¡Descarga Ginecologia especialidad medicina y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
Enfoques actuales en el Prolapso genital.
INTRODUCCIÓN
El prolapso genital es el descenso o protrusión de los órganos pélvicos y de sus segmentos vaginales asociados, a través de la vagina y en dirección a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal. Puede considerarse como una hernia visceral a través de un punto débil del suelo pélvico (hiato urogenital), que puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pélvico. Con el envejecimiento de la población el prolapso genital es una patología habitual en aumento de la mujer. Según aumenta la importancia del problema es cada vez más importante comprender la fisiopatología y los factores de riesgo asociados con el prolapso genital para intentar prevenir su aparición. Más aún, es necesario intentar comprender los factores que conseguirán una reparación sólida. La prevalencia exacta del prolapso del suelo pélvico es difícil de determinar por varias razones: se utilizan diferentes sistemas de clasificación para el diagnóstico, los estudios varían en función de si el prolapso es sintomático o asintomáticos y porque el porcentaje de mujeres que no consultan es desconocido. Hasta el 50% de las mujeres mayores de 50 años tendrán algún grado de prolapso genital, pero menos del 20% buscan tratamiento. El 11,8 % de las mujeres es intervenida por prolapso genital a lo largo de su vida. Supone hasta el 30 % de la cirugía mayor ginecológica en nuestro entorno.
Aunque el prolapso genital no constituye un riesgo vital, puede suponer una carga importante en la restricción de la actividad física y social, en el bienestar psicológico y en la calidad de vida en general. Si bien no existe indicación quirúrgica en casos de prolapso asintomáticos, se dispone de muy pocos datos objetivos que relacionen los datos anatómicos con la clínica que nos pueda orientar en el momento de tomar una decisión. El sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification system) proporciona una herramienta altamente fiable para describir la anatomía del prolapso de órganos pélvicos, pero sin tener en cuenta los síntomas y molestias percibidos por la mujer.
BASES ANATÓMICAS EN EL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS^1 ,^2.
La cirugía pélvica requiere un conocimiento exhaustivo de la anatomía de la pelvis para alcanzar con seguridad el acceso, maximizar la exposición, asegurar la hemostasia, y evitar lesiones en las vísceras, vasos sanguíneos y nervios.
El sostén del suelo pélvico en las mujeres, es proporcionado por una interacción entre los músculos de la pelvis, principalmente el músculo elevador del ano y el tejido conectivo de la pelvis ósea (viene dado por la fascia endopélvica que lo envuelve y su condensación en el vértice vaginal, que forma el complejo de los ligamentos uterosacros/cardinales). El tejido conjuntivo endopélvico es la primera línea de sostén apuntalado íntimamente con el diafragma pélvico, formado éste por los músculos elevador del ano y los coccígeos. Estos músculos proporcionan un diafragma de soporte a través del cual salen la uretra, la vagina y el recto. El soporte muscular proporciona el tono y sostén basales de las estructuras pélvicas, y cuando se contrae, como en las situaciones de aumento de la presión intraabdominal, el recto, la vagina y la uretra son empujados hacia delante en dirección al pubis. El complejo del músculo elevador del ano, que consta de los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo, juega un papel fundamental como soporte primario de los órganos de la pelvis aportando una base firme pero elástica sobre la que se apoyan los órganos pélvicos. Los elevadores mantienen un estado constante de contracción, lo que proporciona un suelo activo que soporta el peso del contenido abdominopélvico contra la fuerza de la
incluyen el prolapso apical del cuello uterino o de la cúpula en pacientes histerectomizadas. Además, los datos recientes describen la importante correlación clínica entre el daño del Nivel 1 y su contribución en la gravedad del defecto en la porción apical y en el tamaño del cistocele^3.
- Nivel 2 o sostén vaginal medial: es el soporte lateral de la vagina al arco tendinoso de la fascia endopélvica. La unión de la pared anterior de la vagina a los elevadores es responsable de la elevación del cuello vesical observado con la tos o Valsalva. Sus manifestaciones clínicas incluyen el prolapso de la pared vaginal anterior y la asociación con incontinencia urinaria de esfuerzo.
- Nivel 3 o sostén distal: el tercio distal de la vagina está directamente unido a sus estructuras circundantes. Anteriormente la vagina se fusiona con la uretra, lateralmente se une al músculo pubo-vaginal y membrana perineal y posteriormente al cuerpo perineal. El fallo de estas estructuras puede resultar en rectocele distal o descenso perineal así como hipermovilidad uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo. Los traumatismos obstétricos en estas estructuras también puede resultar en incontinencia anal.
Disfunción de los mecanismos de soporte
Con el debilitamiento del diafragma pélvico, el hiato del elevador se agranda permitiendo la protrusión de los órganos pélvicos a través de él. Secundariamente, se produce un aumento de la tensión sobre la fascia endopélvica, causando separación, elongación, adelgazamiento y ruptura de sus fibras. A lo anterior pueden sumarse alteraciones de la pared vaginal por daño directo secundario a traumatismo y cirugía, o indirecto por hipoestrogenismo, con resultado de hernias a través del canal vaginal.
a) Defectos laterales o paravaginales_._ En estos hay un defecto de inserción de la fascia endopélvica al arco tendíneo, resultando generalmente en un cistouretrocele con pérdida del ángulo uretrovesical e incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).
b) Defectos transversos proximales_._ En este tipo de defecto la fascia pubocervical pierde su inserción proximal alrededor del cérvix, produciéndose un cistocele sin uretrocele, con ángulo uretrovesical conservado.
c) Defectos centrales_._ El defecto de la fascia pubocervical se ubica en la línea media (en el borde medial del músculo elevador). Se produce cistocele, uretrocele o ambos, con o sin IUE. Estos defectos son los más fáciles de reparar.
d) Defectos transversos distales_._ También denominados de los ligamentos pubouretrales. Es el defecto menos frecuente y se caracteriza por protrusión uretral con pared vaginal anterior intacta. Hay modificación del ángulo uretrovesical y presenta IUE.
Los defectos de la fascia rectovaginal o del cuadrante posterior, aunque menos uniformes y constantes, se dividen también en cuatro tipos, de la misma manera que los de la fascia pubocervical. Los defectos del cuadrante posterior transversos distales, longitudinales y laterales traen como consecuencia la formación de un rectocele, mientras que los defectos transversos proximales producen enterocele.
- Paridad: existe una relación directa entre la paridad y el riesgo de prolapso. Durante el parto la presión de la cabeza del feto a la salida de la pelvis combinada con las fuerzas de expulsión maternas puede estirar y comprimir los nervios pudendos y perineales, y ejercer un efecto perjudicial directo sobre los músculos del suelo pélvico y los tejidos conectivos. Estos efectos pueden verse agravados por lesiones y laceraciones en el periné o en el esfínter anal interno o externo.
- Edad avanzada: por cada diez años aumenta el riesgo de prolapso un 40%.
- Histerectomía: no se ha observado una asociación clara entre histerectomía y prolapso de cúpula aunque sí se ha visto mayor incidencia según la vía quirúrgica, siendo mayor en la cirugía vaginal, aunque esto parece relacionarse más con el hecho de que las pacientes con prolapso previo tienen mayor probabilidad de recidiva y probablemente sea en estas pacientes en las que se había recurrido a la vía vaginal. Tampoco se ha demostrado que la histerectomía subtotal influya en la tasa posterior de prolapso, aunque no se han hecho estudios a largo plazo.
- Obesidad: existe un riesgo dos veces mayor de desarrollar prolapso en mujeres obesas.
- Anomalías del tejido conjuntivo congénitas o adquiridas.
- Factores que favorecen una presión intraabdominal crónicamente elevada como las neumopatías crónicas, estreñimiento crónico, actividad laboral o deportiva.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL PROLAPSO^5 ,^6. La exploración física debe incluir:
- Inspección visual: deben tenerse en cuenta el diámetro transversal del hiato genital (por ejemplo, el espacio entre los labios mayores), la protrusión de las paredes de la vagina o el cuello uterino hacia o más allá del introito, estado del periné, prolapso rectal. En las pacientes con prolapso más allá del himen debe explorarse la presencia de úlceras.
- Exploración con espéculo: debe introducirse el espéculo e ir retirando poco a poco para inspeccionar cada pared de la vagina y observar si desciende.
- Exploración bimanual.
- Exploración recto-vaginal: nos permitirá tanto el diagnóstico del rectocele así como detectar la presencia de enterocele.
- Exploración neuromuscular: deberá evalurarse la integridad y simetría de la musculatura. Debe tenerse en cuenta la presencia de cicatrices y si la contracción del suelo pélvico tira del periné hacia adentro. La palpación a través de la vagina o el recto ayuda en la evaluación de la fuerza de compresión del suelo pélvico y el grosor del músculo elevador. El tono y la fuerza de los músculos del suelo pélvico pueden evaluarse pidiendo al paciente que contraiga los músculos del suelo pélvico alrededor de los dedos que examinan. Las mujeres con la función muscular del suelo pélvico pobres pueden beneficiarse de la terapia física de la pelvis. La Internacional Continence Society describe cuatro pautas para evaluar el tono de la musculatura pélvica: los músculos normales del suelo pélvico deben ser capaces de contraerse y relajarse voluntariamente, los músculos hiperactivos del suelo pélvico son aquellos que no se relajan, los músculos hipofuncionantes del suelo pélvico no son capaces de contraerse voluntariamente, y se dice que no son funcionantes cuando no hay acción muscular palpable en el suelo pélvico.
La exploración debe llevarse a cabo con la paciente, en primer lugar, relajada y después realizando esfuerzo para observar el máximo grado de prolapso. Debe colocarse en primer lugar en posición de litotomía dorsal y después repetir la exploración con la paciente de pie.
Se han descrito muchos sistemas para establecer los grados del prolapso. Tradicionalmente, para clasificar la gravedad del prolapso se han estado utilizando clasificaciones muy imprecisas, y difícilmente reproducibles entre clínicos. Actualmente, el sistema aprobado por la Internaciotional Continence Society es el sistema de cuantificación del prolapso genital, o POP-Q. Este sistema normalizado de cuantificación facilita
El compartimento medio consta de los puntos C y D. El punto C representa el borde más declive del cuello del útero, o de la cúpula vaginal tras una histerectomía. El punto D es la laicalización del fondo posterior, que se omite en ausencia de cuello del útero. Este punto representa el nivel de inserción de los ligamentos uterosacros en el cuello del útero posterior. Está pensado para diferenciar las alteraciones de sostén, de las enlongaciones cervicales.
El compartimento posterior se mide de forma análoga al anterior: los términos correspondientes son Ap y Bp. Las nueve medidas pueden registrarse como un simple reglón de números. -3, -3, -8, -10, -3, -3, 11, 4, 3, para los puntos Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, longitud vaginal total, hiato genital y periné, respectivamente. Las seis zonas vaginales tienen rangos variables dependiendo de la longitud vaginal total. Después de realizar todas las medidas de cada sitio, los grados se asignan de acuerdo a la parte más declive del prolapso. En el entorno clínico, al menos se deben recabar tres medidas: la distancia hasta la parte más externa del prolapso, en centímetros, relativa al himen, que afecta a la vagina anterior, a la posterior y al cuello del útero o al vértice vaginal.
Puntos Descripción Rango
Aa Pared anterior a 3 cm del himen. - 3cm a +3 cm
Ba Porción más declive de la pared anterior en reposo. - 3cm a +LVT
C Cuello del útero o cúpula vaginal. ±LVT
D Fórnix posterior (si no hay histerectomía previa). ±LVT o se omite
Ap Pared posterior a 3 cm del himen. - 3cm a +3 cm
Bp Porción más declive de la pared posterior en reposo. - 3cm a +LTV
Grados del prolapso genital Grado 0 (^) No se demuestra ningún prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp están a - 3cm, y el punto C está entre la longitud vaginal total (LVT) y – (LVT - 2cm). Grado I La porción más distal del prolapso está más de 1 cm por encima del nivel del himen. Grado II (^) La porción más distal del prolapso está menos de 1 cm proximal o distal del plano del himen. Grado III La porción más distal del prolapso está menos de 1 cm por debajo del plano del himen, pero no más lejos de la longitud vaginal total menos 2cm. Grado IV (^) Eversión completa, o casi completa, de la vagina. La porción distal del prolapso protruye > + (LVT - 2cm).
El sistema de clasificación de Baden-Walker es el segundo más utilizado, y el más conocido para nosotros. Describe el grado de prolapso de cada estructura de forma individual observado en la exploración mientras la paciente realiza esfuerzo. El principal problema de este sistema es su falta de precisión y reproducibilidad. Describe el prolapso en cuatro grados:
- Grado I: descenso entre la posición normal y las espinas ciáticas.
- Grado II: descenso entre las espinas ciáticas y el himen.
- Grado III: descenso por fuera del nivel del himen.
- Grado IV: prolapso total fuera del plano vulvar.
reducción quirúrgica del prolapso puede aparecer IUE postoperatoriamente.
APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA
El tratamiento está indicado únicamente en mujeres con prolapso sintomático u otras alteraciones asociadas como disfunción urinaria (obstrucción o hidronefrosis por acodamiento ureteral), intestinal o sexual. Generalmente, el tratamiento no está indicado para mujeres con prolapso asintomático.
El tratamiento debe ser individualizado según la sintomatología de cada paciente y el impacto en su calidad de vida. A las mujeres con prolapso sintomático se les puede ofrecer tanto expectación como tratamiento conservador o cirugía. No hay datos que comparen el tratamiento quirúrgico con el conservador.
La elección de la terapia depende de las preferencias del paciente, así como la capacidad de cumplir con el tratamiento conservador o tolerar la cirugía. La probabilidad de decantarse por tratamiento quirúrgico es mayor en mujeres con prolapso más grave o que ya se han sometido a cirugía de prolapso previamente.
La conducta expectante es una opción viable para las mujeres que pueden tolerar sus síntomas y prefieren evitar el tratamiento. Habitualmente se considera en mujeres con prolapso leve a moderado, en aquellas que desean preservar la fertilidad, en mujeres en las que la cirugía esté contraindicada o aquéllas que no deseen someterse a intervención quirúrgica.
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador se debe indicar con los siguientes objetivos:
- Prevenir el empeoramiento del prolapso.
- Reducir la gravedad de los síntomas.
- Aumentar la fuerza, resistencia y sostén de la musuclatura del suelo pélvico.
- Evitar y/o retrasar la intervención quirúrgica.
Las modificaciones del estilo de vida incluyen pérdida de peso, reducción de actividades que aumenten la presión intraabdominal.
La base del tratamiento conservador son los pesarios, se trata de dispositivos de silicona en una variedad de formas y tamaños, que sujetan los órganos pélvicos. Habitualmente se piensan para mujeres que no pueden ser intervenidas por razones médicas, en mujeres que prefieren evitar cirugía o pacientes con tal grado de prolapso en las que no es posible el abordaje quirúrgico.
Ejercicios de rehabilitación del suelo: parecen dar lugar a mejoría de la clínica asociada al prolapso, con reducción significativa en las molestias producidas por el prolapso, así como de la sintomatología urinaria e intestinal. Aunque no se observó disminución de la clínica urinaria de incontinencia de esfuerzo así como de urgencia ni en la sintomatología de incontinencia fecal. Pueden limitar la progresión de un prolapso leve y sus síntomas relacionados, pero se ha observado una tasa menor de respuesta cuando el prolapso se extiende más allá del introito vaginal.
Enfoques actuales en el tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes que han rechazado el manejo conservador o en las que éste ha fracasado. El pronóstico quirúrgico dependerá de la gravedad de la clínica, del grado de prolapso y de la experiencia del cirujano, así como de las expectativas de la paciente. La cirugía se ha asociado tradicionalmente con una tasa de recidiva de hasta un 33% de los casos según algunos autores.
Los objetivos de la cirugía en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos incluyen:
Restauración de la anatomía vaginal normal. Restauración o el mantenimiento de la función vesical normal. Restauración o el mantenimiento de la función intestinal normal. Restauración o el mantenimiento de la función sexual normal.
Para el tratamiento del prolapso existe una amplia variedad de técnicas quirúrgicas abdominales y vaginales.
abdominal, mientras que la obliterante se realiza únicamente vía vaginal.
- Vía quirúrgica: la cirugía reconstructiva a menudo implica la reparación de múltiples sitios anatómicos de prolapso (apical, anterior, posterior). El tratamiento quirúrgico clásico del prolapso genital consiste en la histerectomía vaginal y colpoplastia. La elección de la vía quirúrgica más apropiada para la reparación del prolapso apical es controvertida, aunque sí parece claro que lo más adecuado es utilizar una única vía (vaginal o abdominal). La vía laparoscópica y robótica para el abordaje del prolapso ha ganado popularidad. Los datos observacionales sugieren que, en comparación con la laparotomía, hay una menor estancia hospitalaria, menor tiempo de recuperación, menos dolor y una eficacia comparable a corto plazo, sin embargo, no existe evidencia de que esta vía sea más eficaz o más segura que la vía vaginal.
- Cirugía combinada del prolapso y de la IUE en caso de que ambas coexistan. Cirugía para la reparación de los tejidos: o Prolapso de cúpula: En este caso la elección de la vía quirúrgica es más controvertida, la reparación abierta abdominal (colposacropexia) tiene mejores resultados anatómicos y menor tasa de recidiva frente a la cirugía vaginal. La cirugía vaginal clásica implica menor tiempo quirúrgico, menor coste, menor morbilidad y tiene una recuperación postoperatoria más corta^10. La incorporación del abordaje laparoscópico ofrece un tiempo de recuperación menor, si bien requiere un mayor tiempo de aprendizaje y experiencia y comporta un mayor coste. El uso de malla sintética en la colpopexia sacra reduce el riesgo de prolapso apical recurrente. La colposuspensión al ligamento úterosacro ha mostrado unas altas tasas de curación de los síntomas relacionados con el
prolapso (70 a 98%) y una tasa de reintervención de aproximadamente el 9%^11.
o Compartimento anterior:
Para las mujeres se someten a colporrafia anterior primaria, tiene mejor resultado la reparación del tejido nativo en lugar de uso de mallas. La indicación de la malla debe ser cuidadosamente individualizada para pacientes con factores de riesgo (prolapso recidivante, obesidad, grandes defectos de la pared) y ser llevado a cabo por un cirujano experimentado en la reparación con mallas. La utilización de mallas puede reducir el riesgo de recurrencia anatómica, pero no se han demostrado ventajas en el grado de satisfacción, en la calidad de vida, y la tasa de reintervención. El desarrollo de nuevos materiales mediante técnicas de ingeniería tisular se plantea como una alternativa atractiva frente a la reconstrucción con tejido nativo y a las mallas sintéticas^12.
o Compartimento posterior:
No existe ninguna evidencia que sugiera que la utilización de cualquier malla se traduzca en una mejora de los resultados. El uso de implantes biológicos o de materiales absorbibles en la reparación del compartimento posterior no mejora los resultados de la plastia vaginal posterior tradicional. La culdoplastia de McCall ha demostrado ser efectiva en la prevención del enterocele. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal.
