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TEMA 4: HEMORRAGIAS
1. DEFINICIÓN:
Una hemorragia es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada
por la ruptura de vasos sanguíneos como venas, arterias o capilares.
2. CLASIFICACIÓN:
Según varios parámetros:
1. a) SEGÚN LUGAR DONDE VAYA LA SANGRE EXTRAVASADA.
a.1) EXTERNA : Se vierte en exterior Organismo
a.2) INTERNA: Se vierte interior del organismo:
-CAVITARIAS: En Cavidad Natural. Queda acumulada en la cavidad pleural •Exteriorizada:
• Epistaxis: hemorragia con origen en las fosas nasales.
• Otorragia: hemorragia a través del conducto auditivo externo.
• Hematemesis: expulsión de vomito con sangre procedente del tubo digestivo
alto.
• Hemoptisis: expectoración de esputo o de sangre fresca procedente del aparato
respiratorio.
• Rectorragia: pérdida de sangre roja o fresca a través del ano, bien sola o
asociada a las heces.
• Hematuria: presencia de sangre en la orina.
• Uretrorragia:hemorragia uretral.
• Metrorragia: hemorragia vaginal.
• Hiposfagma: la sangre sale por el ojo
• Melenas: sangre en las heces.
•No exteriorizada:
• Hemoperitoneo: Presencia de sangre en el peritoneo.
• Hematoma intrapleural
• Hematoma intracraneal
• Hemopericardio: Acumulación de sangre dentro del pericardio.
- Hemartros: Acumulación de sangre en una cavidad sinovial
-INTERSTICIALES: No cavidades naturales o tercer espacio.
• Hematoma: Tejidos Profundos. Sangre que se infiltra en el tejido subcutáneo y puede
llegar al músculo.
• Equimosis: Tejidos Subcutáneos. Depósitos de sangre extravasada debajo de la piel
intacta
- Petequias: Manchas en la piel. Lesiones pequeñas de color rojo, formadas por extravasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña un capilar.
b) SEGÚN CANTIDAD PERDIDA (PRONÓSTICO): Torrente: 5000 –5500 cc. La posibilidad de supervivencia de una víctima que ha sufrido una hemorragia aguda, está en relación al volumen de sangre perdido: a más volumen perdido, mayor riesgo para el mantenimiento de la vida. Por ello se clasifican en cuatro clases teniendo en cuenta que el torrente son aproximadamente 5000 –5500 cc.
✓ H. Leve: <10 % del vol. total------aprox. 500 cc.
✓ H. Grave: 10 –30 %------500 –1500 cc.
✓ H. Muy Grave: 31 –60 % ------1500 –3000 cc.
✓ H. Mortal: >60 % ------+ 3000 cc.
c) SEGÚN ORIGEN EN EL SISTEMA VASCULAR: -ARTERIAL: Proviene de las Arterias:
- Presión elevada.
- Importante.
- Menos frecuentes (paredes gruesas).
- Rojo claro.
- Salida abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsación.
-VENOSA: Proviene de las Venas:
- Lesión mecánica.
- Paredes más delgadas.
- Salida continúa de escasa o abundante cantidad.
- Rojo oscuro.
- Difícil de contener.
- La sangre venosa no está oxigenada.
-CAPILAR: Proviene de Arteriolas y Arterias pequeñas:
- También llamada “en sábana”.
- Rojo claro.
- Frecuentes (paredes más finas).
- Escasa y de fácil control.
- La arteria pulmonar es la única que no lleva sangre arterial.
¿De qué depende la gravedad de las hemorragias?
- Velocidad de salida - Volumen perdido - Edad de la persona - (^) Enfermedades de la persona
d)SEGÚN PATOGENIA : Modo de producirse.
- Rexis: Discontinuidad vasos sanguíneos.
- Diéresis: Incisión o ruptura.
- Diabrosis: Corrosión o degeneración
- Diapédesis: Células sanguíneas atraviesan paredes de los vasos sin discontinuidad de la misma. e) SEGÚN TIEMPO PRODUCCIÓN HEMORRAGIA CON RESPECTO ACTUACIÓN AGENTE AGRESOR (según duración):
AGUDAS: Son las que empiezan y terminan en un corto período, sin importar su magnitud,
pudiendo ser intensas o mínimas. El término "aguda" está referido a su rápida evolución, con
aparición brusca y culminación a corto plazo. Deben incluirse aquí tanto la provocada por un
pinchazo de alfiler como la originada por sección de un gran vaso. Sin embargo, comúnmente no se
llama así más que a aquellas en las que se pierde, en un plazo breve, una cantidad de sangre
capaz de causar síntomas y signos clínicos y hemáticos.
La hemorragia aguda, que puede terminar en la muerte, progresa rápidamente hacia la resolución
o agravamiento y produce perturbaciones que dependen de su intensidad y rapidez.
- PRIMITIVA: En el momento de actuar el agente agresor. Ej. Heridas, Traumatismos, etc.
- SECUNDARIA: Al cabo de varias horas. Pudiendo presentar una primitiva previa complicación.
-Sensación de mareos. -Apatía.
-Inicio “shock hipovolémico”.
CLÍNICA:
MANIFESTACIONES LOCALES:
• EXTERNA
- arterial: roja, a presión, con el pulso - venosa: más oscura, forma contínua - capilar: hemorragia en sábana.
- INTERNA: - INTERSTICIAL - CAVITARIA: La clínica y gravedad depende del lugar (hemorragia cerebral, peritoneal). MANIFESTACIONES GENERALES : - aprensión, intranquilidad, - sed, - piel pálida y fría, - taquicardia, - taquipnea, - descenso de la temperatura SI CONTINÚA SE AGRAVA - disminución del gasto cardíaco, - descenso de la hemoglobina, T.A y P.V.C, - palidez, zumbido de oídos, - debilidad, - oliguria SI LA PERDIDA ES RAPIDA, - aparecen los signos y síntomas del Shock Hipovolémico
- TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS AGUDAS Y CRÓNICAS:
1. IDENTIFICAREMOS ORIGEN, CAUSA, MAGNITUD
1.a. Interna, externa
1.b. De qué cavidad procede
1.c. Arterial, venosa, capilar
1.d. Cuantificar la gravedad, según la cantidad de sangre extravasada
2. CONTROLAR LA HEMORRÁGIA
1.e. A nivel local
2.i. Elevar el miembro afectado por encima del nivel del corazón
2.ii. Medios hemostáticos:
- M. mecánicos
- compresión directa sobre la herida
- compresión circunferencial
- vendaje compresivo
- compresión sobre la arteria que irriga la zona
- ligadura o sutura
- torniquete: Debe aplicarse solo cuando la vida del paciente peligre, como por ejemplo en una amputación. Se realiza colocando una tira ancha sobre la parte superior de la extremidad y apretándola hasta que deje de palparse el pulso arterial en la zona distal del torniquete. No debe realizarse en las zonas donde hay más de un hueso. Mantener apretado el torniquete durante un periodo superior a 30 minutos puede provocar necrosis tisular y amputación del miembro. Está contraindicado aflojarlo intermitentemente para mantener irrigada la extremidad, puede dar lugar a una salida masiva de sangre en poco tiempo y conducir a un shock hipovolémico. El torniquete está solo indicado como último recurso para cortar una hemorragia. Anotar la hora exacta de su colocación en un lugar bien visible. La retirada del torniquete se realiza en un lugar donde se disponga de los medios para hacer frente a una hemorragia masiva.
- sondas de compresión neumática (sonda de Sengstaken) [para la rotura de las varices esofágicas]
- térmicos [electrocoagulación, criocoagulación, laser, argón]
- químicos [adrenalina tópica, esponjas o mallas que aportan trombina]
1.f. A nivel general
2.iii. Canalizar vía venosa para reponer la volemia y los componentes hemáticos si es
necesario[solución isotónica]
2.iv. Control de signos [temperatura, diuresis, nivel de conciencia que indica que el
aporte de oxigeno que llega al cerebro no es suficiente, irritabilidad, estado de la piel y lengua]
2.v. Conseguir una buena oxigenación de todos los tejidos
2.vi. Control de ctes. Vitales
2.vii. Realizar extracciones de sangre para analítica. También extracción arterial para
gasometría
2.viii. Vigilar la zona de lesión
2.ix. No administrar nada por vía oral
2.x. Tranquilizar al paciente
Terapias intravenosas
FLUIDOTERAPIA:
Una vez establecidas las necesidades reales de fluidoterapia, se puede elegir el tipo de fluido y la velocidad de administración. Las opciones de administración de fluidos intravenosos incluyen los espansores del volumen de sangre (cristaloides y coloides). La velocidad a la que se administran los fluidos varía considerablemente y está influenciada por el tipo de fluido elegido. Debido a su bajo coste y a la familiaridad de los clínicos en el uso de los cristaloides, estos son los más utilizados en los pacientes hipovolémicos.
Cristaloides: En aquellos pacientes que se presentan en un estadío compensado del shock y/o con una hemorragia leve, la reposición de fluidos se puede basar en la administración de sueros cristaloides isotónicos.
Coloides: Para los pacientes que presentan una hemorragia moderada y/o shock en el estado intermedio, se prefiere en su tratamiento la combinación de sueros coloidales y cristaloides isotónicos.
Principales objetivos de la fluidoterapia:
- Rehidratación
- Corrección de desequilibrio hidroelectrolítico
- Volemia de la persona
CRISTALOIDES
Soluciones que se difunden rápidamente en el agua, dializan fácilmente a través de las membranas permeables y, al ser evaporadas las soluciones de que forman parte, quedan como residuo cristalino.
o Hipotónicas (solutos < plasma sanguíneo) Se distribuyen homogéneamente sobre el líquido intracelular por lo que se utilizan como líquido de mantenimiento en alteraciones electrolíticas o estados de deshidratación. Cabian el agua al espacio intracelular. La infusión de liquidos excesivamente hipotónicas puede provocar una deplección del sistema intravascular, hipotensión y edema celular.
- Cloruro sódico 0,45%
- Cloruro sódico 0,3%
- NUNCA AGUA DESTILADA IV SALVO PARA DILUIR FARMACOS.
o Hipertónicas (solutos > plasma) Aumentan la presión osmótica atrayendo agua desde las células. Se utilizan como expansores de volumen en situaciones como el shock hemorrágico. Se utiliza para derivar liquido al plasma y equilibrar los solutos. La administración rápida puede producir sobrecarga circulatoria y deshidratación (celular)
- Dextrosa al 5% en solución salina al 0,9%
- Dextrosa al 5% en solución salina al 0,45%
- Soluciones de dextrosa al 10% en agua y 20% en agua
- Cloruro sódico al 3% y 5%
- Cloruro amónico 1/6M: Solución isotónica utilizada en estados que cursan con alcalosis metabólica ocasionada por vómitos o acidificación de la orina.
SANGRE Y PRODUCTOS SANGUINEOS
• Plasma
• contenido
■ factores de la coagulacion
• Plasma fresco congelado
• contenido
■ factores de la coagulacio
• Concentrad de hematies
• contiene
■ globulos blancos
• Plaquetas
• plaquetas, lifocitos, lpasma
• Albumina
• contenido
■ freaccion acuosa del aplssma acumulado sde sangre total con salino normal
• Sangre total
• contenido
■ celulas sanguineas, plasma, proteinas, nutrientes, factores de oagulacion
COLOIDES
• Contienen moléculas de proteias o albuminas
• Producen la expansión del volumen vascular (también llamados expansores del plasma)
• Dextrán 40 y Dextran 70
• Hetalbumina
TRANFUSIÓN:
Una transfusión de sangre es un procedimiento médico relativamente sencillo durante el cual un paciente recibe sangre o algún componente de la sangre a través de una vía intravenosa (IV). Esta vía es un tubo muy fino que se introduce en la vena con una pequeña aguja. Las transfusiones se realizan para aumentar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno, restaurar el volumen de sangre del cuerpo, mejorar la inmunidad y corregir problemas de coagulación.
Complicaciones y reacciones adversas:
- Reacción alérgica.
- Reacción hemolítica (destrucción de hematíes).
- Fiebre.
- Sobrecarga circulatoria.
- Reacción séptica.
Observación: Vigilancia 10-15 minutos nada más haber hecho la
transfusión para ver i hay complicaciones. Si las hay…
• Detener
• Administrar suero fisiológico en la vía
• Notificar al médico
• Vigilar el pulso, TA y diuresis
• Notificar al banco de sangre
- REPARACIÓN QUIRÚRGICA: Cicatrización por Primera Intención : O unión primaria ocurre cuando el tejido es incidido (un corte aséptico) y es suturado con precisión y limpieza, la reparación ocurre sin complicaciones y requiere de la formación de solo una pequeña cantidad de tejido nuevo. En este tipo de cicatrización el cierre por aproximación de cada una de los planos es lo ideal. Cicatrización por Segunda Intención : Cuando la herida deja de sanar por unión primaria ocurre un proceso más complicado y prolongado y que es la cicatrización por segunda intención causado por lo general por infección, trauma excesivo con pérdida de tejido o aproximación imprecisa de los tejidos (espacio muerto cerrado). En este caso la herida puede ser dejada abierta y permitir la cicatrización desde los planos más inferiores hacia la superficie. El tejido de granulación contiene miofibroblastos que cierran la herida por contracción. Este proceso de cicatrización es lento. Cicatrización por Tercera Intención : O cierre primario retardado que esto ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación están juntas. Esto es un método seguro para reparar las heridas contaminadas, sucias y traumáticas infectadas, usado ampliamente en el campo militar. El cirujano generalmente trata las lesiones desbridando los tejidos no viables y dejando la herida abierta, la cual gana gradualmente suficiente resistencia a la infección. Este proceso está caracterizado por el desarrollo de capilares y tejidos de granulación, cuando se emprende el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente debe ser cuidadosamente y en forma eficaz aproximado, como si fuera por primera intención. Es menos probable que se infecte la herida mientras está abierta, que la herida que ha sido cerrada en forma primaria.
- CUIDADOS ENFERMEROS: - Valoración de la satisfacción de las 14 necesidades básicas ( V. Henderson) - Valoración de condiciones generales del paciente (búsqueda de sangrado, quemadura o deshidratación.) - Permeabilice, mantenga, proteja o provea una vía aérea segura. - Administre oxigenoterapia basándose en la condición clínica del paciente. - Instale dos vías venosas de grueso calibre. - Tome muestras de exámenes de laboratorio. - Administre reposición de volumen con cristaloides, coloides, sangre o hemoderivados. - La reposición de volumen debe ser en forma de bolo, en los adultos de 1000 cm3 cada 10 minutos. En los niños de 20 cm3/ kg cada 10 minutos. - Mantenga técnica aséptica y tome medidas para prevenir las IIH. - Controle hemorragias externas. - Instale, mantenga y controle infusión con drogas vasoactivas según indicaciones. - Controle y evalué la hemodinámia del paciente, grado de dificultad respiratoria, características de la piel, estados neurológicos, volumen urinario. - Monitorice la función cardiaca y tome ECG si corresponde. - Instale sonda vesical Foley y controle gasto urinario. - Abrigue y prevenga la hipotermia. - Prepare y acompañe a pacientes graves a procedimientos especiales fuera de su unidad. - Prepare y asista procedimientos invasivos - Administre fármacos según indicaciones: Oxigeno, Drogas vasoactivas como dopamina o dobutamina, Analgésicos y antiinflamatorios, Sedantes, Anestésicos (paralizantes neuromusculares), Considere terapia antitetánica. - Registre en los formularios correspondientes todos los cuidados que realiza, controles hemodinámicas, y las condiciones del paciente.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
