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HEMORRAGIA
POST PARTO
(HPP)
Fisiología:
• Flujo sanguíneo embarazo de término: 600 ml/min, que circula por arterias
espirales. (A. uterina, arqueada, recta, basal, espiral). Estas no tienen capa muscular (remodelación trofoblástica), por lo que, postparto, el miometrio se contrae y comprime, produciendo coagulación y obliteración. Fragmentos de placenta adheridos o grandes coágulos entorpecen este mecanismo en sitio de implantación.
• Estado Hiperdinamico natural que protege contra HPP:
• Aumento de la volemia efectiva: aumenta en un 30-40% (2,5 ltrs app)
• Aumento del GC
• Aumento de GR (aunque haya anemia dilucional)
• Aumento del consumo de O
• Aumento del SRAA, con una resistencia natural a la angiotensina
• Aumento de los receptores de oxitocina y PGs, conexina 43
• Estado de hipercoagulabilidad
• Inmunosupresión relativa
Definición:
• Pérdida hemática de ≥ 1000 ml en PV o cesarea y/o signos - síntomas de
hipovolemia en <24 hrs PV. Incluye pérdidas intraparto, e independiente de la via de interrupción.
• Definiciones conservadoras contemplaban: ≥500 ml PV o ≥1000 ml Cesarea
• Otra forma de estimar: pérdida de más de un 10% del Hto
• La pérdida hemática debe ser considerable para que se presente
sintomatología como hipotensión y taquicardia, sobre todo si es una paciente joven. Se estima ≥1500cc o pérdidas≥25% de la volemia
• 1000 – 1500cc: Taquicardia, taquipnea e Hipotensión leve
• ≥1500cc: PAS ≤80 mmHg, empeoramiento de taquicardia, taquipnea y
alteración conciencia
• RCOG divide HPP:
• Menor 500-1000cc
• Mayor ≥1000cc: Moderada 1001- 2000cc – Severa ≥2001 cc
• Recordar que tenemos HPP primaria: ocurre dentro de las primeras 24 horas y
HPP secundaria: ocurre post 24 horas y antes de 12 semanas
Generalidades
• Ppl causa de muerte materna a nivel mundial
• Incidencia 5-10% de los partos
• En EEUU la tasa de HPP ha ido en aumento dado pplmente por la inercia
uterina, no obstante la morbilidad y mortalidad ha ido en descenso por HTT obstétrica y transfusiones
• Complicaciones: exposición a hemoderivados, anemia, muerte, Sd Sheehan
(Insf. SSRR, amenorrea), daño hipoxico isquémico de órganos, HTT y pérdida fertilidad.
• Hemorragia obs/HTA/infecciones: triada de muertes maternas
• 10% de las muestres maternas obstétricas en chile son por HPP
Etiologia:
• Identificar el origen del sangrado (uterino, cuello, vaginal, perineal, anal, peri
uretral…etc.)
• Examen físico acucioso
• Nemotecnia: 4Ts Tono (+frec) – Trauma - Tejido – Trombina
• Siempre sospechar inicialmente Inercia uterina ya que corresponde el
70% de las causas de HPP. Medidas básicas a tener en cuenta: masaje, compresión bimanual y uterotónicos
• Trauma: laceraciones – desgarros – ruptura uterina – hematomas
expansivos
• Retención de restos ovulares o placenta puede ser certificado con TV o
con ECO, se recomienda revisión instrumental
• Etiologias:
HPP Primaria HPP Secundaria Inercia uterina Sub involución del sitio placentario Desgarros – laceraciones (cervicales, canal vaginal, perineal, anal)
Retención de los productos de la concepción
Retención de placenta/alumbramiento incompleto
Infección
Placenta acreta y sus derivados Alteraciones genéticas de la coagulación Inversión uterina Alteraciones de la coagulación (CID, PES/HELLP, embolia por LA)
Factores de Riesgo:
• Se recomienda una evaluación previa de la paciente
• Acorde a etiologia pples FR:
TONO:
• Inercia uterina:
■ Anestesia general (gran FR para inercia)
■ gran multípara (>5)
■ corioamnionitis (por infiltración y edema no se logra contraer)
■ uso prolongado de oxitocina (desensibilización de receptores)
■ Trabajo de parto prolongado (más de 4 horas)
Cualquier pérdida hemática que genere descompensación HD
■ Miomas uterinos intramurales muy
grandes (por sobreditensión y dificultad para contraerse)
■ Malformación (tabiques generan
dificultad para contracción)
• Sobre distensión uterina:
■ Gemelar
■ PHA
■ Macrosomía
• Inversión uterina:
■ tracción de cordón excesiva
■ cordón corto
■ implantación fundica placentaria
TRAUMA
• Desgarros, episiotomía, ruptura uterina, inversión uterina:
■ parto precipitado
■ parto operatorio
■ Macrosomía
■ retención de hombros
■ Maniobra kristeler
TEJIDO:
• Placenta acreta y/o retención placentaria:
■ inserción velamentosa del cordón
■ Qx uterina previa
■ alumbramiento incompleto
■ placenta succenturiata (lóbulo ppl con inserción cordón + lóbulos
accesorios o cotiledones aberrantes)
■ coágulos
TROMBINA:
• Adquirida:
■ PES - HELLP
■ TACO
■ Infección severa - sepsis
■ Embolismo LA
• Genética
■ Antecedentes de Hematomas y sangrado
■ Petequias
■ Antecedentes de óbito fetal
■ V. Willebrand
Prevención HPP
• Manejo activo de la 3era etapa del parto para disminuir HPP e inercia uterina:
• Alumbramiento dirigido: Oxitocina
• Tracción sostenida cordón
• Pinzamiento temprano del cordón
• Revision sistemática Cochrane “active versus expectant management for
women in the third stage of labour” 2011 ,
• encontró que independiente del riesgo de HPP, el manejo activo de la
3era etapa del parto disminuye HPP >1000cc (RR 0,34) y Hb materna <9 gr/dl (RR 0,50). Sin diferencia en outcome neonatal.
• Sin evidencia en mortalidad materna y HPP >2.500cc
• Disminución sangrado >500cc y promedio de pérdida sanguínea en el
parto
• Menor tasa de trasfusión y uso de uterotónico dentro de las primeras 24
hrs.
• Hallazgos negativos: Aumento en PAD (por HTA), aumento en vómitos y
necesidad de analgesia. Disminución en peso neonatal ya que interfieres con el flujo Utero placentario.
■ Esto se puede evitar si no se ocupa Metilergonovina y clampeo
tardío.
• Mujeres de bajo riesgo de HPP con hallazgos similares pero sin
evidencia significativa para HPP severa ni Hb <9 gr/dl.
• Masaje uterino: acorde a Revisión Cochrane que analiza la efectividad del
masaje uterino luego del nacimiento, para prevención de HPP concluye que no hubo diferencia significativa. Masaje uterino NO es útil para prevención de HPP, es solo recomendación de expertos.
• Los hallazgos no deben cambiar la práctica recomendada (acorde a
Cochrane ya que estudios tienen poca potencia)
• Oxitocina:
• 5 U EV o IM en bolo directo a la paciente sigue siendo lo más efectivo y
con menos RAMs
• Oxitocina sola es igual o más efectivo que oxi + metergin/miso para
profilaxis de HPP y además tiene menos RAMs
• El momento en el que se administra la oxitocina no ha sido estudiado
para outcome HPP (entre: luego de salida hombro anterior, clampeo tardío de cordón y alumbramiento).
■ RCOG dice oxitocina cuando sale hombro anterior o luego del
nacimiento del bebe previo campleo de cordón.
• ACOG recomienda que a TODO parto se le debe administrar
oxitocina para profilaxis HPP
Evaluación inicial en pacientes con HPP inmediata:
• Control HD + examen físico de periné, canal vaginal, cuello y útero para
evaluar origen
• Inercia uterina:
• Recordar FR para inercia uterina (específicos y también el resto de los
de Tono)
Prevención:
• Oxitocina 5 U EV
• Tracción controlada y
sostenida del cordón.
• Masaje uterino
• HPP con pérdidas mayor a 400-500cc fue menos frecuente en pacientes
que recibieron ac tranexámico + uterotónico usual post parto vaginal o cesarea (1-0,5 gr EV)
• Efectivo en disminuir la incidencia de pérdidas >1000cc en cesarea (RR
0,43). Pero no en PV
• Considerar si terapia médica inicial falla
• Cabertocin o Duratocin:
• Análogo sintético de la oxitocina que se une por mayor tiempo al
receptor.
• Mecanismo de Acción: une al mismo receptor de oxitocina que estmiula
DAG e IP3. Genera contraccion tetánica, rítmicas y persistentes
• Fármaco:
■ Vida media: 40 mnt, mayor por via IM
■ Peak sangre: 30
■ Inicio de acción: a los 2 mnt post administración
■ Duración del efecto: 11 minutos
■ excreción
• Dosis: 100 ug IM o EV lento (1 mnt)
• Estudios en UK recomiendan el uso de cabertocin, disminuyendo la HPP
y la necesidad de otros uterotónicos comparado con oxitocina durante cesarea. Pero no para parto vaginal.
*Entre oxitocina y cabertocin para HPP no hay diferencias significativas, excepto en Cesarea
• Más cara, sin asociación a alt EKG (v/s oxi)
• Metilergonovina o metergin:
• Derivado del cornezuelo de centeno. derivado semisintético del alcaloide
natural ergometrina, es un potente y específico agente uterotónico.
• Mecanismo de acción: Actúa directamente sobre la musculatura lisa del
útero. Agonista de los receptores 5HT1 (receptores serotoninergico), canales de Ca y a través de la dopamina. Incrementa el tono basal, la frecuencia y la amplitud de las contracciones rítmicas. Genera contracción tetánica.
• Fármaco:
■ Inicia acción 2-5 mnt post IM
■ Peak plasma post IM mas menos 30 mnt
■ Vida media: 2 hrs
■ Metabolism hepatico
• Dosis: 0,2mg IM, repetir cada 2-4 hrs acorde a necesidad
• 2nda línea acorde ACOG (tener presente en caso de que oxitocina no fx)
• Demostrado que disminuye la morbilidad asociado a HPP y la cantidad
de HPP, es superior a Carboprost
• CI : SHE - HTA Cr (+ frec por vasoconstricción m.liso ), PEM, patología
CV (Sd coronario o FR para IAM), hipersensibilidad.
• RAMs: nauseas, vómitos, HTA severa (Sobre todo si se da EV que no se
recomienda), EPA (aumenta Presión pulmonar en un 30% y PAM 11%)
• Guardar refrigerado
• Misoprostol (PGE1):
• Análogo de la PG E
• Mecanismo de acción: PG actúan por medio de receptor - ProtG DAG y
IP3 aumenta calcio citoplasmático en el miocito, genera contraccion uterina, tetania.
• Fármaco:
■ rectal se demora más en lograr peak pero se mantiene más.
■ Eliminación renal, aunque no se ajusta acorde Fx Renal
■ Vida media 6 - 8 hrs
• Dosis 800 -1000 ug VO, ER o SL, por 1 vez (SL o ER para HPP)
• Guías clínicas del WHO recomiendan miso SL para HPP
■ Peak más rápido 30 mnt, y dura 3 hrs.
• Se debe usar cuando esta CI Metilergonovina o asociado
■ Metilergonovina tiene más ventajas que miso ya que actúa más
rápido y eficaz.
• Estudios se centran en su efectividad como prevención. Cochrane 2007,
sin beneficio por sobre oxitocina o Metilergonovina. Pero sí beneficio vs placebo.
• De elección en pacientes HTA
• Se puede repetir en 6 hrs.
• CI: hipersensibilidad
• RAMs: fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea, cefalea,
escalofríos. (+ frecuentes en SL)
• Dinoprostona (PG E2):
• PG actúan por medio de receptor - ProtG DAG y IP3 calcio citoplasma
• supositorio rectal o vaginal, 20 mg cada 2 hrs.
• Puede producir diarrea rectal.
Medidas compresivas y locales
• Técnicas de Taponamiento:
• Considerar si masaje ni uterotónicos funciona
• Por ejemplo: balón intrauterino
■ Es considerada por la RCOG como una 1era línea qx apropiada
en caso de inercia uterina.
■ Estudios demuestran que evita HTT en un 91%
■ Algunos describen tamponamiento de prueba. Si hay control de la
HPP post inflado, mantener. Si no indicar laparotomía.
■ En la mayoría de los casos entre 4-6 hrs es adecuado para lograr
hemostasia
■ Balón de Bakri. Se necesitan 3 personas: uno ecografía, otro
introduce, otro infla globo con 150 ml, luego aumentar hasta 300-500 para controlar hemorragia. Efectividad 85% en estudios observacionales.
• Evidencia que respalda y compara estas técnicas son pocas o casi
nulas.
• Si no hay balón disponible se puede “empacar” utero con gazas, se
recomienda amarrarlas para no dejar ninguna adentro.
• Considerar también S. Foley como estilo de balón intrauterino.
■ 24 F, globo de 30ml, llenar con 60-80 ml, sacar en 12-24 hr si
hemorragia cesa. (Otros dispositivos: balón de Segstaken, gasa).
• Embolizacion de AU:
• Al paciente que se le ofrece es: HD estable con sangrado activo pero
moderado donde el resto de las técnicas previamente descritas han fallado.
• Considerar si paciente desea fertilidad, ya que se ocupa para no realizar
HTT
• Es una buena medida de salvataje para preservar fertilidad, tiene éxito
en un 80% app. Solo un 15% de ellas fueron a HTT igual.
• RAMs (baja en frecuencia): necrosis uterina, TVP, neuropatía periférica
Manejo Quirúrgico:
• Ligadura vascular:
• Si el manejo médico no fx se debe indicar laparotomía exploratoria,
idealmente laparotomía media para tener buena exposición.
• Ligadura vascular única o bilateral de las AU: con el objetivo de disminuir
el flujo sanguíneo hacia el utero
• Ligadura del ligamento utero – ovárico uni o bilateral
• Ligadura de la hipogástrica (o iliaca interna): cada vez menos usado es
una técnica retroperitoneal.
• Suturas de compresión uterina:
• B. Lynch es lo más frecuentemente utilizado. Hay otras técnicas pero
ninguna es superior a la otra. Tienen buena tasa de éxito app 60 – 75%
• Poca evidencia pero algunos estudios comparan balón con sutura
compresiva y tiene efectividad similar
• Histerectomía:
• Solución final, última opción que tiene RAMs como infertilidad y
complicaciones propias de la qx.
■ Lesiones de vejiga de uretra
Transfusión: objetivos terapia transfusional
• Tiempo adecuado: si HD inestable iniciar transfusión, no esperar exámenes.
• GR y factores de coagulación + plaquetas, ya que desarrollan coagulopatía por
consumo o CID
• Transfusión masiva: se define como transfusión de >10 U GR en menos de 24
hrs
• Considerar GR: PFC: Plaquetas = 1:1:
• Disminuye mortalidad
• Disminuye pérdidas sanguíneas
• Mejora coagulopatía
**Y si además se sospecha CID agregar crioprecipitados.
• Dar volumen con Cristaloides se puede relacionar a CID y ojo porque además
favorece el EPA
• Si no hay resultados hemostáticos y el sangrado continua luego de 4 U GR,
PFC debe ser iniciado 12-15 ml/kg hasta que resultados de p coagulación estén disponibles.
• Si TP o TTPK es ≥1,5 veces de lo normal y HPP persiste, PFC 15 ml/kg se
necesitara para corregir la coagulopatía.
• Fibrinógeno: niveles de fibrinógeno debiesen ser mayores de 2gr/l De ser
menor se debe iniciar crioprecipitados
• Plaquetas: si recuento es menor de 75.
Enfrentamiento:
1. Valoración inicial:
• ABC
• HD
PA
• Sat O
• Diuresis
Ejemplo de manejo con uterotónicos acorde a RCOG:
• Palpar fondo uterino: masaje
• Vaciar de vejiga
• Oxitocina 5UI EV en bolo (se puede repetir dosis)
• Metilergonovina 0,2 mg EV o IM (CI en HTA)
• Oxitocina BIC 20 IU en 500cc a 125 ml/hr (CI si restricción de fluidos ej
EPA)
• Carboprost 250 ug IM repetir cada 15 mnt (precaución en asmáticos)
• Miso 800 ug SL (400 ER + 400 SL)
Índice de shock: PAS/FC debe ser > 1
EXTRAS:
• Consideraciones de la Placenta Acreta no dg previamente:
• FR Placenta acreta: cesarea previa, placenta acreta previa, placenta
previa, qx uterina previa. OJO sospechar si paciente con placenta previa
• Invasión del trofoblasto más allá de la capa de Nitabuch
• Si Parto vaginal en paciente con FR + retención placentaria + HPP, no
seguir intentando en sala parto. Trasladar paciente a pabellón
• Si se certifica placenta acreta se deberá realizar HTT, considerar
transfusión. En caso de tener un foco pequeño de acretismo se puede considerar otro tipo de abordaje para preservar fertilidad no obstante tener presente que de estas pacientes el 40% necesita HTT de urgencia igual y un 42% tendrán morbilidad mayor. Asociado además a un riesgo de un 20% de desarrollar un acretismo en el nuevo embarazo
• Consideraciones en caso de ruptura uterina:
• FR: malformaciones congénitas uterinas, qx uterina, cesarea, trauma,
TdP AN.
• Evaluar la ruptura para ver si se puede reparar y lograr mantener el
utero de no ser posible HTT
• Consideraciones Inversión Uterina:
• Detecta como masa firme a nivel del cuello y no se logra palpar el fondo
• Cuando el fondo uterino descende a través del cuello, 1/3.700-20.
parto vaginal y 1/1.860 en cesarea.
• Se debe desinvertir con un puño (maniobra de Johnson), a veces es
necesario relajar el utero con terbutalina o NTG o Sulf. Mg. Generalmente se logra reposicionar, aunque no ser así una laparotomía será necesaria
• Otras técnicas como Huntington Procedure o Haultain procedure.
• en contexto de inversión uterina + HPP los balones son buena opción
luego de reposicionar utero
• CID:
• Formación excesiva de trombina y plasmina que induce el consumo de
factores de coagulación y plaquetas en la sangre. El organismo pierde el control homeostático de la coagulación, lo que produce la aparición de hemorragias, trombosis obstructivas de la microcirculación, necrosis y disfunciones orgánicas.
• Es una enfermedad caracterizada por una activación difusa y simultánea
de los sistemas endógenos tanto de la coagulación como de la fibrinólisis que provocan trastornos en la microcirculación y una función endotelial defectuosa; el depósito de pequeños trombos en la circulación conduce finalmente a la disfunción orgánica múltiple y en algunos casos a la muerte
• Transfusión:
• Existe toxicidad por citrato cuando se hacen transfusiones masivas
genera hiperkalemia e hipocalcemia y se da por transfundir muchas unidades
• Anemia antenatal debe ser tratada ya que reduce la morbilidad asociada a
HPP
• Guías de la NICE recomiendan clampeo tardío de cordón (post 1 mnt) si no
hay dudas del estado del bebe
• WHO recomienda perfusión EV con cristaloides isotónicos v/s coloides.
• Tto para endometritis PP acorde a Cochrane review es clinda + genta.
• 1U GR aumenta 1gr/dl Hb y 3 puntos el Hto
• >4UGR: riesgo de hipocalcemia, administrar 1 gr cloruro de calcio
• 1U Plaquetas: Aumenta en 5.000 – 10.000 el recuento plaquetario
• 1U PFC aumenta en 8 % los factores de coagulación
• CID muy frecuente en DPPNI
Bibliografía:
✓ ACOG 2017
✓ RCOG 2016
✓ Williams
✓ Clase quinto
✓ “Uterotonic medications oxytocin, methilergonovine, carboprost, misoprostol” Anesthesiology
Clinic 2017
✓ “active versus expectant management for women in the third stage of labour” Cochrane 2011
✓ “Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage” Cochrane 2013.
