Se define así a la pérdida sanguínea a través del tracto
gastrointestinal, la que puede ser de origen superior o inferior
basada en su relación con el ligamento de Treitz.
Etiología HDA
Tabla 1.
Causas principales de HDA.
*
Hemorragia digestiva por lesión de Dieulafoy
--
> Es una anomalía
vascular consistente en la presencia de una arteria de gran calibre
en la submucosa, generalmente en el estómago, y que puede
provocar una HDA muy grave.
FISIOPATOLOGIA
Úlcera péptica (UP)
Esaquella solución de continuidad de la mucosa de
más de 3-5 mm de diámetro mayor, que está
constantemente expuesta a pepsina y ácido
clorhídrico, con infiltración inflamatoria y necrosis,
que alcanza en profundidad la capa muscular,
pudiendo extenderse a todo el espesor del órgano,
inclusive produciendo su perforación.
--
>
siempre deja una cicatriz cuando desaparece
Las úlceras surgen por un desbalance entre
los factores protectores y agresivos. En las
Ulcera Gástrica existe predominio de la
disminución de los factores protectores,
mientras que en las Ulcera Duodenal hay
predominio del aumento de factores
agresores
•
Varices gastroesofágicas
La formación de las colaterales portosistémicas se
debe a la aparición de hipertensión portal
↓
las que se producen por un factor hemodinámico
que consta de un aumento de la resistencia
(intrahepática, portal o colateral) y aumento del
flujo sanguíneo (vasodilatación esplácnica y
sistémico asociado a hipervolemia)
Clínica HDA
La HDA se puede manifestar en forma de:
Hematemesis
(vómito de sangre fresca, coágulos).
•
Vómito en posos de café
(restos hemáticos oscuros).
•
Melena:
heces blandas, negras brillantes y malolientes.
Normalmente indica HDA pero puede aparecer en
hemorragias procedentes de intestino delgado o colon
derecho (HD baja) con tránsito lento.
•
Hematoquecia:salida de sangre fresca o de color rojo oscuro
por el ano. Normalmente esta manifestación es más típica de
HDB pero puede ser una manifestación de una HDA masiva
asociada a un tránsito intestinal rápido.
•
Puede acompañarse de los síntomas propios de la
hipovolemia y de la anemia aguda post -hemorrágica.
Tampoco es excepcional que un paciente con HDA grave se
presente con una clínica de síncope, ángor o disnea, antes de
producirse la exteriorización hemorrágica.
-
Tiene una mortalidad del 5
-
10%. La causa más importante de
muerte en estos pacientes son las complicaciones de una patología
cardiovascular de base desencadenadas por la hipovolemia.
Medidas generales
Se debe asegurar la vía aérea y la reposición de volemia
•
(ver tema 11.1. Complicaciones de la cirrosis hepática /
Hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas).
valorar del riesgo de muerte
--
>
para esto existen
dos tipos de
escalas,la escala de Rockall --> utiliza parámetros (la presión
arterial, el pulso, la edad y comorbilidades del paciente)
•
Y
la escala de Blatchford
--
>
utiliza parámetros(presión arterial, pulso,
melenas, sincope, enfermedad hepática y falla cardíaca) y datos de
laboratorio (hemoglobina y nitrógeno ureico en sangre)
No se instaura tratamiento antibiótico, a diferencia de la
hemorragia por hipertensión portal.
•
Dieta: no aumenta el riesgo de recidiva, pero en casos de alto
riesgo se mantiene dieta líquida 24h por si es necesaria una
nueva endoscopia.
•
Sonda nasogástrica: su uso está en discusión y su colocación a
criterio del médico. Debe limitarse a los pacientes con
hemorragia digestiva alta en los que se estime que los
hallazgos puedan tener valor diagnóstico o pronóstico.
•
Hospitalización: los pacientes con alto riesgo de recidiva
(según la clasificación de Forrest) deben estar hospitalizados
durante 72 h (periodo con más riesgo de re sangrado). Se
puede dar el alta inmediata a los pacientes que cumplen todos
los criterios siguientes: úlcera con fibrina o puntos de
hematina, estabilidad hemodinámica, jóvenes y ausencia de
comorbilidades.
•
Tratamiento hemostático
Inhibidores de la bomba de protones
a dosis altas (80
•
mg/24 h) (MIR 15, 4): reducen la frecuencia de estigmas
endoscópicos de alto riesgo y, consiguientemente, la necesidad de
terapia endoscópica. Por ello están justificados incluso
antes de obtener el diagnóstico de la lesión sangrante. Se realiza
tratamiento endovenoso en infusión continua durante 72 h si alto
riesgo de recidiva (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) y vía oral (20 mg/24 h) en el
resto de casos.
Somatostatina/terlipresina:
se deberá añadir al tratamiento
en el caso de sospecha de cirrosis hepática, hasta realizar una
endoscopia que descarte el sangrado por varices esofágicas.
•
Tratamiento endoscópico
La endoscopia urgente (en menos de 24 h) es la prueba de elección
para efectuar el diagnóstico de la lesión sangrante.
Es útil para estratificar al paciente según el riesgo de recidiva
(clasificación de Forrest). Sólo se realizará tratamiento
endoscópico en pacientes de alto riesgo (Forrest Ia, Ib, IIa,
IIb) ).
-
El tratamiento endoscópico recomendado combina la
inyección de adrenalina con alguna otra técnica . Si el
sangrado recidiva está indicado realizar un segundo
tratamiento endoscópico.
-
El origen de las HDA es proximal a dicho ligamento y las HDB son distales al mismo. -->con el desarrollo
de nuevas modalidades de investigación, las HDB se pueden subdividir en HD medias y Hemorragias del
colón.
Ulcera péptica
--
> es una disrupción de la mucosa gástrica o duodenal que lleva a una
excavación por la actividad inflamatoria
Es la complicación más frecuente es la úlcera péptica, presen te en el 21% de los casos. Las
úlceras gástricas tienen más tendencia a sangrar que las duodenales, pero como es mucho
más frecuente la duodenal, la causa más frecuente de HDA es la úlcera duodenal.
Pueden producirse por la ingesta continua de AINE, corticoides, alcohol, infecciones por H.
pylori o por cualquier causa que desencadene un estrés importante como las intervenciones
quirúrgicas o quemaduras graves.
Gastropatía erosiva y hemorrágica -->se define como una rotura de 3-5mm en la mucosa -->
casi siempre es ocasionado por AINE o ASS
Hemorragia digestiva x rotura de varices
--
>
puede originarse en varices esofágicas, gástricas
o duodenales
--
>son producto de circulación portosistémica colateral
La esofagitis por reflujo es una causa frecuente de HDA. --> se ha postulado varias
causas involucradas como un aumento de las relajaciones transitorias del esfínter
esofágico superior, alteraciones motoras esofágicas, hipotonía del cardias y defectos
anatómicos (hernias hiatales). --> La esofagitis inducida por medicamentos se debe a un
contacto directo de irritantes sobre la barrera citoprotectora del esófago. Los fármacos que
puede lesionar el esófago son: tetraciclina, sulfato ferroso y doxiciclina.
Hemorragia digestiva baja (HDB)
Definición
Desde un punto de vista práctico, se define como la hemorragia que se origina en el tubo
digestivo distal y queda al alcance de un colonoscopio (ano, recto, colon, ciego e íleon terminal).
-Afecta generalmentea individuos de edad avanzada y cede espontáneamente en la mayoría de los
casos. La incidencia de la HDB ha aumentado marcadamente en los últimos años. En la actualidad es,
probablemente, la causa más frecuente de hemorragia digestiva, por encima de la HDA.
Etiología
Las causas más frecuentes de HDB a cualquier edad son:
la fisura anal y el sangrado hemorroidal. •
Sin embargo, dentro de las hemorragias que requieren ingreso hospitalario las causas más
frecuentes son: origen diverticular, angiodisplasia, post
-
polipectomía o isquemia intestinal
(colitis isquémica). En pacientes jóvenes, las causas más frecuentes de HDB grave son la
enfermedad inflamatoria intestinal y las colitis infecciosas.
•
FISIOPATOLOGIA
Clínica
Rectorragia:
sangre de color rojo vivo, que recubre las heces o aparece tras la defecación de
heces de aspecto normal. Aparece característicamente al final de la deposición, se manifiesta a
menudo como goteo o mancha en el papel higiénico al limpiarse. Sugiere un origen anorrectal
si es muy fresca y brillante.
•
Hematoquecia
: sangre de color rojo oscuro o granate, mezclada con las heces o no. Indica HDB
de origen no tan distal.
•
Heces negras, alquitranadas (melenas):sugieren hemorragia digestiva alta (HDA) aunque
pueden ser la forma de presentación de una hemorragia originada en el intestino delgado o el
colon derecho.
•
Estratificación del riesgo
La severidad de una HDB se determina en función del compromiso hemodinámico, los hallazgos de
laboratorio y la condición subyacente del paciente.
El Score de Oakland es la primera puntuación diseñada específicamente para HDB. El Score de
Oakland considera siete variables: edad, sexo, ingreso hospitalario previo con sangrado
gastrointestinal, hallazgos del tacto rectal, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica y nivel de
hemoglobina.
Un paciente con una puntuación de Oakland menor de 8 puntos, se considera un sangrado menor y
tiene 95% de posibilidades de tener un alta segura de urgencias, lo cual incluye, no necesidad de
transfusión, intervenciones terapéuticas, re sangrado, muerte hospitalaria y readmisión en los
próximos 28 días. Un paciente con puntuación de Oakland mayor de 8 puntos se clasifica como una
hemorragia mayor y debería ser hospitalizado
Medidas iniciales
Interrogar sobre uso de AINEs, antiagregantes o anticoagulantes, polipectomía previa, síntomas
anales, dolor abdominal, síndrome tóxico, cambio del ritmo intestinal reciente, etc.
•
Evaluar el estado hemodinámico: se considera hemorragia grave a la persistencia de la HDB
asociada a alguna de las siguientes características: PAS 100 pulsaciones por minuto, síncope no
explicado por otras causas, hemoglobina 2 g/dl.
•
Realizar tacto rectal y exploración anal siempre.
•
Colocar sonda nasogástrica en pacientes con hemorragia grave: la HDA con tránsito rápido
puede presentarse en forma de HDB en un 10-15% de los casos. Si el contenido aspirado es
bilioso, se considera que la posibilidad de HDA es baja. También es indicativo de HDA la
presencia de disociación urea
-
creatinina (urea elevada con creatinina normal).
•
Valorar transfusión de concentrados de hematíes cuando esté indicado
•
Manejo
En HDB autolimitada, estable y con enfermedad anal evidente o restos hemáticos en el tacto
rectal:pueden ser dados de alta, iniciando tratamiento tópico si es preciso. Se individua liza la
necesidad de colonoscopia ambulatoria.
•
HDB no grave:
canalizar una vía periférica y analítica urgente. En función de los resultados, se
valorará ingreso y la realización de una colonoscopia o manejo ambulatorio.
•
HDB grave:colocar 2 vías periféricas para iniciar reposición de volemia urgente y analítica. Se
recomienda una endoscopia digestiva alta como primera exploración diagnóstica tras la
reanimación hemodinámica. El angio-TC es la exploración de elección en la HDB activa con
inestabilidad hemodinámica si no es posible la realización de una endoscopia alta o si esta es
normal. En caso de observarse extravasación de contraste en el angio
-
TC está indicada la
realización de una arteriografía terapéutica (embolización supra selectiva). Si durante la
realización de la angio
-
TC no se encuentra hemorragia activa, se desaconseja la embolización y
se recomienda iniciar la preparación para la colonoscopia.
•
En función del riesgo de trombosis/tromboembólico y la gravedad de la hemorragia se deberá
suspender o no la anticoagulación y la antiagregación.
•
La colonoscopia en la HDB
nos permitirá establecer un diagnóstico con una mayor sensibilidad y
a menudo nos permitirá realizar un tratamiento hemostático. Por ello, se considera la técnica
con la mejor relación coste/efectividad. Se recomienda su realización precoz, dentro de las
primeras 48 h desde el ingreso para aumentar la precisión diagnóstica, la posibilidad de realizar
un tratamiento endoscópico y reducir la estancia hospitalaria. Se debe realizar en condiciones
de estabilidad hemodinámica y tras una preparación adecuada.
•
La cirugía
solo debe considerarse tras el fracaso del resto de tratamientos. Es importante
localizar el origen del sangrado antes de la resección quirúrgica para evitar persistencia de la
hemorragia de una lesión no resecada.
•
La clasificación endoscópica Forrest --->hace referencia a los estigmas o características de la úlcera al
momento de la endoscopia y determina riesgo de re sangrado y mortalidad.
Escala de Rockall:Clasifica a los individuos con hemorragia digestiva alta según el
riesgo de presentar sangrado activo o reciente y que necesitan de la realización urgente dela
endoscopia digestiva.
--
> e
ntre más alto sea el puntaje obtenido, mayor es el riesgo de
muerte y resangrado para el paciente, así:
Riesgo bajo: Puntuación
≤
2.
•
Riesgo intermedio: Puntuación 2 –5.
•
Riesgo alto: Puntuación > 6.
•
-
Escala de Blatchford:
Ha sido desarrollada para predecir la probabilidad de encontrar hemorragia
activa o reciente durante la endoscopia de urgencia. De esta forma, el médico que la utiliza
puede determinar cuáles pacientes presentan un sangrado activo al momento del ingreso
y requieren de manera urgente o inmediata una endoscopia, y cuáles pacientes ya no tienen
sangrado activo y, por lo tanto, pueden esperar para que el procedimiento se les realice de
manera diferida, en un rango de 24 h, sin correr el riesgo de que sufra complicaciones serias por la
aparente demora del procedimiento
-
Los pacientes que obtienen un puntaje mayor a 0 son clasificados como de alto riesgo. Esta escala,
al no poseer un componente endoscópico, presenta una mayor facilidad para ser usada en la
primera instancia de la atención
factores defensivos --> se distingue el mucus
producido por el epitelio simple cilindrico de la
mucosa gastroduodenal, el bicarbonato, flujo
sanguíneo, prostaglandinas y las uniones
intercelulares (tight
-
junctions).
•
los factores agresivos
-
-
> se pueden subdividir en
dos: (1) Exógenos:H. Pylori, AINEs, Ácido
acetilsalicílico (AAS), alcohol, tabaco, otros; (2)
endógenos: ácido + pepsina, contenido duodenal
•
HEMORRAGIA DIGESTIVA
miércoles, 7 de febrero de 2024 9:24 p.m.
CIRUGIA GENERAL página 1
