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TEÓRICA
N° 4
ESCUDERIA MEDIC 5° AÑO
TEMA: HEMORRAGIA DIGESTIVA
FECHA: 03/03/
CATEDRA: GASTROENTEROLOGIA
TRANSCRIPTOR: OMAR ALTAMIRANO A.
COORDINADORA: BANIA MAMANI MAMANI
DOCENTE: DR. ESCOBAR
HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia digestiva constituye una de las emergencias más frecuentes en gastroenterología. Su incidencia ha aumentado debido principalmente al uso extendido de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y a la elevada prevalencia de infección por Helicobacter pylori , factores que contribuyen a un incremento de la morbilidad y mortalidad asociadas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL ÁNGULO DE
TREITZ
La hemorragia digestiva se clasifica de acuerdo con la localización del sangrado en relación con el ligamento o ángulo de Treitz.
Hemorragia digestiva alta
Corresponde al sangrado originado proximal al ligamento de Treitz , incluyendo lesiones del: esófago, estómago y duodeno. Representa aproximadamente 9 0% de todas las hemorragias digestivas. Las úlceras pépticas gástricas o duodenales constituyen la causa más frecuente, responsables de más del 60% de los casos.
Hemorragia digestiva baja
La hemorragia digestiva baja corresponde al sangrado originado distal al ligamento de Treitz , afectando principalmente: intestino delgado, colon, recto o el ano.
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Desde el punto de vista etiológico y terapéutico, la hemorragia digestiva alta se divide en:
Hemorragia varicosa
Se produce por ruptura de várices esofágicas o gástricas , generalmente en el contexto de cirrosis hepática e hipertensión portal. Se asocia a mayor gravedad y peor pronóstico.
Hemorragia no varicosa
Constituye aproximadamente el 70% de hemorragias digestivas altas e incluye causas como:
- Úlcera péptica
- Gastritis erosiva
- Lesiones de la mucosa gástrica o duodenal
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas en general (ya sea alta o baja) pueden orientar sobre la localización del sangrado.
Hematemesis
La hematemesis corresponde a la expulsión de sangre a través del vómito. Puede presentarse como:
- sangre roja brillante
- material oscuro con aspecto de borra de café El color de la sangre vomitada depende de la concentración de ácido clorhídrico y de la duración de su contacto con la sangre, con la formación de hematina.
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TRANSCRIPTOR: OMAR ALTAMIRANO A.
COORDINADORA: BANIA MAMANI MAMANI
DOCENTE: DR. ESCOBAR
Así el vómito aparece rojo y su apariencia puede ser roja oscura, carmelita o negra. Cuando la sangre es parcialmente digerida por el ácido gástrico, el vómito adquiere el aspecto característico de borra de café. La hematemesis suele indicar un sangrado proximal al ligamento de Treitz. Debe diferenciarse de otras situaciones como hemoptisis y epistaxis posterior con deglución de sangre. En estos casos la sangre puede ser posteriormente expulsada mediante vómito.
Melena
La melena corresponde a la eliminación de heces negras, brillantes, malolientes y de consistencia pastosa. Generalmente aparece cuando ocurre un sangrado digestivo superior de aproximadamente ˃ 60 ml , que permanece en el tracto gastrointestinal más de ocho horas , permitiendo la digestión de la hemoglobina y la formación de hematina; si la pérdida es mucho mayor suele causar melena durante 5 a 7 días. El color oscuro se debe a la degradación de la sangre por el ácido clorhídrico y la producción de hematina. Debe diferenciarse de heces oscuras producidas por otras sustancias como: sales de hierro, bismuto, alimentos con tinta de calamar y remolacha. Aunque suele indicar sangrado del esófago, estómago o duodeno , la melena también puede aparecer en lesiones del yeyuno, íleon o colon ascendente , especialmente cuando el tránsito intestinal es prolongado.
Hematoquecia
La hematoquecia, también denominada enterorragia , corresponde a la expulsión de sangre roja o rojo vinoso por el recto. Generalmente se origina en lesiones localizadas en el intestino delgado distal, colon y recto. Sin embargo, aproximadamente 15% de los casos pueden corresponder a una hemorragia digestiva alta , cuando el sangrado es muy abundante (≈1000 ml o más) y el tránsito intestinal es rápido , lo que impide la digestión de la sangre. Esto contrasta con la melena , que se asocia a tránsito intestinal lento , permitiendo la digestión de la hemoglobina. La hemorragia digestiva alta puede presentarse, con menor frecuencia, con hematoquecia, una situación de suma gravedad, dado el mayor volumen de sangre que requiere el sangrado para manifestar de esta manera.
Anemia ferropénica
La hemorragia digestiva también puede manifestarse como anemia crónica por pérdida sanguínea oculta. La anemia ferropénica puede ser consecuencia de un sangrado digestivo crónico e imperceptible , siendo una causa frecuente, especialmente en hombres adultos y mujeres posmenopáusicas. En estos casos es fundamental investigar el tracto digestivo como posible origen del sangrado. El diagnóstico de anemia ferropénica se realiza mediante estudios de la cinética del hierro , incluyendo:
- Determinación de ferritina sérica
- Hierro sérico
- Capacidad total de fijación del hierro EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA En la evaluación inicial del paciente es fundamental determinar la magnitud de la pérdida sanguínea , independientemente de la localización o etiología del sangrado. La estimación de la pérdida de sangre se realiza mediante la evaluación de parámetros clínicos y hemodinámicos, entre ellos: PA, FC, presencia de hipotensión ortostática, diuresis, estado mental y ccoloración de la piel. Si es útil determinar el valor del hematocrito basal, este no refleja inmediatamente la magnitud de la pérdida de sangre , ya que en una hemorragia reciente se pierden plasma y eritrocitos en proporciones similares.
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Se deben evaluar las constantes vitales: PA, FC, FR, SatO 2 , estado mental y coloración cutánea; las cuales se correlacionarán con el porcentaje de volemia perdida, según se observa a continuación: CASO CLÍNICO
- Determinar la presencia de hipovolemia es clave como primer paso.
- El tratamiento de la hipovolemia debe instaurarse de inmediato. EXAMEN FÍSICO La presencia de palidez, taquicardia o hipotensión puede indicar hipovolemia significativa. Evaluación de hipovolemia: El primer objetivo clínico es identificar signos de hipovolemia. Si estos están presentes, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, generalmente mediante:
- Reposición con cristaloides
- Transfusión sanguínea según necesidad Ortostatismo: La prueba de tolerancia ortostática se utiliza para detectar hipovolemia. El procedimiento comprende la secuencia:
- Pedirle al paciente que se coloque en decúbito supino
- Esperar aproximadamente 2 minutos
- Medir presión arterial y frecuencia cardíaca (en supino)
- Pedir al paciente que se ponga de pie
- Repetir las mediciones en los minutos 1, 3 y 5 En el caso clínico, el paciente presenta somnolencia con pródromos de mareos y un descenso de la TAS (80) y de las TAD (50), más taquicardia en reposo (130 lpm). El aumento postural de la FC ( incremento de 30 latidos en auscultación del foco mitral ) o más en la frecuencia del pulso es más útil para poner en evidencia la hipovolemia. Taquicardia como indicador de pérdida sanguínea: La taquicardia en reposo es un signo precoz de hipovolemia (20-25 de porcentaje de volemia perdido). Una FC elevada puede sugerir pérdidas sanguíneas mayores a 600 ml (sensibilidad del 97% y especificidad del 96%). Exploración rectal : Si el sangrado se manifiesta como hematoquecia , se debe realizar una exploración rectal para comprobar la presencia de hemorroides, masas y fisuras. El tacto rectal permite confirmar si hay melena o hematoquecia. Evaluación de enfermedad hepática : Durante el examen físico se deben buscar signos de hepatopatía crónica e hipertensión portal. Esto puede orientar a sangrado por várices esofágicas o várices gástricas. Uso de sonda nasogástrica : La colocación de una sonda nasogástrica puede ayudar a determinar el origen del sangrado Interpretación del aspirado: Hallazgo Interpretación Sangre roja Hemorragia activa Borra de café La hemorragia ha cesado Líquido claro No descarta sangrado alto Un aspirado negativo no excluye hemorragia digestiva alta, lo cual ocurre aproximadamente en 15% de los casos. Un ejemplo típico es el sangrado duodenal con píloro competente , que impide el reflujo de sangre hacia el estómago.
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TRANSCRIPTOR: OMAR ALTAMIRANO A.
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DIAGNÓSTICO
Endoscopia digestiva alta
La endoscopia digestiva alta es el método diagnóstico de elección en la hemorragia digestiva alta. Puede realizarse mediante fibroscopio o videoscopio. La endoscopia digestiva alta cumple una función pronostica y terapéutica mediante el tratamiento hemostático. Además de su valor diagnóstico, localiza la lesión causante del sangrado en el 95% de los casos. Cabe señalar que cada lesión tiene una prevalencia establecida y un porcentaje de resangrado.
Clasificación endoscópica
La clasificación de Forrest se utiliza para evaluar actividad del sangrado y riesgo de resangrado. Clasifi- cacón Hallazgo endoscópico Riesgo de resangrado Ia Sangrado activo en chorro 90% Ib Sangrado activo rezumante 70% IIa Vaso visible 50% IIb Coágulo adherido 30% IIc Mancha plana pigmentada 10% III Úlcera con base de fibrina limpia 5% Los autores Argente y Alvarez clasifican la prevalencia y riesgo de sangrado con base a los hallazgos endoscópicos: Correlación de la clasificación de Forrest con la clasificación de Argente/Alvarez : Argente/Alvarez Forrest Sangrado activo Ia – Ib Vaso visible IIa Coágulo adherido IIb Mancha plana IIc Base limpia III
Esofagogastroduodenoscopia
Es el estudio de elección en la hemorragia digestiva alta aguda. Es muy sensible y especifica para localizar o identificar la lesión sangrante. Debe realizarse idealmente dentro de las primeras 6 – 12 horas después del episodio de sangrado.
Angiografía computarizada
Cuando la endoscopia no logra identificar el origen del sangrado y el paciente presenta inestabilidad hemodinámica y caída progresiva de hemoglobina se puede realizar una angiografía computarizada abdominal con contraste intravenoso para localizar el sitio del sangrado. Es un estudio no invasivo.
Arteriografía
La arteriografía abdominal, como la que se realiza a nivel del troco celiaco, es un método invasivo que permite localizar el sitio del sangrado y, además, realizar tratamiento endovascular. Su rendimiento diagnostico depende de la presencia de sangrado activo, siendo más sensible cuando la velocidad de sangrado supera 0.5 ml/min. Permite identificar extravasación de contraste, malformaciones vasculares y pseudoneurismas.
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- Pacientes de 45 años o más: Las causas más frecuentes incluyen hemorroides, fisura anal, enfermedad inflamatoria intestinal, divertículo de Meckel
Dolor abdominal
La presencia o ausencia de dolor es un dato clínico importante. La presencia de dolor abdominal hace sospechar enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesentérica (dolor + melena). La ausencia de dolor sugiere angiodisplasia o divertículos.
Antecedentes personales
Algunos antecedentes patológicos orientan la etiología del sangrado:
- Constipación + pérdida de peso → sospecha de neoplasia colorrectal.
- Manchas de sangre roja en papel higiénico o gotas se sangre en el inodoro + dolor rectal → hemorroides o fisura anal.
- Radioterapia pélvica (ej. cáncer de próstata) → telangiectasias rectales como origen de sangrado.
- Polipectomía endoscópica reciente en paciente de la tercera edad → factor de riesgo para sangrado por postpolipectomía.
- Enfermedad renal crónica → asociada a angiodisplasia EXAMEN FÍSICO El examen físico incluye varios pasos: 1. Valoración hemodinámica: Debe evaluarse: PA, FC, signos de hipovolemia. Esto permite correlacionar los signos vitales con la cantidad de sangre perdida , como se describe en el cuadro correspondiente de HDA. 2. Examen de la orofaringe: Se realiza para descartar que el sangrado provenga de una fuente alta. 3. Tacto rectal: Es un examen fundamental, ya que permite: confirmar melena , identificar hematoquecia , detectar tumores , identificar fisuras y palpar masas rectales. En toda hemorragia debe realizarse el tacto rectal. 4. Examen de piel: Puede revelar signos que orienten la etiología del sangrado: telangiectasias, pigmentaciones mucocutáneas, hiperlaxitud cutánea, fibromas, quistes sebáceos, estigmas de hepatopatía crónica e hipertensión portal , adenopatías o masas sospechosas de neoplasia.
Melena
La melena corresponde a heces negras, brillantes, de consistencia pastosa con olor fétido característico. Estas características aparecen cuando el sangrado supera aproximadamente 60 ml y la sangre permanece en el intestino más de 8 horas (ej. Trombosis mesentérica a nivel del yeyuno). El color oscuro se debe a la formación de hematina , producida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina. Debe diferenciarse de heces oscuras producidas por hierro, bismuto, alimentos (ej. remolacha). Origen de la melena : la melena suele indicar sangrado del esófago, estómago y duodeno. Sin embargo, también puede originarse en el yeyuno , el íleon y el colon ascendente cuando el tránsito intestinal es prolongado. Se asocia a dolor abdominal difuso.
Hematoquecia
La hematoquecia corresponde a la expulsión de sangre roja o rojo vinoso por el recto. Generalmente se origina en el colon, recto e intestino delgado distal. Sin embargo, aproximadamente 15% de los casos pueden corresponder a HDA cuando el sangrado es masivo (≈1000 ml) o cuando el tránsito intestinal es rápido. Color de la sangre según origen:
- Colon izquierdo → sangre rojo brillante, rutilante (puede indicar enfermedad diverticular).
- Colon derecho → sangre rojo oscuro o marrón , a menudo mezclada con materia fecal (puede indicar, por ejemplo, colitis ulcerativa en ciego).
Principales causas de hemorragia digestiva
baja
Las principales causas incluyen: diverticulosis, angiodisplasia, alteraciones anorrectales (hemorroides, fisura anal), enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica y divertículo de Meckel. Algunas alteraciones anorrectorales se observan a continuación en el siguiente esquema:
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TRANSCRIPTOR: OMAR ALTAMIRANO A.
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Aspiración con sonda nasogástrica
La aspiración mediante sonda nasogástrica puede ayudar a descartar un origen alto. Interpretación:
- Aspirado con sangre → sugiere HDA
- Aspirado con bilis → indica que el origen es distal al ligamento de Treitz No obstante, un aspirado negativo no descarta completamente una hemorragia digestiva alta. DIAGNÓSTICO
Colonoscopia
Es el estudio diagnóstico de elección en pacientes con HDB hemodinámicamente estables. Características principales:
- Identifica la causa del sangrado
- Permite tratamiento endoscópico
- Rendimiento diagnóstico aproximado 70–85% En casos graves , debe realizarse dentro de las primeras 24 horas.
Endoscopia digestiva alta
Debe realizarse antes de la colonoscopia cuando existe sangre en el aspirado nasogástrico o bien cuando hay hematoquecia con inestabilidad hemodinámica. Esto se debe a que el origen gastroduodenal puede ser más probable. También debe considerarse como primer estudio en pacientes con antecedentes de úlcera péptica o hepatopatía crónica.
Angiotomografía computarizada de abdomen
Es útil en hemorragia masiva , inestabilidad hemodinámica, imposibilidad de realizar colonoscopia. Permite identificar extravasación activa de contraste (0.07 ml/min) y localizar el sitio de sangrado con una sensibilidad de 85 .2% y una especificidad de 92 .1%.
Centellografía con eritrocitos marcados
Utiliza tecnecio-99 para detectar sangrado digestivo activo. Es un estudio extremo. Características:
- Detecta flujos de 3–6 ml/hora de pérdida de sangre
- Más sensible que la angiografía
- No identifica la causa exacta del sangrado Rendimiento diagnóstico: 25 – 70% Se indica cuando el paciente continúa sangrando o cuando la colonoscopia no identifica el origen.
Angiografía mesentérica
Permite localizar el sitio de sangrado y realizar tratamiento endovascular. Requiere un flujo de sangrado mayor a 0.5 ml/minuto. Permite tratamientos como la infusión selectiva de vasopresina o embolización selectiva. Rendimiento diagnóstico aproximado: 40 – 80% Indicaciones principales:
- Hemorragia masiva (paciente inestable)
- Sangrado activo
- Colonoscopia no diagnóstica
- Su redito diagnóstico es de 40-80%
Evaluación del intestino delgado
Cuando los estudios previos no identifican el origen del sangrado, debe evaluarse el intestino delgado. Se pueden utilizar: Enterotomografía computarizada o Videocápsula endoscópica : estos estudios se realizan principalmente cuando el paciente está hemodinámicamente estable o cuando no hay sangrado activo. Tiene una sensibilidad ≈95% y una especificidad ≈75%. Divertículo de Meckel : se considera como origen de hemorragia en pacientes jóvenes con sangrado digestivo bajo. El estudio diagnóstico de elección en estos casos es la centellografía con pertecnetato de tecnecio ‑ 99 ; con una sensibilidad: 85% y especificidad de 95%. Laparotomía exploratoria : Cuando todos los estudios diagnósticos son negativos y el paciente presenta sangrado persistente o hemorragia refractaria, puede ser necesaria una laparotomía exploratoria para localizar y tratar la fuente de sangrado. Para finalizar el tema, se observa el algoritmo diagnóstico de HDB (SNG: sonda nasogástrica; FEDA: fibroendoscopia digestiva alta).
