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CAMPO DE LA ENDOCRINOLOGÍA
Estudio de las glándulas y de las hormonas que éstas producen. El término hormona describe las acciones dinámicas de las hormonas, para provocar respuestas celulares y regular procesos fisiológicos a través de mecanismos de retroalimentación. Las glándulas endocrinas: hipófisis, tiroides, paratiroides, islotes pancreáticos, suprarrenales y gónadas; se comunican con otros órganos a través del SN, hormonas, citocinas y factores de crecimiento. Neuroendocrinología: El SNC produce factores de liberación hipotalámicos que ejerce una influencia regulatoria mayor sobre la secreción hipofisaria. El SNP estimula la médula suprarrenal. Endocrino-inmune: El cortisol es un poderoso inmunosupresor. Las citocinas e IL tienen efectos sobre las funciones de la hipófisis, suprarrenal, tiroides y gónadas. Endocrino-fisiológico : Las hormonas tienen función en el sistema cardiovascular al igual que sustancias vasoactivas como las catecolaminas, angiotensina 11, endotelina y NO. El corazón produce péptido natriurético auricular. El riñón produce eritropoyetina. El tubo digestivo produce colecistocinina, grelina, gastrina, secretina y el péptido intestinal vasoactivo , que también son producidas en el SNC. El tejido adiposo produce leptina. Los tipos de los receptores: los receptores a la hormona de crecimiento y la leptina son miembros de la familia de receptores de citocinas. Los receptores acoplados a proteínas G median las acciones de hormonas peptídicas. MECANISMOS PATOLÓGICOS DE ENFERMEDADES ENDOCRINAS
■ CAUSAS DE EXCESO DE HORMONAS
Por el crecimiento neoplásico de células endocrinas, trastornos autoinmunitarios y administración en exceso de hormonas. Los tumores benignos mantienen la capacidad de producir hormonas al estar bien diferenciados. Algunos tumores tienen defectos en sus "puntos de ajuste" para retroalimentación negativa; en la enfermedad de Cushing, la secreción de la hormona ACTH no son completamente resistentes a la retroalimentación. Los síndromes de neoplasia endocrina múltiple: MEN 1-tríada de tumores paratiroideos , de islotes pancreáticos e hipofisarios; MEN 2-carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo. En la MEN1, el gen MENl codifica un gen supresor tumoral putativo, la menina , que por un "segundo golpe" se da la deleción del gen. En el MEN2 se activa en un solo alelo, por mutaciones activadoras del protooncogén RET. Mutaciones que activan la señalización de receptores GPCR que inducen el acoplamiento del receptor a G5a aun en ausencia de hormona. Ej. Hiperproducción de LH, síndrome de McCune-Albright y acromegalia Los anticuerpos de la enfermedad autoinmune de Graves estimulan el receptor productor de TSH ■ CAUSAS DE DEFICIENCIA HORMONAL La destrucción glandular ocasionada por autoinmunidad, cirugía , infección, inflamación, infarto, hemorragia o infiltración tumoral. La tiroiditis de Hashimoto y DM 1 son las causas prevalentes de enfermedad endocrina. Las mutaciones en hormonas, receptores , factores de transcripción, enzimas y canales también causan deficiencia. ■ RESISTENCIA A HORMONAS Los síndromes graves se deben a defectos hereditarios en receptores que se caracteriza por la acción hormonal defectuosa a pesar de la presencia de concentraciones incrementadas de hormona. Las formas adquiridas más comunes de resistencia funcional a las hormonas incluyen: resistencia a la insulina en la DM 2 , resistencia a la leptina en la obesidad y resistencia a la GH en estados catabólicos. La patogenia involucra la baja regulación del receptor y la desensibilización posreceptor de las vías de señalización. ■ CUANTIFICACIONES HORMONALES Y PRUEBAS ENDOCRINAS Los inmunoanálisis utilizan anticuerpos para detectar hormonas específicas. Para las hormonas peptídicas se utilizan dos anticuerpos: un anticuerpo captura el antígeno (hormona) sobre una superficie inmovilizada y un segundo anticuerpo detectar el antígeno. Las cuantificaciones hormonales se basan en muestras de plasma o suero y también en orina, útiles para evaluar la producción de una hormona o un metabolito como el cortisol libre. El valor de las determinaciones cuantitativa : rango normal amplio, sexo y edad específicos, naturaleza pulsátil. La ↓testosterona e ↑LH sugieren problema gonadal primario, mientras que un trastorno hipotalámico-hipofisario hay ↓testosterona y LH. La ↑TSH resultado de hipotiroidismo primario , ↓TSH es por tirotoxicosis o hipotiroidismo secundario. Las ↑PTH y Ca sugieren hiperparatiroidismo , mientras ↓PTH ↑calcio por enfermedad granulomatosa o neoplásica Una ↓ACTH y ↑cortisol sugiere adenomas suprarrenales hiperfuncionantes. Pruebas endocrinas dinámicas: pruebas de supresión y de estimulación
La semivida de T4 es de 7 días, T3 es de 1 día, hormonas peptídicas es de <20 min. Muchas hormonas circulan en asociación con proteínas séricas de unión, actuando como reservorio hormonal. Las anomalías en las proteínas de unión tienen pocas consecuencias clínicas. Las alteraciones transitorias en las proteínas de unión cambian la concentración de hormona libre, que induce adaptaciones compensatorias mediante ciclos de retroalimentación. La megalina s irve como receptor endocitótico para la tiroglobulina, las vitaminas A y D unidas con transportador, y los andrógenos y estrógenos unidos con globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). La degradación hormonal puede ser un mecanismo importante para regular las concentraciones locales. ACCIÓN HORMONAL MEDIANTE RECEPTORES Los receptores se dividen en: de membrana y nucleares. Las hormonas se unen con sus receptores de manera específica. Las concentraciones bajas de hormona libre se unen y separan con rapidez de sus receptores. El n úmero de receptores varía en los tejidos blanco y es determinante de las respuestas tisulares específicas ■ RECEPTORES DE MEMBRANA Varios grupos principales: 1) siete GPCR transmembrana; 2) receptores con tirosina cinasa; 3) receptores para citocina, y 4) receptores con serina cinasa (fig. 370-1). La familia de siete GPCR transmembrana Diversas endocrinopatías son consecuencia de mutaciones de los receptores de GPCR. En general, la pérdida de la función suele ser recesivas y las mutaciones con ganancia de función es más complejo o dominante. El receptor tirosina cinasas incluye vías de Raf-Ras-MAP K y la Akt/proteína cinasa B. Los receptores de citocinas. Tiene las vías JAK-STAT ). Los receptores de serina cinasa emite señales mediante proteínas Smads. ■ RECEPTORES NUCLEARES Se clasifica por sus ligandos y tenemos a los receptores huérfanos. Los receptores de esteroides se unen con el DNA como homodímeros. Los receptores tipo 2 se unen con el DNA como heterodímeros en combinación con receptores X de retinoide (RXR). El complejo receptor-coactivador estimula la transcripción génica por: 1) reclutamiento de enzimas, 2) factores de transcripción e 3) aumentar la velocidad de la trascripción FUNCIONES DE LAS HORMONAS ■ CRECIMIENTO La talla baja: deficiencia de GH, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, pubertad precoz , desnutrición. La GH, IGF-I, hormonas tiroideas estimulan el crecimiento y los esteroides sexuales conducen al cierre epifisario. ■ MANTENIMIENTO DE L.A HOMEOSTASIS Hipoglucemia: suprime la secreción de insulina, que reduce la captación de glucosa e intensifica la glucogenólisis, lipólisis, proteólisis y gluconeogénesis Eliminación de agua libre : controlada por la vasopresina, el cortisol y la hormona tiroidea. Hormona tiroidea 25% del metabolismo basal Cortisol acción permisiva y efectos directos PTH regula las concentraciones de Ca y P Vasopresina regula la osmolalidad Mineralocorticoides controlan volumen vascular y electrólitos Insulina mantiene la normoglucemia
■ REPRODUCCIÓN
Etapas: 1) determinación del sexo en el desarrollo fetal; 2) maduración sexual en la pubertad; 3) concepción, embarazo, lactancia y crianza de los hijos; y 4) menopausia. La fase folicular temprana secreta LH y FSH que madura el folículo ovárico ➔ aumento de estrógeno y progesterona ➔ secreción de GnRH ➔ aumento de LH con rotura del folículo maduro. Los factores de crecimiento como el EGF y el IGF-I modulan la capacidad de respuesta folicular a las gonadotropinas. En el embarazo, la mayor producción de prolactina y esteroides placentarios preparan la lactancia. SISTEMAS REGULADORES POR RETROALIMENTACIÓN HORMONAL Retroalimentación negativa: hormonas tiroideas en el eje TRHTSH, cortisol en el eje CRH-ACTH, IGF-I en el eje GHRH-GH, calcio sobre la PTH , glucosa en la secreción de insulina. Retroalimentación positiva: estrógeno al aumento de LH a mitad del ciclo. ■ CONTROL PARACRINO Y AUTOCRINO Regulación paracrina: factores liberados que actúan en una célula adyacente en el mismo tejido. La somatostatina inhibe la secreción de insulina de las células B cercanas. Regulación autocrina: Acción de un factor en la misma célula que lo produce. EL IGF- 1 actúa en los condrocitos, epitelio mamario y células gonadales. ■ RITMOS HORMONALES Todos los ritmos hormonales hipofisarios están sincronizados con el sueño y el ciclo circadiano. Ej. aumenta el ACTH y cortisol en las primeras horas de la mañana. Hay otros ritmos endocrinos que ocurren con una escala temporal más rápida como los pulsos de GnRH para mantener la sensibilidad hipofisaria.
PRINCIPALES SÍNTOMAS DEL SISTEMAENDOCRINOMETABÓLICO
ASTENIA: Pérdida de energía o ausencia de fuerza con sensación de agotamiento o cansancio. Fatiga (fisiológico). Ligera: Comienzo de enfermedades metabólicas, endocrinas, infecciosas y neoplásicas. Moderada: En período de las afecciones señaladas y permite cierta actividad física. Intensa. Produce invalidez , apenas puede levantar un brazo, abrir los ojos o tragar. Semiodiagnóstico
5. Endocrinopatías. - Hipotiroidismo - Enfermedad de Addison - Menopausia y andropausia - Enfermedad de Cushing, - Insuficiencia hipofisaria - Hipoglicemia Astenia, melanodermia e hipotensión arterial constituye la tríada clínica de la insuficiencia suprarrenal crónica. Debilidad cansancio agotamiento falta de energía 1. Procesos cerebrales. Psiconeuróticos y neuropatías. 2. Anemias. Por la hipoxia. 3. Trastornos del metabolismo. Hiperlipidémicos y acidósicos. 4. Desequilibrios electrolíticos. Hiponatremia e Hipocalcemia. 6. Infecciones. Tuberculosis. 7. Procesos neoplásicos malignos. 8. Hipotensión arterial permanente. 9. Miastenia gravis. 10. Edad senil.
Disfunción gonadal 7. Disfunción tiroidea. Hipotiroidismo. 8. Síndrome de Cushing.
Obesidad hipotalámica. 10. Síndrome de Pickwik; con hipoventilación. Según el patrón morfogenético dos tipos de obesidad: Obesidad ginoide y androide. DELGADEZ: Peso inferior al que teóricamente le corresponde sin que proceso patológico vs. adelgazamiento o desnutrición (evolutivo y patológico). Alimentación incorrecta: Dieta cuantitativa y cualitativamente insuficiente. Por falta de alimentos, anorexia intensa, dificultad para masticar y tragar. Delgadez por enfermedad
Endocrina. Hipertiroideos, caquexia de Simmonds y el síndrome de Sheehan (lesión hipofisiaria), enfermedad de Addison.
Por procesos consuntivos. Infecciones crónicas, neoplasias, enfermedades hematológicas malignas, tuberculosis. Delgadez mixta: Trastornos de ingestión en síndromes de malabsorción intestinal, diarreas crónicas y parasitismo. Delgadez por estado constitucional: Individuos asténicos: talla alta, cuello largo, hombros caídos, escápulas aladas, ángulo xifoide agudo, tórax estrecho, vientre péndulo e inestabilidad neurovegetativa. BOCIO: Aumento de volumen o engrosamiento anormal de la glándula tiroides. Bocio coloideo simple: Aumento moderado y simétrico de volumen. Bocio nodular o endotorácico : Grandes, únicos o múltiples. Crecer hacia posteroinferior del esternón → síndrome mediastinal. Asimétrico, polilobulado y aumento de su consistencia. Bocio iatrogénico: Administración de yoduros, etc. Hiperplasia difusa primaria. Bocio familiar: Multinodular. Enfermedad de Graves-Basedow: Bocio difuso, simétrico , de 80-100 g. Tiroiditis infecciosa aguda: Aumentada, dolorosa, fiebre, disfagia. EXOFTALMÍA O EXOFTALMOS: Proyección o protrusión anormal de los globos oculares. Bilateral o unilateral. Exoftalmía bilateral: Hipertiroidismo (enfermedad de Graves-Basedow) por una reacción autoinmune , donde la tiroglobulina es atrapada en los músculos oculomotores y en la grasa retroorbitaria. También Exoftalmía unilateral: Procesos: Infecciosos, Vasculares, Meningocele, encefalocele, Aneurisma arteriovenoso. Semiografía Pérdida de grasa en vientre, muslos, nalgas Glóbulos oculares y mejillas hundidas Prominencias óseas y musculares Vientre plano y excavado Hipertrofia e hiperplasia funcionales Bocio no toxico: ↓T4 Hipoyodismo, aumento de TSH Bocio tóxico: Exceso de TH Nodular ( Enfermedad de Plummer ) Hiperplásico ( Enfermedad de Graves ) Reacciones inflamatorias Respuesta a varios agentes Agudas: no supuradas. Subagudas: granulomatosas, de Quervain Crónicas: tuberculosas, tiroiditis de Hashimoto Neoplasias Estados de eutiroidismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo Adenomas o carcinomas
SÍNDROME DE TALLA BAJA: Talla mínima fisiológica: 1,5 m-hombre y 1,38 m-mujer. Enanismos (talla baja, pero sexualidad y psiquismo normales) vs infantilismo (pubertad, psíquicos y estatura infantil) En la detención del crecimiento y desarrollo intervienen factores intrínsecos: anomalías genéticos y factores hormonales: GH, T3-T4, andrógenos y estrógenos, insulina (estimulación) y glucocorticoides (inhibición). Etiológica A. Óseo: Acondroplasia, osteogénesis imperfecta, condrodistrofia, pseudohipoparatiroidismo. B. Nutricional y metabólico: Déficit de aportes exógenos y de absorción C. Déficit de aprovechamiento: Síndromes carenciales, hepatopatías, nefropatías, infecciones e hipoxia D. Endocrino: 1. Hipotiroidismo: cretinismo, mixedema infantil.
**2. Hipopituitarismos.
- Síndrome de Cushing.
- Síndrome adrenogenital.
- Desarrollo sexual precoz.
- Diabetes insípida (xantomatosis).
- Diabetes mellitus.** E. Genético: Baja talla familiar, primario y cromosomopatías. F. Retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo. SÍNDROME DE TALLA ALTA: La talla y la velocidad de crecimiento son respectivamente mayores que la edad. Clasificación etiológica D. Endocrino. **1. Hipofisario (gigantismo, acromegalia).
- Desarrollo sexual precoz y síndrome adrenogenital.
- Hipertiroidismo.
- Hipogonadal. Determinación de Edad** Edad ósea Edad genital Madurez psíquica Talla y Peso Síndrome de talla baja hipofisario Falta de GH Escaso desarrollo sexual Intelecto normal Retardo esquelético Craneofaringioma: signos nerviosos Cretinismo endémico Variedad del enanismo hipotiroideo; dado por falta de yodo Enanismo verdadero o nanosomía Hipofunción de la adeno- hipófisis o resistencia en cartílagos Talla muy baja Desarrollo normal : osificación, caracteres sexuales, etc. Acondroplasia o condrodistrofia Anomalía de los cartílagos que afecta el crecimiento longitudinal de extremidades. Cabeza muy grande Hundimiento nasal Extremidades cortas Piel arrugada Musculatura desarrollada Dedos en tridente Desarrollo sexual e intelectual normales Enanismo hipotiroideo Hipofunción tiroidea Mixedema congénito Cretinismo esporádico Corta talla. Retraso esquelético, sexual, psíquico y motor Troficidad dérmica alterada Baja talla hipofisaria con hipogonadismo Inhibición del desarrollo del organismo Talla exigua, sin desarrollo sexual Persistencia de lanugo y malformaciones congénitas A. Nutricional B. Hipotalámico C. Genético
