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La hemorragia digestiva (HD) es un problema relativamente frecuente en el servicio de urgencias,
que requiere interconsulta desde los primeros momentos y en muchas ocasiones la hospitalización
del paciente. La mortalidad global de la HD ronda el 10% y esta cifra no ha cambiado de forma
significativa en las últimas cuatro décadas. Las técnicas diagnósticas han mejorado mucho más que
las distintas modalidades terapéuticas.
El origen de la HD suele ser fácil de identificar cuando hay evidencia incontrovertible de sangre en
el vómito o en las heces; sin embargo, puede presentarse con manifestaciones clínicas sutiles de
hipovolemia, como mareo, debilidad y síncope.
La actitud clínica ante la HD dependerá de si la hemorragia se localiza en el segmento proximal o
distal del tubo digestivo, es decir, si se trata de una hemorragia digestiva alta (HDA) o baja(HDB).
Estos segmentos vienen definidos por el ligamento de Treitz, situado en la cuarta porción del
duodeno.
La HD puede aparecer en individuos de cualquier edad, pero afecta con mayor frecuencia a
personas de 40-70 años (edad media 59 años). La mayoría de las muertes provocadas por HD se
producen en los mayores de 60 años. La HDA es más frecuente en los hombres que en las mujeres
(2:1), en tanto que la HDB se observa más en las mujeres. La HDA grave que requiere
hospitalización es más habitual en los adultos, mientras que los niños hospitalizados suelen tener
una HDB.
El paciente suele referir hematemesis con sangre de color rojo, presencia en el vómito de un
material similar a los posos de café o heces sanguinolentas o de color negro.
La hematemesis (vómito de sangre) se observa en la hemorragia esofágica, la gástrica y la del
intestino delgado proximal. Alrededor del 50% de los pacientes con HDA la presentan. Puede ser de
color rojo vivo o más oscura (presencia de material similar a los posos de café). El color de la
sangre vomitada o aspirada procedente del estómago no indica si la hemorragia es de origen arterial
o venoso.
La melena (heces de color negro y de aspecto alquitranado) se observa cuando el volumen de la HD
es 150-200 mi de sangre y se ha producido durante un período de tiempo prolongado. Se observa en
alrededor del 70% de las HDA y en la tercera parte de los pacientes con HDB. Las heces de color
negro sin aspecto alquitranado pueden observarse en la HDA con un volumen de sólo 60 mi. La
sangre procedente del yeyuno o del íleon debe permanecer en el tubo digestivo un mínimo de 8
horas para adquirir un color negro. En ocasiones, se observan heces de color negro por una
hemorragia de la porción distal del intestino delgado del colon ascendente. Aunque se haya detenido
la HD. Las heces pueden seguir teniendo color negro y aspecto alquitranado durante varios días.
La hematoquecia (heces sanguinolentas de color rojo vivo o granate) suele indicar HDB, pero a
veces puede deberse a una HDA brusca, con un rápido tránsito de la sangre a través del intestino.
Como la HDA es mucho más habitual que la HDB. Hay que descartar una fuente más proximal de
la hemorragia antes de establecer que se trata de una HDB. Alrededor de las dos terceras partes de
los pacientes con HDB presentan expulsión de sangre de color rojo por el ano.
Actitud diagnostica
Exploración física Constantes vitales. Las constantes vitales y los cambios posturales en la frecuencia cardíaca pueden servir para determinar la cantidad de sangre perdida en la HD. Pero se trata de medidas inespecíficas y poco sensible. En el caso de un paciente con HD e hipotensión arterial, taquicardia o cambios posturales constantes en la frecuencia cardíaca de más de 20 latidos/minuto, hay que sospechar una HD importante. Las constantes vitales dentro de la normalidad no excluyen, sin embargo, que la HD haya sido de consideración y además, pueden observarse cambios posturales tanto en la frecuencia cardíaca como en la presión sanguínea en personas sin hemorragia (p. ej., personas mayores, muchos individuos normales y pacientes con hipovolemia de otro origen).
Exploración física general La exploración física es importante para el diagnóstico y para la evaluación de la magnitud de la hemorragia y de la respuesta del paciente a esta. Se debe prestar especial atención al aspecto general del paciente, las constantes vitales, el estado mental (p. ej.. inquietud), la piel (p. ej., color, temperatura y humedad para la evaluación del shock y lesiones, como telangiectasia, hematomas o petequias para valorar la posibilidad de una patología vascular o estados de hipocoagulación). Pulmón, corazón, abdomen, recto y heces. Es importante repetir la exploración física cada cierto tiempo ya que el estado del enfermo puede cambiar rápidamente
Exploración del recto El hallazgo de sangre de color rojo, negro o mclcnica en las heces en un primer momento del proceso de evaluación puede servir para establecer con rapidez el diagnóstico y el tratamiento en un paciente con HD. La ausencia de heces sanguinolentas o de color negro no excluye el diagnóstico de HD. Con independencia de cuál sea el color y el aspecto de las heces, está indicada siempre una prueba de sangre oculta en heces.
Pruebas complementarias Sangre oculta en heces. La presencia de hemoglobina oculta en heces se confirma mediante pruebas con reactivos Las pruebas de sangre oculta en heces pueden dar resultados positivos hasta 14 días después de haberse producido un único episodio importante de HD. Los resultados falsos positivos pueden deberse a la ingesta de frutas y carnes de color rojo, azul de metileno, clorofila, yoduro, sulfato cúprico y preparados que contienen bromuro.
Pruebas analíticas. Se debe extraer sangre para determinar los valores iniciales del hematócrito o de hemoglobina, para estudios de coagulación (TP y número de plaquetas) y para la determinación del grupo sanguíneo y la realización de pruebas cruzadas (determinación o detección del grupo si el paciente está estable). El hematócrito y la hemoglobina son pruebas de utilidad clínica que pueden realizarse a la cabecera del paciente pero tienen importantes limitaciones. El hematócrito inicial puede inducir a error en pacientes con anemia o policitemia previas a la hemorragia. Los cambios en el hematócrito pueden aparecer con cierto retraso respecto de la pérdida de sangre. La infusión de solución salina isotónica acelera la normalización del hematócrito; sin embargo, la infusión rápida de cristaloides en pacientes que no han sufrido una hemorragia puede provocar también un descenso en el hematócrito por hemodilución. Se considera que el hematócrito óptimo con respecto a la capacidad de transporte de oxígeno y la viscosidad de la sangre en pacientes muy graves es del 33%. En general, los pacientes con un nivel de hemoglobina de 8 g/dl o menos (Htco <25%) suelen necesitar hemoterapia. Una vez realizada la transfusión, y siempre y cuando se haya controlado la hemorragia, cabe esperar un aumento en el hematocrito de aproximadamente un 3% por unidad de sangre administrada (la hemoglobina aumenta en torno a un 1 mg/dl).
