NOTA/OBSERVACIONES
X
1 - NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)
ATENCION ESPECIALIZADA
COORDINACIÓN DE LA
REFERENCIA
2025
Año
3
Mes NRO. HOJA REFERENCIA
NRO. HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
FECHA 10
6170-01248
HORA 18:39:44
20/11/2018 MASCULINOSEXO
91355090
APELLIDO MATERNOAPELLIDO PATERNONOMBRE(S)
MIKEAS JADEN BENJAMIN
EDAD
PALOMINO
6 años 3 meses 18 dias
(T°) (PA) (FR) (FC)
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMEN FÍSICO
ANAMNESIS
ESTABLE
MAL ESTADO
GRAVE
COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.COLEGIO PROF.
XTERRESTRE
AÉREO
FLUVIAL
X
CONDICIÓN
PACIENTE
MARÍTIMO
TIPO DE
TRANSPORTE
36.60 / 30 100
MADRE TRAE A SU MENOR HIJO PORQUE NO EVACUA DIARIAMENTE DESE HACE 1 AÑO ACOMPAÑADA DE DOLOR AL DEFECAR.
EXAMEN REGIONAL: PIEL: CONSERVADO, - CABEZA Y CUELLO: CONSERVADO, - CAVIDAD ORAL: CONSERVADO, -- APARATO RESPIRATORIO: CONSERVADO, - APARATO CARDIOVASCULAR:
CONSERVADO, - APARATO DIGESTIVO: CONSERVADO, - ABDOMEN: PATOLOGICO, RHA LENTOS Y DOLOR EN ZONA HIPOGÁSTRICA A LA PLAPACIÓN APARATO GENITOURINARIO:
CONSERVADO, - EXAMEN DE PROSTATA: CONSERVADO, - EXAMEN PELVICO: CONSERVADO, -- APARATO LOCOMOTOR: CONSERVADO, -.
EXAMEN SIGNOS CLINICOS: PIEL: CONSERVADO, - - - - - - - - - - -.
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
FIRMA Y SELLO
Día
MAX ARIAS SCHREIBER NACIONAL DOS DE MAYO
CODIGO DEL ASEGURADO
ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S
2-91355090
SERVICIO ORIGEN (UPS)
CONSULTA EXTERNA-MEDICINA GENERAL / ATENCIÓN DEL ADULTO-
SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA-PEDIATRÍA GENERAL-
DNI
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
VALDERRAMA
DIRECCION
CASEMIRO NEGRO 304 BALCONCILLO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
LIMA LIMA LA VICTORIA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
- NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
- NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
- NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
REFERENCIA
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBERESPONSABLE DE LA REF.
MOTIVO DE REFERENCIA
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
ESPECIALIDAD DEL DESTINO GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA
DETALLE DEL MOTIVO
91355090
RESPONSABLE DEL EESS
COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
PROFESIÓNPROFESIÓNPROFESIÓN
NOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOSNOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
PROFESIÓN
MARQUINHO SANTAMARIA VELIZ ELIZABETH CERPA CERPA
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
COD. IPRESS
6170
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
FECHA NACIMIENTO
6206
ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
DX K590 - CONSTIPACION TIPO: PRESUNTIVO1
DX F981 - ENCOPRESIS NO ORGANICA TIPO: PRESUNTIVO2
Celular 963247520