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HERNIAS
Definicion: se define como una protuberancia anormal de un órgano o tejido a través de un defecto en las paredes que lo rodean. Aunque una hernia puede ocurrir en muchos lugares del cuerpo, es más común en la pared abdominal, particularmente en la región inguinal. Las hernias de la pared abdominal ocurren solo en lugares donde la aponeurosis y la fascia no están cubiertas por músculo estriado: inguinal, femoral, umbilical, línea alba, línea semilunar inferior y sitios de incisión anterior. El cuello u orificio de una hernia se encuentra en la capa musculoaponeurótica más interna, mientras que el saco herniario está revestido con peritoneo y sobresale hacia el cuello. Clasificacion Reducible: cuando es posible reposicionar el contenido de la hernia entre la musculatura circundante. Encarcelado/Irreductible: Cuando no es posible reposicionar el contenido de la hernia entre la musculatura circundante. Estrangulado: cuando el suministro de sangre a su contenido está comprometido. Es una complicación grave. 1-HERNIAS INGUINALES Anatomia El borde grueso de la aponeurosis del músculo oblicuo externo (MOE) se extiende desde la cresta ilíaca hasta el tubérculo púbico formando el ligamento
inguinal (o sobrante). Hay una hendidura en la aponeurosis a través de la cual se proyecta el cordón espermático, llamada anillo inguinal externo. El cordón espermático está formado por: músculo cremáster, conducto deferente, rama genital del nervio genitofemoral, plexo venoso pampiniforme, conducto peritoneal vaginal obliterado. La fascia transversalis se encuentra posterior al músculo oblicuo interno y al músculo transverso. No cubre ningún músculo, debajo de la fascia transversalis tenemos la grasa preperitoneal. Al aumentar la presión intraabdominal, el oblicuo interno y el transverso se deslizan y cubren la fascia transversalis, evitando que el contenido peritoneal se proyecte hacia el canal inguinal. PARED POSTERIOR DEL CANAL INGUINAL En la embriogénesis, el testículo es intraabdominal y necesita migrar al escroto. Detrás de la pared posterior de la pared inguinal, pasa a través del anillo inguinal interno y desciende al canal inguinal creando un túnel de peritoneo que forma el canal peritoneal vaginal. Una vez que los testículos alcanzan el escroto, el conducto vaginal peritoneal se oblitera para evitar la comunicación entre la cavidad peritoneal y el conducto inguinal. HERNIA INGUINAL INDIRECTA (más comunes): Se forman cuando el canal vaginal peritoneal ya no se oblitera por completo, por lo que cuando se realiza algún esfuerzo abdominal, las estructuras intraabdominales atraviesan el anillo inguinal interno y descienden por el canal inguinal. TRIÂNGULO DE HESSELBACH Área en la fascia transversalis aún más vulnerable a ser proyectada por las estructuras peritoneales. Esta zona está formada por los vasos epigástricos inferiores, proyección posterior de la lig. Inguinal y a lo largo del borde lateral del recto abdominal.
estrangulación ocurre en alrededor del 15-20%, por lo que se recomienda reparar todas las hernias femorales cuando se identifican. Clasificación En cuanto a la etiología Congénito: falla en el cierre del proceso vaginal, que es una invaginación del peritoneo parietal que precede a la migración de los testículos. En los hombres se presenta asociado a una falla en el cierre del anillo inguinal interno. Adquirido: debilitamiento o alteración de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal, como puede ocurrir en la enfermedad del tejido conectivo, lesión crónica de la pared abdominal o efectos de fármacos. En cuanto a la ubicación Indirecto Salen del anillo inguinal interno, donde el cordón espermático y el ligamento redondo salir del abdomen Directo Salida medial a los vasos epigástricos inferiores, dentro del triángulo de Hesselbach. Femoral: Inferior al ligamento inguinal, salida a través del canal femoral. Diagnóstico El diagnóstico se realiza a partir de la anamnesis y la exploración física. En general, el paciente se queja de abultamiento en la región inguinal, asociado al esfuerzo físico y al dolor. El examen físico debe realizarse en decúbito supino y de pie con una cuidadosa inspección y palpación, además de realizar la maniobra de Valsalva. En caso de duda, se puede solicitar a USG una evaluación del sitio. Algunas hernias muy pequeñas o pacientes obesos requieren imágenes para el diagnóstico, en cuyo caso la TC es el mejor método para evaluar las estructuras del saco herniario.
HERNIA INDIRECTA:
Protuberancia que se mueve de lateral a medial en el canal inguinal (ya que el saco herniario desciende por el camino inguinal, ya que está dentro del canal vaginal peritoneal). HERNIA DIRECTA: Progresión de profunda a superficial a través del piso inguinal (significa que el saco herniario está saliendo de la pared posterior, está siendo empujado de adentro hacia afuera). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lipoma Cisto sebáceo Hematoma Neoplasia metastática Testículo ectópico Torção testicular Hernia estrangulada: Al examen local encontramos la tumoración distendida, dura, con piel caliente, roja y tensa. Cualquier maniobra que intente reducir el contenido provoca un dolor intenso. No pudimos introducir el dedo en el anillo inguinal, ya que el paciente se queja de dolor y el contenido llena todo el saco herniario. La auscultación abdominal revela desaparición de los ruidos intestinales. Tratamiento El abordaje quirúrgico representa la única opción de tratamiento definitivo con excelentes resultados, mínima morbilidad y rápida recuperación. Incluso en pacientes con síntomas mínimos, la tendencia es indicar el tratamiento quirúrgico lo antes posible, para evitar la aparición de incarceración o estrangulamiento, situaciones en las que aumenta la morbilidad.
del Ligamento de Cooper es la técnica preferida porque la malla está contraindicada. CLASIFICACIÓN NYHUS – Hernias inguinales HERNIAS UMBILICALES Epidemiología y características En los niños son congénitas y muy comunes. Se cierran espontáneamente en la mayoría de los casos alrededor de los 2 años de edad. Las que persisten hasta los 5 años de edad suelen repararse mediante operación, aunque las complicaciones relacionadas con estas hernias en niños son poco frecuentes. En los adultos son adquiridos. Son más comunes en mujeres y pacientes con afecciones que provocan un aumento de la presión intraabdominal, como el embarazo, la obesidad, la ascitis o la hinchazón. La estrangulación es poco común, sin embargo, puede ocurrir en condiciones de ascitis crónica. Las hernias umbilicales pequeñas asintomáticas que solo son detectables en el examen no necesitan reparación.
Tratamiento Los defectos pequeños se cierran principalmente después de la separación del saco herniario, el ombligo y la fascia circundante. Los defectos mayores de 3 cm se cierran con prótesis de malla. Las opciones para la implantación de la malla incluyen un soporte de transposición de defectos, la colocación de una cuña preperitoneal reforzada con malla con reparación de suturas o su colocación por vía laparoscópica. No existe un consenso universal sobre el método más apropiado de reparación de la hernia umbilical. HERNIAS INCISIONALES Características Las hernias incisionales pueden ser las más frustrantes y difíciles de tratar. Ocurren como resultado de una tensión excesiva y una cicatrización inadecuada de una incisión anterior, que a menudo se asocia con una infección del sitio quirúrgico. Aumentan con el tiempo, causando dolor, obstrucción intestinal, encarcelamiento y estrangulación. FACTORES DE RIESGO Obesidad EPOC Tensión excesiva DM Edad avanzada Ascitis Desnutrición Infección del acceso quirúrgico Curación inadecuada
Pronostico Em general es malo, depende del tamaño y el atraso en el tratamiento HERNIA POR DESLIZAMIENTO -Em hernia voluminosas intraignais Trompas, ovários, intestino grueso son los más comuns A la izquierda deslizamiento colonico DEHISCENCIA Y EVISCERACION Tipos: Retenida: las vísceras permanecen dentro de la cavidad abdominal sin hacer protusion Con evisceracion: las vesceras salen de la cavidade abdominal. Grados: I- Las vísceras no alcanzan el nível de la piel II- Um sector de las viceras supera el nível de la piel, sin sobrepassar el borde mesentérico. III- El borde mesentérico sobrepassa la piel. Epidemiologia Más frecuente en varones que en mujeres Em mayores de 60 años. Patogenia Causas locales: Materiales de suturas Suturas Tension excessiva
Causas generales Edad Anemia Deplecion proteica Tratamento: Dehiscencia incompleta y evisceracion grado I : conservador (en pacientes de alto risco pero sin otras complicaciones abdominales). Dehiscencia incompleta, evisceracion Grado II Y III: Reoperacion urgente. Tratamento es quirugico Diagnostico Liquido serohematico en la herida- dehiscencia incompleta Inspecion (evisceracion y puntos sueltos)- dehiscencia completa Eventracion Salida del contenido abdominal a traves de un defecto adquirido de la pared abdominal – En la general una laparotomia previa. Patogenia Eventracion postlaparomia: Factores predisponentes: Dependientes del paciente -obesos -ancianos -malnutridos -anemicos -neoplasico
