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GUIA DE PRACTICA CLINICA
TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO
I.- NOMBRE Y CÓDIGO
1.- Meningitis (A17.0 + G01) 2.- Granuloma (G06) 3.- Enfermedad de Pott (A18.0 + G05.0) 4.- HIV – Tuberculosis (B20.0) HIV positivo sin Tuberculosis Activa HIV positivo con Tuberculosis Activa
II. DEFINICION
a) Definición
Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central.
1.- Meningitis Tuberculosa: Es una infección de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que produce la tuberculosis.
2.- Granuloma Tuberculoso : crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido tuberculoso localizado en el sistema nervioso central, que se caracteriza por presentar los síntomas de un proceso expansivo en el cerebro o cerebelo , médula espinal o meninges cerebrales o espinales.
3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente de origen tuberculoso ( Mycobacterium tuberculosis ), caracterizada por ablandamiento y colapso de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de Pott). Ocasionalmente, los nervios espinales pueden estar afectados con la correspondiente parálisis ( paraplejia de Pott). A menudo, la infección se extiende a los tejidos paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de la enfermedad es lento, de meses e incluso años.
4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH. Los pacientes con infección por VIH, u otros problemas del sistema inmune tienen más posibilidades de desarrollar la enfermedad una vez que se han infectado. Para reducir las posibilidades de desarrollar la enfermedad, administramos tratamiento preventivo. Cuando hacemos eso reducimos las posibilidades de desarrollar tuberculosis a la mitad.
b) Etiología:
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominación bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad.
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicación y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipídica constituida por ácidos micólicos. Ello ocasiona que, una vez teñidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloración a pesar de ser tratadas con un ácido y un alcohol, por lo que se denominan ácido-alcohol-resistentes.
c) Fisiopatología :
Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, que contienen bacilos de Koch, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o de simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y
- La posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD. Parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática, los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación.
La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre de enfermedad.
Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de progresión a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros años de vida), la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.
Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos órganos de la economía.
d) Aspectos epidemiológicos importantes:
Unos 3 millones de personas mueren cada año por esta enfermedad, (más que de SIDA y la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) está advirtiendo el peligro que se tiende sobre la humanidad, pues ha anunciado que en la próxima década se contarán en 300 millones los nuevos infectados, habrá unos 90 millones de enfermos y se lamentarán alrededor de 30 millones de defunciones por su causa; y que un poco más tarde se anunciarán 70 millones de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del año 2020, contra la enfermedad, que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 países del mundo (donde se ubica el 80 % de los casos), entre ellos: Brasil, México, Perú, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irán, Pakistán, Filipinas, Rusia y Sud-Africa.
c)Conducta ante el alcohol.
d) Condiciones de la vivienda.
e) Exposición al enfermo.
f) Asociación de la Tuberculosis con el VIH-Sida
IV.- CUADRO CLÍNICO.-
Síntomas
- Convulsiones
- Fiebre
- Adinamia
- Pérdida de apetito
- Dolor de cabeza severo
- Náuseas y vómitos
- Rigidez en la nuca
- Sensibilidad a la luz (fotofobia)
- Pérdida de la conciencia
FORMAS MÁS FRECUENTES DE TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO
- Meningitis
- Granuloma
- Enfermedad de Pott
- HIV – Tuberculosis
- HIV positivo sin Tuberculosis Activa
- HIV positivo con Tuberculosis Activa
A.- MENINGITIS TUBERCULOSA (MTB)
La TBC tiene como modo de contagio de persona a persona a través de gotas expulsadas por la tos cuyos núcleos contienen pocos bacilos estimándose que se necesita 1 – 10 organismos. Estos mycobacterias llegan al alvéolo donde se multiplica en los espacios alveolares o macrófagos.
En dos a cuatro semanas muchos bacilos se mueren y los que sobreviven se diseminan vía hematógena a sitios extrapulmonares : Sistema Nervioso Central, siendo la respuesta inmune celular compleja la que media el desarrollo de la enfermedad activa.
El tuberculoma (foco de Rich Arnold) se desarrolla precozmente en la diseminación hematógena el cual al romperse en el espacio subaracnoideo produce meningitis, la cual va a producir un exudado que puede ocupar la base cerebral y los nervios craneales, inflamar arterias de pequeño y mediano calibre (vasculitis) o bloquear la circulación de líquido cefalorraquideo (Hidrocefalia).
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Criterios Clinicos: Síntomas y signos: Como fiebre, cefalea persistente, rigidez de nuca, vómitos, alteraciones de sensorio o déficit focal, cambios en estado mental o confusión, letargia o estupor, además compromiso de nervios craneanos.
Criterios de Patología Clinica: A. Microscopía y cultivos bacteriológicos: (1) BAAR positivo en LCR después de coloración de Ziehl-Neelsen; (2) Ausencia de gram positivos o gram negativos, u hongos en LCR; (3) Ausencia de células malignas. B. Cloruros < 710 (720 – 750 mg%) C. Células > 10, predominio linfocítico: Proteínas > 45 mg.% (15 – 45mg.%) en LCR y glucorraquia < 60% respecto de glicemia.
E. Tuberculosis extraneural , con demostración microbiológica (directo y cultivo), radiológica o evidencia histopatológica.
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico Inicial
GRUPO 1 MTB Definitiva : Criterio A + B 1,2 y 3
GRUPO 2 MTB Altamente Probable : Criterio A + Criterio B 2 y 3 + 3 criterios de C, D o E
GRUPO 3 MTB Probable Criterio A + Criterio B 2 y 3 + 2 criterios de C, D o E
GRUPO 4 MTB Posible Criterio A + criterio B 2 y 3 + 1 criterio de C, D o E
ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO
Esta indicado para:
- Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia
BK (+) o cultivo positivo (+).
- Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente.3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico:
Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna(Mal de Pott) o de grandes articulaciones.
TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO
Duración: 6 meses (82 dosis)FASES
DURACION
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y DOSIS
TOTAL POR ENFERMO
1ra
2 meses(50 dosis)
Diarioexceptodomingosy feriados
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletasPIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletasETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas
R. x 300 mg = 164 cap.H. x 100 mg = 706 tab (*)Z. x 500 mg = 150 tab.E. z 400 mg = 150 tab.
2da
4 meses(32 dosis)
Dos vecespor semana
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente deacuerdo a la posología adjunta.La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo alEtambutol.(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis. •^
La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días.
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La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total).
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Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento porespacio de un año.
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Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de RetratamientoEstandarizado.
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL
EDAD
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
14 años y menos
10 mg/Kg.
15 mg/Kg.
15 años y más
10 mg/Kg.
15 mg/Kg.
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA
EDAD
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
14 años y menos
10 mg/Kg.
10 mg/Kg.
25 mg/Kg.
20 mg/Kg.
15 años y más
10 mg/Kg.
5 mg/Kg.
25 mg/Kg.
20 mg/Kg.
Dosis Max.
600 mg
300 mg
1.5 gr
1.2 gr.
NOTA:
NO USAR ETAMBUTOL EN NIÑOS MENORES DE 7 AÑOS
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La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días.
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La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total).
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Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento porespacio de un año.
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Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de RetratamientoEstandarizado.
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOSMEDICAMENTO
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
ESTREPTOMICINA
Dosis
10 mg./Kg
5 mg./Kg
25 mg./Kg
20 mg./Kg
15 mg./Kg
Dosis máxima
600 mg./día
300 mg./día
1.5 gr./día
1.2 gr./día
1 gr./día
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS
MEDICAMENTO
RIFAMPICINA
ISONIACIDA
ETAMBUTOL
Dosis
10 mg./Kg
15 mg./Kg
40 mg./Kg
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MENINTIS TUBERCULOSA
1.- Considerar asociar tratamiento con Ceftriaxona, ante sospecha de Meningitis bacteriana sobreagregada.
2.- Control citoquímico y microbiológico de LCR al mes iniciado el tratamiento antituberculosis.
3.- Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que fueron positiva al inicio.
4.- Control con Tomografía Computarizada y/o Resonancia Magnética craneal, ante evidencia clínica de déficit focal; descartando lesión granulomatosa, o lesión isquémica por vasculitis.
5.- Considerar Hidrocefalia Obstructiva.
6.- Control de Radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
- UNO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO
Esta indicado para:
- Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia
BK (+) o cultivo positivo (+).
- Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente.3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico:
Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna(Mal de Pott) o de grandes articulaciones.
TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO
Duración: 6 meses (82 dosis)FASES
DURACION
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y DOSIS
TOTAL POR ENFERMO
1ra
2 meses(50 dosis)
Diarioexceptodomingosy feriados
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletasPIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletasETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas
R. x 300 mg = 164 cap.H. x 100 mg = 706 tab (*)Z. x 500 mg = 150 tab.E. z 400 mg = 150 tab.
2da
4 meses(32 dosis)
Dos vecespor semana
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente deacuerdo a la posología adjunta.La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo alEtambutol.(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
. •^
La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días.
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La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total).
-^
Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento porespacio de un año.
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Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de RetratamientoEstandarizado.
TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS
Duración: 8meses (115 dosis)FASES
DURACIÓN
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y DOSIS
TOTAL POR ENFERMO
1ra
2 meses(50 dosis)
Diarioexceptodomingosy feriados
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletasPIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletasETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletasESTREPTOMICINA x 1 gr.
R. x 300 mg = 230 cap.H. x 100 mg = 545 tab (*)Z. x 500 mg = 225 tab.E. x 400 mg = 465 tab.S x 1 gr. = 50 amp.
1 meses(25 dosis)
Diarioexceptodomingosy feriados
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletasPIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletasETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas
2da
5 meses(40 dosis)
Dos vecespor semana
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletasETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas
NOTA:
En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso
del paciente ( ver posología adjunta )No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioo con consentimientoinformado de la paciente y su familia.En los mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá excederse de 0.75 gr.
- La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días.
- La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total).
- Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un año.
- Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg Dosis máxima 600 mg./día 300 mg./día 1.5 gr./día 1.2 gr./día
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS
MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA
Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON GTB
- Control Tomográfico al mes de iniciado el tratamiento anti – Tuberculoso.
- Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que fueron positivas al inicio.
- Control con Tomografía y/o Resonancia Magnética craneal, ante evidencia de incremento en la sintomatología de proceso expansivo durante la evolución.
- Control de radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EPO
DIAGNOSTICO INICIAL
GRUPO 1 : EPO Definitiva : Criterio A + B1 + criterio C
GRUPO 2 : EPO Altamente Probable : Criterio A +criterio B2 y 3+ Criterios C, D y E ó A + B
GRUPO 3: EPO Probable : Criterio A + criterio B2 y 3+ Criterio C, D o E
GRUPO 4: EPO Posible : Criterio A +criterio B2 y B3+ 1 criterio C, D o E
DIAGNÓSTICO FINAL
EPO Confirmada : Si la microscopia después de coloración Z-N o cultivo, o PCR son positivos.
EPO Probable : Si el paciente tenía las características clínicas y respondió al tratamiento anti tuberculoso, pero microscopia, cultivo y PCR fueron negativos.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNOESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO
Esta indicado para:
- Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia
BK (+) o cultivo positivo (+).
- Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente.3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico:
Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna(Mal de Pott) o de grandes articulaciones.
TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO
Duración: 6 meses (82 dosis)FASES
DURACION
FRECUENCIA
MEDICAMENTOS Y DOSIS
TOTAL POR ENFERMO
1ra
2 meses(50 dosis)
Diarioexceptodomingosy feriados
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletasPIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletasETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas
R. x 300 mg = 164 cap.H. x 100 mg = 706 tab (*)Z. x 500 mg = 150 tab.E. z 400 mg = 150 tab.
2da
4 meses(32 dosis)
Dos vecespor semana
RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulasISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente deacuerdo a la posología adjunta.La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo alEtambutol.(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.
