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TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE (906) CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES NO MEDICOS NI ODONTOLOGOS - TODAS LAS EDADES FORMATO. DIRECCION REGIONAL DE SALUD UCAYALI 2=DNI 3= CARNET DE EXTRANJERIA. ODODXXXX | 25 DIRECCION DE ASEGURAMIENTO 'MIVERSAL EN SALUD - AUS [00001 'ÓDIGO RENIPRESS DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCION DO0OXXXX CS, XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX a REGION DEUAFINADO De Jenzss Y] cono ne asezal CN a a > E INTRAMIRAL | Mo [[FEFERENCA 50 UTA Exencrc DEID ACION D DEL ASEGURADO RO DE ACUERDO AL TIPO D RO "IDENTIFICACIÓN CODIBO DEL ASEGURADO 3I5———] STO NETOG MERIDA EEN - 7 MI COEN PRES Nimero morrucón [| 2-3 OA E ESEUTTTa xx a 0000 x00x AX Ox PROTA PRORPATE DEPARTO/ N* DE DNI xx ECHA DE PARIO FECHA DE OMG AFAN DEL EN O xxx x|x|xj|x x SESTANTE DION AFIIACION DEL ANZ TEGHA DE PUERPERA FALLECIM! FORMATO DE 24 HORAS DNMI/CNY /AFIINCION DEL EN 3 DELA ATENCION FECHA DE ATENCIÓN 200. | | 050 PRESTACIÓN ES) 7 HOR, us, Cr TS Pro presta | | —ADICONALES(ES) A IS O E [PAE 906 Ll CODIGO DE PRESTACION (SERVICIO) COD. DE AUTORZACIÓN E FUAA VINCULAR E 8 arcome REPORTE VINGULADO E aommistarmo SEPEGO ATENCIÓN | y DIRECTA [reorrao vaLinos PARA EL DESTINO DEL ASEGURADO —] NAMUERTO omo ASEGURADO USUARIO SEE coa A - EN conte aca] X | ema | x posea lesesnos ] [easumenema] | EBE, TI rierenoo | | Pusono | as SE REFIERE / CONTRAREFIERE DELAJPRE: NOMBRE DE LAJPRESS ALA QUE REFIERE / CONTRARREFIERE 'N'HOJA DE REFER / CONTRARR. REGISTRO OBLIGATORIO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS ) ENTIVA PESO (Kg) | XX VACUNAS N* DE DOSIS -A. (mig) XIIOL MMC (Kgim2) | XXC| P.AB (omo [XX BCa INFLI ANTIAMARILICA A A UNO / AD a cer bazoro ANTREIACO EN , a - cena naa ET AC wo ruezoIn TETANCA Ae Sa +] Te = ana o a = cos] EIA OA a om pa ENTE 05 Eran E Ea E STASRTO z A a [ NUTRICIONAL vaca sen unos ven A en E e va TOA [Area acia | NOR PENTAVAL a Pza DE POLOS CRONIAS AE O DE PESO VE TOBRIDORDESADS E al al A s: DEPURACIÓN 8 TRABAJAC. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBEFTAC 8. +a.cucostaca COSMEDE Alen E ES A a 5) noma iaa oo) » LAME LOS E CACA DEPERDENES INGRESO onESO m DESCRIPCIÓN TPODEDA | QE-10 [nPoDE0X CIE=tO : lola o [e 2 DIAGNOSTICO QUE PIO RA pr E) AMERITE LA PATOLOGIA PELA DIE = l A cuanoo ES EL ASEGURADOSO1O REGIA, ¿Esta y HUA) Ll : ¡a AN FIOGOGOGO TAS XX RESPONSABLE DE LAATENCIÓN [8] ESPEOALDAD | eme] ESPESA ¡| ECO 2 PREETOO 3 ORUINODETT y BEICOO 3 OESTE E ENTERERA Y TUBADEGTA SODA E FSC STENCICOONEDOS TENUTEAN SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE A 00 GÚ—S penesenraNrE nene Que y mesa so EPRESENTANTE DEL ASEGURADO OOOO ZA O > e DE DNI HUELLA) ONIO CE DEL FEPRESENTANTE baii FIRMA Y SEO DEC RESPONSABIEDE ATENCIÓN DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAG! m Fuele ia del Asegado o opresor :O DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO ] FORMATO DE ATENCIÓN TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO d ima Fray St del srt 10 ones vernos armada yo Lao o cas csmopinca pe IS, cara. psa econcomit dol prestar Pago ao aacogu ¡Só elrejeno olas DOS frmes y huelga es cena de 
