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CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN MEDICINA I (DINÁMICA GRUPAL)
FULL CODE: CASO # 11
Tema: DISECCION AORTICA
1. FILIACIÓN Nombre: Dan Johnson Sexo: Masculino Edad: 49 años 2. MOTIVO DE CONSULTA : Dolor torácico de inicio agudo 10/ 3. ENFERMEDAD ACTUAL : Paciente llega a emergencia por dolor torácico (10/10) de inicio agudo (1 hora), éste se irradia al hombro izquierdo y a la zona torácica media. Indica que el dolor no empeora con los movimientos, pero si con la respiración profunda. Se siente mareado y sudoroso. Niega dificultad para respirar, tos, dolor abdominal. El dolor no responde a la Nitroglicerina Antecedentes: o Fumador (1 paquete cigarros/dia) o Consumo de Cocaína - Ocasional o Niega consumo de alcohol No brinda información de antecedentes familiares similares, ni antecedentes patológicos. No brinda características del dolor. 4. EXAMEN FÍSICO : a. CONSTANTE VITALES: Valores Normales Valores Px Clasificación P.A 90 – 120 / 60–80 mmHg 195/111mmHg Hipertensión FC 60 – 100 lpm 115 lpm Taquicardia FR 12 – 20 rpm 18 rpm Normal T° 36.1 °C – 37.2 °C 37 °C Normal SpO 2 95% – 100% 99 % Normal b. REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS Cardiovascular: Dolor en el pecho intenso. Respiratorio: Sin tos, Sin dificultad para respirar. Neurológico: Sin alteraciones:
d. EXAMEN REGIONAL: ● Circulatorio: Llenado capilar lento < 2seg, pulso periférico débil ( 1+ ) ● Cardiovascular: Frecuencia taquicardia y ritmo regular, pulsos femorales y dorsales del pie (A. pedia) disminuidos bilateralmente. ● Respiratorio: Sin alteraciones. En la disección aórtica, el colgajo de la íntima puede obstruir el flujo hacia órganos o extremidades. El llenado capilar lento y los pulsos periféricos débiles (1+) reflejan hipoperfusión sistémica. La taquicardia es una respuesta compensatoria ante el bajo gasto. La disminución bilateral de los pulsos femorales y DP indica posible extensión distal de la disección hacia las arterias ilíacas, comprometiendo la perfusión de ambas piernas.
5. EXÁMENES AUXILIARES : ● Electrocardiograma (ECG): Taquicardia sinusal. ● RX torax: Campos pulmonares normales, sin evidencias de edema o infiltrado - descartamos afecciones a nivel pulmonar o revisar alteraciones a nivel cardiaco. ● TC Aorta: Disección aortica aguda de la aorta ascendente de se extiende a través del arco. ● Dimero D: 785 ng/ml (<500 ng/mL) - activación del sistema de coagulación. ● Troponina T: 0.06 ug/l - descartar Infarto de miocardio 6. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS : ● Síndrome dolor torácico Agudo: El paciente presenta dolor torácico súbito, intenso (10/10), irradiado al hombro izquierdo y zona torácica media, que aumenta con la respiración profunda. ● Síndrome de Hipertensivo: PA elevada (195/111 mmHg) + taquicardia (115 lpm). ● Síndrome de Hipoperfusión Periférica: Llenado capilar lento (<2 seg) y pulsos periféricos débiles (1+). ● Síndrome de Disección Aórtica Aguda: Confirmación por TC. ● Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): Elevación del dímero D ( ng/ml), activación del sistema de coagulación asociado al daño endotelial y la inflamación vascular. 7. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO : ● Diseccion aortica – Tipo A 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : Dolor torácico atípico: Dolor torácico retro estermal. o Criterio de exclusión: El dolor es opresivo, desaparece con reposo y comúnmente se manifiesta posteriormente a un cuadro de estrés. Estenosis aortica: Dolor torácico que empeorar con la actividad y se irradia al brazo, al cuello o a la mandíbula. o Criterio de exclusión: El dolor torácico está acompañado de tos, hemoptisis, disnea, fatiga, palpitaciones desmayo y vértigo. IMA: Dolor torácico agudo, factores de riesgo (tabaco, cocaína). o Criterio de exclusión: ECG sin cambios isquémicos, troponina levemente elevada, dolor no mejora con nitroglicerina, TC confirma disección.
CLÍNICA Y TERAPÉUTICA EN MEDICINA I
FULL CODE: CASO # 76
Tema: ANGINA INESTABLE
1. FILIACIÓN Nombre : Consuela Gurtierrez Sexo : Femenino Edad : 69 años 2. MOTIVO DE CONSULTA : Dolor torácico 3. ENFERMEDAD ACTUAL : Paciente indica que lleva 2 dias con presión/dolor en el pecho intermitente con duración de 5 a 7 minutos, que se hizo constante los últimos 30 minutos, con intensidad 5/10, éste se irradia a la mandíbula y los hombros. Indica que el dolor es de tipo opresivo en reposo y al esfuerzo físico, Indica que el dolor no empeora con la posición. Refiere sudoración y nauseas acompañando al dolor. El dolor SI responde a la Nitroglicerina Antecedentes: o Patologicos: HTA Hiperlipidemia Estenosis espinal IRC o Medicacion: Amlodipino - HTA Lasix (furosemida) – ERC (Diurético de asa) Losartán - HTA Ácido acetilsalicílico (AAS) 81mg – (Prevención por su alto riesgo cardiovascular) Pravastatina - Hiperlipidemia Gabapentina - dolor crónico por estenosis espinal (dolor neuropático). o Niega consumo de alcohol No brinda información de antecedentes familiares. Habitos: Fuma 40 paquetes /año, actualmente 2 - 3 cigarrillos/dia La paciente presenta un dolor torácico opresivo, de inicio reciente, que aumentó en duración e intensidad (de episodios breves a constante por 30 minutos), aparece en reposo, se irradia a mandíbula y hombros, y responde a nitroglicerina, lo que es típico de angina inestable. Tiene múltiples factores de riesgo cardiovascular: HTA, dislipidemia, ERC, y tabaquismo crónico, además de estar en tratamiento con AAS y estatinas, lo que indica riesgo reconocido.
6. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS :
Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST): Dolor torácico opresivo, retroesternal, en reposo y al esfuerzo, con irradiación a mandíbula y hombros que no se modifica con la posición, responde a nitroglicerina y ECG sin cambios isquémicos (Angina inestable o IAMSEST precoz) Síndrome hipertensivo crónico: TA: 156/89 mmHg, antecedente de HTA, medicada con amlodipino y losartán. Síndrome urémico (ERC): Creatinina elevada 159 μmol/L, edema periférico + uñas en palillo de tambor. Síndrome de hiperlipidemia: Dislipidemia + tabaquismo + HTA+ERC + edad > años (riesgo cardiovascular)
7. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO : ● Angina inestable El ECG normal no descarta angina inestable, y la troponina levemente elevada (0. μg/L) sugiere daño miocárdico sin necrosis significativa, típico de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Los síntomas vegetativos (sudoración, náuseas) también apoyan el origen isquémico. Por tanto, el cuadro clínico es compatible con angina inestable según criterios de presentación, evolución y riesgo cardiovascular. 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : IAMSEST: Dolor isquémico típico, troponina 0. o Criterio de exclusión: ECG normal; si repite troponina y sube, se reclasifica. Embolia pulmonar: Dolor torácico + disnea leve + taquicardia posible o Criterio de exclusión: Sin disnea, ni hipoxia, RxT y SpO2 normales, sin factores de riesgo inmediatos Pericarditis: Dolor torácico, antecedentes renales o Criterio de exclusión: Dolor no posicional ni pleurítico, ECG sin supraST difuso Dolor osteomuscular: Mujer mayor con artrosis/estenosis espinal o Criterio de exclusión: Dolor no se modifica con la posición ni palpación, es de tipo isquémico Reflujo gastroesofágico: Dolor torácico + náuseas o Criterio de exclusión: Mejora con nitroglicerina (no típico de reflujo) 9. TRATAMIENTO: Medicamento Dosis Justificación AAS (aspirina) 150 – 300 mg VO Antiagregación inmediata Clopidogrel o Ticagrelor Clopidogrel 300 mg o Ticagrelor 180 mg Antiagregación dual si alto riesgo Nitroglicerina SL/IV 0.3–0.6 mg SL cada 5 min o IV según PA Vasodilatador para dolor isquémico Betabloqueador (si FC > y PAS >100) Metoprolol 5 mg IV cada 5 min x3, luego VO Reduce demanda miocárdica Estatina de alta intensidad Atorvastatina 80 mg Estabiliza placa, reduce eventos Oxígeno (si SpO2 <90%) No necesario en este caso Saturación 97%
Evaluación del riesgo y estrategia invasiva (estratificación) Troponinas seriadas y ECG cada 6 h. Estratificar con GRACE Score (>140: angiografía urgente). En este caso, por edad + ERC + dolor en reposo: estrategia invasiva (24–72 h) (cateterismo cardíaco). **_por su troponina elevada, síntomas típicos de angina en reposo prolongada, edad > años, HTA, ERC, y por el alto riesgo cardiovascular basal, podría alcanzar un GRACE
140, por lo cual se justificaría una estrategia invasiva precoz._**
