

3-4 bebidas por noche, cigarros ocasionales,

sin drogas

REVISION DE SISTEMAS

CONSTITUCION – no hay pérdida de peso

inexplicable, sudores nocturnos, fatiga, cambios

en el apetito, fiebre o escalofríos

OJO – Sin cambios visuales, dolor ocular, visión

doble, escotoma/moscas volantes o perdida de la

visión

ENT - Sin secreción nasal, epistaxis, dolor

sinusal, dolor/plenitud de oído, tinnitus, sangrado

de encías, dolor dental o dolor de garganta

CARDIO - +dolor en el pecho y dificultad para

respirar, sin intolerancia al ejercicio,

Ortopnea/PND, hinchazón de las piernas,

palpitaciones o sincope

RESPI - +dificultad para respirar con dolor en el

pecho, sin tos, sibilancias, hemoptisis,

intolerancia al ejercicio o producción de esputo.

GI - +náuseas con opresión en el pecho,

ausencia de dolor abdominal, dificultad para

tragar, distensión, anorexia, vómitos, diarrea/

estreñimiento, incapacidad para expulsar gases

hematemesis, hematoquecia o melena.

GU - Sin frecuencia urinaria, disuria, vacilación,

dolor en el costado, hematuria, poliuria. Sin

secreción o dolor en el pene, dolor o hinchazón

testicular, o lesiones externas.

NEURO - No hay cambios en la visión, el olfato,

el oído o el gusto. No hay cambios en el habla,

perdida focal motora o sensorial, convulsiones,

confusión o dificultad para caminar/coordinar

HEMA – Sin anemia, purpura, petequias o

moretones /sangrado fácil

ENDOC – Sin poliuria / polidipsia, intolerancia al

calor / frio, cambios en la piel o el cabello

PIEL – Sin erupciones, prurito, estrías, lesiones,

heridas, eccemas o pérdida de cabello

MSK – sin edema en las piernas, artralgia,

mialgias, hinchazón de las articulaciones o

limitación en el rango de movimiento

INMUNOLOGICO – No hay antecedentes de

reacciones alérgicas, hinchazón de la garganta,

sibilancias o urticaria

PSICOLOGICO – Sin alucinaciones, delirios,

ansiedad, depresión, ideación homicida/suicida

ESTADO GENERAL

Aparición incomoda, GCS 15

EXAMEN FISICO

MONITOR:

FC: 83 - FR: 18 - PA: 142/75 - SAT: 99 - T: 37

VIA: vías respiratorias patentes sin obstrucción o

estridor

RESP.

ALIENTO: Ruidos respiratorios bilaterales u

simétricos con aumento normal del pecho

CIRC: 2+ pulsos periféricos con carga capilar

normal.

HEENT: normocefálico, atraumaticas, PERRL,

EOMI. Luz orofaringe es clara

CUELLO: Sin masas, líneas media de tráquea,

flexible con rango completo de movimiento sin

sensibilidad en la columna vertebral en C.

CARDIO: ritmo y ritmo regulares, sin soplos roces

ni galopadas

PULMON: claro a la auscultación bilateral, sin

retractaciones, sin sibilancias, ronquidos o

estertores.

ABD: suave, no sensible, no distendido, ruidos

intestinales activos normales, sin sensibilidad a la

percusión, rebote o protección

GU: pene y testículos normales sin masas sin

hernias

ESPALDA sin sensibilidad CVA, sin sensibilidad

en la columna torácica o lumbar

MSK: sin clubes, cianosis o edema, rango de

movimiento normal sin sensibilidad en el punto

óseo

PIEL: cálido y seco sin erupciones

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INFORME EMS

Paciente estaba caminando ENFERMERA DE TRIAJE Hombre de 57 años con CP durante una hora intermitente, ahora 4/10. Parece ceniciento, el ECG de triaje se realiza pendiente de revisión PACIENTE Donald johnson Edad 57 años Altura: 189 cm Peso: 90kg QUEJA PRINCIPAL Dolor en el pecho IPH Hombre de 57 años presenta un inicio agudo de presión torácica subesternal no radiante durante una hora, que describe como una sensación de opresión y constricción. Tuvo un episodio que duró 15 minutos esta mañana, pero ahora el dolor había sido constante durante la última hora. Se siente débil, con náuseas y se siente sudoroso sin ninguna razón. Salió a correr hace unos días, unas 2 millas, sin ningún problema. Hoy este dolor se encendió en reposo. HISTORIAL  ninguno MEDICAMENTOS  ninguno ALERGIAS  NKDA ANTECEDENTES FAMILIARES  Padre con IM a los 54 años HISTORIA SOCIAL  3-4 bebidas por noche, cigarros ocasionales, sin drogas REVISION DE SISTEMAS  CONSTITUCION – no hay pérdida de peso inexplicable, sudores nocturnos, fatiga, cambios en el apetito, fiebre o escalofríos  OJO – Sin cambios visuales, dolor ocular, visión doble, escotoma/moscas volantes o perdida de la visión  ENT - Sin secreción nasal, epistaxis, dolor sinusal, dolor/plenitud de oído, tinnitus, sangrado de encías, dolor dental o dolor de garganta  CARDIO - +dolor en el pecho y dificultad para respirar, sin intolerancia al ejercicio, Ortopnea/PND, hinchazón de las piernas, palpitaciones o sincope  RESPI - +dificultad para respirar con dolor en el pecho, sin tos, sibilancias, hemoptisis, intolerancia al ejercicio o producción de esputo.  GI - +náuseas con opresión en el pecho, ausencia de dolor abdominal, dificultad para tragar, distensión, anorexia, vómitos, diarrea/ estreñimiento, incapacidad para expulsar gases hematemesis, hematoquecia o melena.  GU - Sin frecuencia urinaria, disuria, vacilación, dolor en el costado, hematuria, poliuria. Sin secreción o dolor en el pene, dolor o hinchazón testicular, o lesiones externas.  NEURO - No hay cambios en la visión, el olfato, el oído o el gusto. No hay cambios en el habla, perdida focal motora o sensorial, convulsiones, confusión o dificultad para caminar/coordinar  HEMA – Sin anemia, purpura, petequias o moretones /sangrado fácil  ENDOC – Sin poliuria / polidipsia, intolerancia al calor / frio, cambios en la piel o el cabello  PIEL – Sin erupciones, prurito, estrías, lesiones, heridas, eccemas o pérdida de cabello  MSK – sin edema en las piernas, artralgia, mialgias, hinchazón de las articulaciones o limitación en el rango de movimiento  INMUNOLOGICO – No hay antecedentes de reacciones alérgicas, hinchazón de la garganta, sibilancias o urticaria  PSICOLOGICO – Sin alucinaciones, delirios, ansiedad, depresión, ideación homicida/suicida ESTADO GENERAL  Aparición incomoda, GCS 15 EXAMEN FISICO MONITOR: FC: 83 - FR : 18 - PA : 142/75 - SAT: 99 - T: 37  VIA : vías respiratorias patentes sin obstrucción o estridor  RESP.  ALIENTO : Ruidos respiratorios bilaterales u simétricos con aumento normal del pecho  CIRC : 2+ pulsos periféricos con carga capilar normal.  HEENT : normocefálico, atraumaticas, PERRL, EOMI. Luz orofaringe es clara  CUELLO : Sin masas, líneas media de tráquea, flexible con rango completo de movimiento sin sensibilidad en la columna vertebral en C.  CARDIO : ritmo y ritmo regulares, sin soplos roces ni galopadas  PULMON : claro a la auscultación bilateral, sin retractaciones, sin sibilancias, ronquidos o estertores.  ABD : suave, no sensible, no distendido, ruidos intestinales activos normales, sin sensibilidad a la percusión, rebote o protección  GU : pene y testículos normales sin masas sin hernias  ESPALDA sin sensibilidad CVA, sin sensibilidad en la columna torácica o lumbar  MSK : sin clubes, cianosis o edema, rango de movimiento normal sin sensibilidad en el punto óseo  PIEL : cálido y seco sin erupciones

 NEURO Despierto y alerta, habla clara CN 2- intacto, volumen normal, fuerza y tono en todas las extremidades, sin deriva ni dismetría  PSICO : estado de ánimo normal y afecto con atención y calculo intactos. ESTABILIZAR  MONITOR:  FC: 95  FR : 24  PA : 154/  SAT: 100  T: 37  INSERTAR VIA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  hiperkalemia  infarto al miocardio  angina inestable  diseccion aortica  embolia pulmonar INVESTIGAR  DOPPLER pulso dopplerable en cada una de las extremidades  ECG ritmo sinusal con inversiones profundas de la onda T en V1-  Punción azúcar en dedo : 4.97mmol/L  AGA (evaluar estado acido-base hipercapnia CO2 alto o hipoxia bajo O2): o pH: 7.38 (7.35 – 7.45) o Pco2: 40mmhg (35 – 45) o Po2: 91mmhg (80 – 100)  Química básica o Na: 138 mmol/L (135 - 145) o K: 4.8 mmol/L (3.6 - 5) o cloruro: 102 mmol/L (95 - 105) o HCO3: 26 mmol/L (22 - 26) o BOLLO: 7.5 mmol/L (2.9 - 7.5) o creatinina: 105 umol/L (71 - 115) o glucosa 5.7 mmol/L (3.6 - 6.1)  Hemograma: o leucocitos: 3.6 x10°9/L (3.2 - 9.8) o hematocrito: 0.46/1 (0.4/1 – 0.52/1) o hemoglobina: 165,4 g/L (130 - 170) o plaquetas: 226 x 10°9/L (150 - 400)  Uroanalisis: o Color: amarillo o Claridad/turbiedad: clara o pH: 5. o gravedad especifica: 1. o sangre: o proteínas: o glucosa: negativa o cetonas: no hay o nitritos: negativos o esterasa leucocitaria: negativo o bilirrubina: negativa  Dimero D : 116 ng/mL (0 - 500)  Panel de coagulación: o TP 11.7 segundos (11-13) o TTP: 31segundos (25-35) o INR 1 (0.8-1.3)  RX pecho : campos pulmonares normales, sin evidencia de edema o infiltrado  Panel de coagulación  Prueba de función hepática  Creatina quinasa  Troponina T INTERVENCION  Aspirina : para evidencia de síndrome coronario agudo  Bolo de heparina/goteo prevenir la propagación de coagulos  Goteo de nitroglicerina: COMUNICAR :  cardiología: el cardiólogo esta muy preocupado por el ECG puede llevar al paciente al laboratorio de cateterismo tan pronto como este listo RESULTADO  infarto al miocardio

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