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INTRODUCCIÓN
El tratamiento del herpes zóster (HZ) debe tener presente los siguientes objetivos: delimitar la aparición de lesiones a zonas anatómicas concretas, evitando su generalización; aliviar el dolor que suele acompañar a la infección cutánea; prevenir o disminuir la intensi- dad del dolor que se asocia con la neuralgia posther- pética (NPH), y evitar las complicaciones agudas o cró- nicas que puedan surgir durante el transcurso de la infección^1. Los fármacos antivirales conseguirán estos efectos mediante un acortamiento del tiempo de re- plicación del virus^2. Es importante tener presente cada uno de estos ob- jetivos en el tratamiento del HZ, ya que solamente así
podremos realizar un enfoque terapéutico adecuado en cada uno de los pacientes. Además, estos objetivos deben adaptarse a las situaciones clínicas de cada su- jeto, ya que dependiendo del estado inmunológico, edad del paciente, y de si existen factores clínicos o enfermedades asociadas agravantes, puede condicio- nar una actuación médica diferente. A continuación analizaremos cada uno de estos puntos. Además, todas las indicaciones terapéuticas que se realicen en cualquier enfermedad, deben estable- cerse según unos niveles de evidencia científica para cada unos de los fármacos. Esta información permi- tirá a los médicos poder actuar con unos niveles de certeza clínica diferentes en cada caso. Son muchas las clasificaciones creadas con este fin. Proponemos la aconsejada por algunos autores^3. Pueden estable- cerse las siguientes categorías según niveles de evi- dencia (NE):
- NE 1. Evidencia consistente, a través de al menos un estudio clínico controlado, realizado a doble cie- go y aleatorizado.
ARTÍCULO ESPECIAL
Actualización en el tratamiento del herpes zóster
Agustín España y Pedro Redondo
Departamento de Dermatología. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. España.
Correspondencia: Pedro Redondo. Departamento de Dermatología. Clínica Universitaria de Navarra. Avda. Pío XII, s/n. 31080 Pamplona. España. [email protected] Recibido el 12 de diciembre de 2005. Aceptado el 7 de febrero de 2006.
Resumen.—El tratamiento sistémico del herpes zóster acorta el proceso de cicatrización, previene o alivia el dolor y otras complicaciones agudas o crónicas, especialmente cuando se administra en las primeras 72 h de la sintomatología. El tra- tamiento está especialmente indicado en pacientes mayores de 50 años y en aquellos que, independientemente de la edad, tienen afectación de cabeza y cuello, especialmente en herpes zóster oftálmico. Los fármacos aprobados en Europa para el tratamiento sistémico del herpes zóster son aciclovir, valaciclovir, famciclovir y brivudina. La brivudina presenta una mayor potencia antivaricela zóster que el aciclovir y derivados, y puede darse sólo una vez al día durante 7 días en compara- ción con la dosificación múltiple de estos últimos. Frente a los anteriores, la brivudina es un fármaco no nefrotóxico que no debe administrarse en inmunodeprimidos o en pacientes en tratamiento con 5-fluouracilo. El tratamiento del herpes zóster, encaminado a disminuir el dolor, debe combinarse con analgésicos y agentes neuroactivos (amitriptilina, gabapen- tina, etc.). Mientras que los corticoides son de dudosa eficacia en el tratamiento de la neuralgia postherpética, con algunos tratamientos tópicos (capsaicina, parches de lidocaína, etc.) se acorta la intensidad y duración del dolor. Finalmente, en esta revisión se especifican guías de tratamiento para locali- zaciones especiales (pares craneales) y diferentes subpobla- ciones (niños, embarazadas, inmunodeprimidos, etc.).
Palabras clave: herpes zóster, tratamiento, neuralgia, aciclo- vir, brivudina.
UPDATE IN THE TREATMENT OF HERPES ZOSTER
Abstract.—The systemic treatment of herpes zoster short- ens the healing process, and prevents or alleviates pain and other acute or chronic complications, especially when it is ad- ministered in the first 72 hours after symptoms appear. This treatment is especially indicated in patients over the age of 50 and in those who, regardless of age, have head and neck involvement, especially in herpes zoster ophthalmicus. The drugs approved in Europe for the systemic treatment of her- pes zoster are aciclovir, valaciclovir, famciclovir and brivudine. Brivudine shows greater effectiveness against the varicella- zoster virus than aciclovir and its derivatives, and can be given just once a day for seven days, compared to multiple doses of the latter. As opposed to the others, brivudine is a non- nephrotoxic drug that should not be administered to immun- odepressed patients or to those being treated with 5-fluo- rouracil. The treatment of herpes zoster to reduce pain should be combined with analgesics and neuroactive agents (amitriptyline, gabapentin, etc.). While corticosteroids are of dubious efficacy in the treatment of post-herpes neuralgia, the intensity and duration of the pain can be reduced with some topical treatments (capsaicin, lidocaine patches, etc.). Finally, this review discusses treatment guidelines for special loca- tions (cranial nerves) and different subpopulations (children, pregnant women, immunodepressed patients, etc.). Key words: herpes zoster, treatment, neuralgia, aciclovir, brivudine.
- NE 2. Evidencia clínica basada en al menos un ensayo clínico sin aleatorización, realizado como es- tudio de cohorte o como estudio clínico-analítico con- trolado (preferiblemente en más de un centro), o también como estudios llevados a cabo por la comu- nicación de resultados en varios pacientes pero sin ser experimentos controlados.
- NE 3. Evidencia basada en la opinión de autores con experiencia clínica en esa enfermedad o con ese fármaco, en la descripción de casos aislados, o en las recomendaciones de Comités de expertos en esa área.
- NE 4. Se requiere más investigación o algunos hallazgos de investigación orientan hacia su utiliza- ción en esa enfermedad.
TRATAMIENTO LOCAL
EN EL HERPES ZÓSTER
Es aceptado en la comunidad dermatológica que la aplicación de antivirales tópicos en las lesiones de HZ no es eficaz (NE 1). Mediante esta forma tera- péutica no se consiguen los objetivos más importan- tes del tratamiento: impedir la replicación del virus varicela-zóster (VVZ) y disminuir el riesgo de disemi- nación posterior^4. Por eso, fármacos como la idoxu- ridina hoy en día están descartados en el tratamiento del HZ^5. De forma complementaria al tratamiento sistémico, pueden utilizarse medidas locales, con el fin de acele- rar el proceso de curación y cicatrización de las lesio- nes. Durante la fase aguda, son eficaces las compresas frías, o lociones de calamina que alivian el dolor neu- ral. En esta fase son útiles también soluciones antisép- ticas y secantes como el permanganato potásico a una concentración de 1/10.000. Deben evitarse las curas oclusivas, y no deben utilizarse cremas de corticoides. Una vez pasada la fase aguda, las lesiones costrosas pueden ser eliminadas. No es frecuente la sobreinfec- ción bacteriana de las lesiones ulcerosas con aparición de celulitis secundaria.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
SISTÉMICO ANTIVIRAL DEL HERPES ZÓSTER
Varios estudios han demostrado que la administra- ción de fármacos antivirales sistémicos en el HZ redu- ce la inflamación, mejora el proceso de curación, y reduce las posibles complicaciones, en especial la apa- rición de NPH^6. Estos hallazgos han sido confirma- dos en varios trabajos, donde se aprecia que en perso- nas más mayores el grado de inflamación y el riesgo de NPH son mayores7-10. Además, la presencia de do- lor como parte de los pródromos del cuadro clínico antes de la aparición de las lesiones en la piel^11 , puede predisponer a un dolor neural persistente a los 6 me- ses de curarse las lesiones cutáneas hasta en el 50-75 % de los casos^12. En condiciones normales, el HZ suele tener una evolución clínica favorable sin tratamiento en perso- nas inmunocompetentes por debajo de 50 años. En estos casos el riesgo de NPH es menor. No obstante, a pesar de estas consideraciones algunos autores inclu- yen a este grupo de pacientes jóvenes dentro de las in- dicaciones relativas en el tratamiento sistémico del HZ (tabla 1)^13. El tratamiento del HZ deberá realizarse con fárma- cos antivirales sistémicos en las siguientes situaciones, consideradas como indicaciones urgentes :
- Cuando el HZ aparezca en pacientes mayores de 50 años o que presenten alguna forma de inmuno- deficiencia (pacientes con procesos linforreticulares, trasplantados, tratamiento con inmunosupresores, en- fermedades asociadas a inmunosupresión, etc.).
- En aquellos pacientes en los que las lesiones cu- táneas asientan en algún nervio craneal, en especial en la primera rama del trigémino (HZ oftálmico) o en pabellón auricular (HZ ótico o asociado a síndrome de Ramsay-Hunt).
- En aquellos casos asociados a dermatitis atópica graves o a lesiones eczematosas extensas (tabla 1)^13.
A estas indicaciones incluidas en la tabla 1, el Gru- po de Investigación para el HZ de la Sociedad Ale- mana de Dermatología, después de establecer qué pacientes con HZ presentan unas manifestaciones clí- nicas más desfavorables, y de evaluar su curso clínico mediante un sistema de puntuación, concluyen que deberían ser tratados los siguientes pacientes con HZ con el fin de evitar la aparición de NPH^13 :
- Mujeres por encima de los 50 años^14.
- Dolor neurítico antes de aparecer las lesiones cu- táneas.
- Cuando están afectados más de un segmento de la superficie cutánea.
- En aquellos casos en los que las lesiones sean he- morrágicas.
TABLA 1. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIVIRAL SISTÉMICO
Indicaciones relativas HZ en tronco o extremidades en personas de menos de 50 años
Indicaciones urgentes HZ en cualquier localización en pacientes mayores de 50 años HZ en cabeza/cuello en pacientes de cualquier edad HZ grave en tronco o extremidades HZ en pacientes inmunodeprimidos HZ en pacientes con dermatitis atópica grave o eczemas extensos
HZ: herpes zóster.
¿CUÁNDO DEBEMOS COMENZAR
EL TRATAMIENTO ANTIVIRIAL SISTÉMICO?
La acción terapéutica de los antivirales depende del momento en el que se inicie la administración del fár- maco. Los antivirales disponibles en el mercado tie- nen una eficacia mayor si se administran dentro de las 72 h desde que comienzan los síntomas cutáneos, principalmente el dolor. No obstante, existen situa- ciones en las que incluso después de 72 h puede ser aconsejable también administrar este tratamiento, ya que los pacientes presentarán todavía un beneficio clí- nico13,16:
- En pacientes con HZ cutáneo diseminado.
- En aquellos casos con HZ en los que existe afec- tación de órganos internos.
- También en pacientes con afectación de pares craneales, principalmente del trigémino y cuando existe HZ ótico^19.
¿DE QUÉ FÁRMACOS DISPONEMOS PARA
TRATAR LOS CASOS DE HERPES ZÓSTER?
Fármacos sistémicos como interferón o vidarabina hoy en día están descartados en el tratamiento del HZ, ya que son de limitado valor en esta infección, en es- pecial a la hora de prevenir la NPH^20. En nuestro país, al igual en la mayoría de los países de Europa, dispo- nemos de 4 moléculas para el tratamiento del HZ, en condiciones normales: aciclovir (NE 1), valaciclovir (NE 1), famciclovir (NE 1) y brivudina (NE 1)16,21- (fig. 1). Recientemente, una revisión del tratamiento del HZ en Europa, llevada a cabo por varios expertos, incluye estos cuatro fármacos para el tratamiento del HZ^21. En cambio, si revisamos otras Guías terapéuticas en el mundo anglosajón, observaremos que no inclu- yen la brivudina, debido a que este fármaco no está en muchos de esos países, incluido Estados Unidos15-17.
Existen algunas ventajas de unos antivirales frente a otros que deberemos conocer a la hora de indicar un fármaco u otro:
- Todos ellos pueden administrase por vía oral, pero solamente el aciclovir puede hacerlo por vía pa- renteral.
- El valaciclovir y el famciclovir presentan una me- jor biodisponibilidad y farmacocinética, comparados con el aciclovir.
- De todos ellos, la brivudina tiene como ventaja frente a aciclovir y valaciclovir, y en común con famci- clovir, la posología más cómoda para el paciente, ya que se administra en una única dosis diaria.
- Todos ellos han demostrado prevenir la apari- ción de NPH15,27-34^ (NE 1) aunque con la brivudina este papel preventivo es incluso ligeramente superior al demostrado por el aciclovir (NE 1)32,33.
- Recientemente se ha observado que la brivudi- na puede ser ligeramente superior a aciclovir en el cese de formación de nuevas ampollas (NE 1)^31 , y un efecto clínico similar al famciclovir (NE 1)^34.
- A pesar de lo dicho, la brivudina tiene algunas limitaciones. Este fármaco no puede ser administra- do en las siguientes situaciones^13 :
a) Pacientes inmunodeprimidos. b) Pacientes en edad pediátrica. c) Cuando el paciente está recibiendo 5-fluoroura- cilo, 5-fluoropirimidinas o derivados, siendo necesario respetar un intervalo mínimo de 4 semanas antes de iniciar un tratamiento con fármacos 5-fluoropirimidí- nicos.
- La dosis de los antivirales deberá adaptarse a la función renal que presenta el paciente. Únicamente la dosis de brivudina no está influenciada por el acla- ramiento de creatinina, lo que lo hace un fármaco ideal en paciente con una función renal deteriorada^13.
¿QUÉ DOSIS DE ANTIVIRALES
DEBEREMOS UTILIZAR?
En la tabla 2 se detallan las dosis y la duración de cada uno de los antivirales. Existen numerosos estu- dios que demuestran la eficacia del aciclovir en el tra- tamiento del HZ en adultos inmunocompetentes (fig. 1)35,36. Hoy está establecido que en pacientes ma- yores de 50 años, cuando se administra una dosis de 800 mg cinco veces al día dentro de las primeras 48 h de la aparición del eritema y las vesículas, y durante 7-10 días, se consigue una mejoría significativa de las manifestaciones clínicas (NE 1). Igualmente, la admi- nistración de valaciclovir 1.000 mg tres veces al día, y famciclovir 250 mg tres veces al día o 750 mg/día en una dosis, durante una semana presenta un efecto si- milar o incluso superior al aciclovir a dosis elevadas,
TABLA 2. TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN EL HERPES ZÓSTER
Aciclovir oral 800 mg 5 veces/día 7 días
Aciclovir intravenoso 5-7,5 mg/kg 3 veces/día 7 días
Aciclovir intravenoso* 8-10 mg/kg 3 veces/día 7-10 días
Valaciclovir 1.000 mg 3 veces/día 7 días
Famciclovir 250 mg 3 veces/día 7 días 750 mg 1 vez/día 7 días
Brivudina 125 mg 1 vez/día 7 días
Foscarnet 40 mg/kg 3 veces/día 50 mg/kg 2 veces/día
Cidofovir
*Herpes zóster en pacientes inmunodeprimidos.
sin efectos secundarios importantes (NE 1)36,37. La dosis diaria de 125 mg de brivudina ha demostrado ser igual de eficaz que dosis elevadas de aciclovir por vía oral (NE 1).
TRATAMIENTO DEL HERPES ZÓSTER
EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS
Tratamiento analgésico
No está claro si la administración de analgésicos de forma precoz puede disminuir la incidencia de NPH. No obstante, este tipo de tratamiento al menos alivia la sintomatología del paciente de forma importante. Existe una gradación internacional del dolor, que puede ayudar a calibrar la situación del paciente en cada momento, y ayudarnos a utilizar un tratamiento analgésico u otro (fig. 2)^39. En términos generales, la administración de fárma- cos antivirales deberá ser un tratamiento que se ins- taure pronto a los pacientes con el fin de eliminar la infección herpética, y también minimizar al máximo el riesgo de daño neural, y de esta manera disminuir la aparición de NPH. Dependiendo de cómo se pre- sente el dolor neural, y también de cómo sea su evo- lución en cada caso, deberemos abordarlo de una forma u otra. En unos casos será únicamente un tra- tamiento que acompañe al tratamiento antiviral, ya que en pocas semanas cederá la sintomatología. En otros casos, puede quedar un dolor neurítico residual, como consecuencia del daño en la fibra nerviosa, y que es propiamente lo que se conoce como NPH. Cada una de estas dos circunstancias deberá ser abor- dada de forma diferente. Algunos estudios han recomendado la administra- ción precoz de prednisona a una dosis de 40-80 mg/día, los primeros días. Este tratamiento puede aliviar el dolor de los primeros días, pero no parece prevenir la aparición de NPH (NE 1)40,41. Son necesarios más es- tudios para conocer no solamente si la utilización de corticoides en el HZ previene el daño neural, sino tam- bién en qué grupo de pacientes y en qué localización anatómica podrían ser más eficaces. El Forum Austra- liano para el manejo del Herpes Zoster, recomienda la administración de corticoides durante los primeros días de la infección, junto a fármacos antivirales, úni- camente en pacientes mayores de 50 años, ya que en estos es en los que el riesgo de NPH es mayor^15. Pueden establecerse 3 pasos en el tratamiento analgésico del HZ, basados en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento del dolor oncológico, según se observa en la tabla 32,39. La pauta analgésica está basada en la intensidad del dolor que el paciente refiere en cada caso, según la escala indicada en la figura 2. Cuando el dolor es poco intenso, únicamente se ad- ministrarán analgésicos convencionales (dipironas,
paracetamol), o fármacos antiinflamatorios. Pueden combinarse con los fármacos incluidos en el grado II , o con aquéllos incluidos en el grado III (tabla 3). Un grupo especial lo constituyen los pacientes ma- yores, ya que por una parte son los que con más fre- cuencia presentan NPH, pero por otra pueden tener más efectos secundarios con algunos fármacos. En es- tos pacientes, el uso precoz de antidepresivos tricícli- cos (amitriptilina) en las fases iniciales del HZ está considerado de gran eficacia al reducir o incluso pre- venir la NPH^16 (NE 2). A su efecto antidepresivo se añaden propiedades analgésicas importantes. En pa-
Fig. 2.—Medición de la intensidad del dolor en el herpes zóster.
0
Ninguno Leve Moderado Angustioso Severo Insoportable
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TABLA 3. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN EL HERPES ZÓSTER CON ANALGÉSICOS, BASADO EN LAS RECOMENDACIONES DE LA OMS
Analgésicos Dosis
Grado I Ia: dolor leve (grado 1-2) Aspirina 500 mg/3 veces al día Paracetamol 500 mg/3-4 veces al día Dipironas (metamizol) 500 mg/3 cápsulas día Ib: dolor moderado (grado 3-4) Dipironas (metamizol) 2 g/3 veces al día Naproxeno 500 mg/3 veces al día Ibuprofeno 600 mg/3 veces al día Grado II (grado 5-8) Opioides de baja potencia: Tramadol 200-600 mg/día Naloxona 300-600 mg/día Codeína 120 mg/día Coanalgésicos: Amitriptilina 20-150 mg/día Gabapentina 900-2.400 mg/día Carbamazepina 400-1.600 mg/día Clonazepam 1-3 mg/día Levomepromazina 20-150 mg/día Grado III (grado 9-10) Opioides de alta potencia Morfina 30-360 mg/día Buprenorfina 0,8-4 mg/día
OMS: Organización Mundial de la Salud.
tábamos anteriormente, dentro de las indicaciones rela- tivas para el empleo de antivirales sistémicos^13 (ta- bla 1).
Tratamiento del herpes zóster en pares craneales
Con el fin de evitar complicaciones oculares, todos los pacientes que presenten HZ oftálmico de menos de una semana de evolución deberían tratarse con fár- macos antivirales (NE 2)^16. Cuando está afectado el V par craneal, en especial la rama oftálmica y la rama na- sociliar, los pacientes deberían ser evaluados por un oftalmólogo. En estos casos, la gravedad se centra en la afectación ocular por el HZ, llegando hasta del 50 % de los casos^75. Con tratamiento antiviral este por- centaje se reduce hasta el 20-30 %76,77. Colin et al^78 de- mostraron que a la dosis estándar (tabla 2), aciclovir y famciclovir tenían la misma eficacia en prevenir las complicaciones oculares, aunque proponen que el tra- tamiento debe ser superior a 7 días, ya que de esta ma- nera pueden minimizarse las complicaciones clínicas secundarias (queratitis, dolor ocular, conjuntivitis). Sin embargo, otros estudios no han demostrado una efi- cacia mayor cuando se administran los fármacos du- rante 14 días37,79. El valaciclovir ha demostrado la mis- ma eficacia que los otros dos antivirales (NE 2)16,77. Si se demuestra la presencia de uveítis, se recomien- da la utilización de fármacos midriáticos para preve- nir la aparición de sinequias; si existe dolor pueden ad- ministrarse fármacos antiinflamatorios^80 ; en caso de queratitis epitelial pueden administrarse agentes vi- rostáticos en gotas. Además, será necesaria la medición de la presión intraocular, y de demostrarse un incre- mento, deben usarse fármacos antihipertensivos^81. So- lamente se administrarán corticoides sistémicos junto a agentes antivirales cuando exista endotelitis y trabe- culitis oftálmica, y siempre bajo la supervisión de un of- talmólogo (NE 3)^16. No obstante, en estos casos deberá valorarse el beneficio antiinflamatorio y el daño en el sistema inmunológico^82. El HZ ótico puede tener complicaciones en el VII o en el VIII par craneal. Estos pacientes deberán ser evaluados por un otorrinolaringólogo. La complica- ción más relevante en el HZ del VII par craneal es la parálisis facial (parálisis de Bell), y del VIII par craneal el síndrome de Ramsay-Hunt. Ambas son reversibles en la mayoría de los casos. Aunque existe poca expe- riencia, algunas Guías de manejo del HZ en estas lo- calizaciones recomiendan administrar corticoides y antivirales sistémicos a la dosis estándar (tabla 2) den- tro de los 7 días desde el inicio de las lesiones, y pre- feriblemente por vía intavenosa^35. Además del tratamiento indicado, en el HZ ótico será de gran utilidad la utilización de agentes hemo- rreológicos que favorezcan la circulación sanguínea local. Deberá completarse este tratamiento con anal- gésicos y fármacos antivértigo.
Tratamiento del herpes zóster cuando se asocian otras complicaciones neurológicas
No existen unos NE definidos en el tratamiento y manejo de las complicaciones neurológicas del HZ, debido al pequeño número de pacientes en este gru- po. Complicaciones como son meningitis, encefalitis o mielitis, deberán ser evaluadas por un neurólogo. Se recomienda la administración de aciclovir intravenoso a una dosis de 10 mg/kg/8 h, durante 7-10 días^83. En el caso de hemiparesia contralateral por HZ, además de antivirales a dosis elevadas se recomienda la utili- zación de corticoides sistémicos, aunque a pesar de este tratamiento la mortalidad es alta (hasta en el 25 % de los casos) y las secuelas importantes83,84.
Tratamiento del herpes zóster en niños y adolescentes
La aparición de HZ en la infancia no es por lo ge- neral una indicación de tratamiento antiviral sistémi- co^85 , excepto en aquellos casos en los que está afecta- do un par craneal12,86,87. También deberían ser tratados con fármacos sisté- micos aquellos niños con inmunodeficiencias asocia- das, o cuando presentan formas de dermatitis atópica severas^13. No obstante, mientras no existan estudios en edad infantil con niños con inmunodeficiencias aso- ciadas a HZ, únicamente podemos especular que el tratamiento sistémico del HZ en estos casos podría prevenir la diseminación, y reducir la severidad^13. Es también especulativo que la destrucción local de teji- do, las infecciones bacterianas secundarias y la apari- ción de cicatrices podrían reducirse en estos niños con la administración precoz de antivirales. El trata- miento recomendado es aciclovir intravenoso durante 7-10 días.
Pacientes inmunodeprimidos
Los pacientes inmunodeprimidos son una pobla- ción de riesgo a la hora de presentar HZ. La disfun- ción inmunológica les puede producir una extensión mayor de la infección por el VVZ, con un número ma- yor de complicaciones, y con presentaciones clínicas atípicas en ocasiones. En concreto, en este grupo de pacientes deberemos estar más atentos a complicacio- nes graves como la presencia de HZ generalizado, HZ abdominal antes de manifestarse en la superficie cu- tánea, y encefalitis crónica después de unos días de presentar HZ cutáneo^16. Las manifestaciones clínicas del HZ en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia hu- mana (VIH) son similares a aquéllas observadas en la población general, excepto en que en aquéllos no son infrecuentes las recurrencias, la aparición ocasional de lesiones atípicas, y la mayor duración de las lesio- nes^88. En los pacientes con infección por VIH y terapia
HAART (tratamiento antirretroviral de alta potencia) la aparición de HZ suele considerarse como una con- secuencia inmunopatológica de la mejoría inmunoló- gica del paciente^89. Hay suficiente experiencia clínica para afirmar que en estos pacientes es eficaz la admi- nistración de aciclovir por vía intravenosa (NE 1)^16. Cuando los episodios de HZ son recurrentes o pro- gresivos, puede recomendarse, además, tratamiento profiláctico con aciclovir por vía oral durante tiem- pos prolongados^90. Sin embargo, el tratamiento an- tirretroviral puede ayudar a restablecer el sistema inmunológico del paciente, de manera que el trata- miento profiláctico para diferentes enfermedades in- fecciosas, incluida el HZ, puede no ser necesaria. Sólo casos aislados han sido tratados con valaciclovir, y fam- ciclovir, demostrándose también su beneficio clínico (NE 3)16,91-93. Aunque no es frecuente, se han descrito casos de re- sistencia al VVZ en este grupo de pacientes, principal- mente en casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En esos pacientes deberá utilizarse foscarnet (NE 2)16,94,95^ (120-200 mg/kg/día, divido en 2 o 3 dosis, evaluando siempre la función renal del paciente). La incidencia y las características de la NPH en pacientes con infección por VIH o SIDA no difie- re de lo observado en la población inmunocompe- tente88,91. La dosis y régimen de tratamiento con aciclovir en estos pacientes estará en función de la gravedad de la inmunodeficiencia, y en concreto de los valores de CD4. Si permanecen todavía en límites dentro de la normalidad (> 400 cél./l), el HZ dermatómico pue- de tratarse a la dosis estándar de 5-7,5 mg/kg/8 h de aciclovir, durante 7 días (tabla 2). En aquellos casos con inmunodeficiencia grave, con lesiones cutáneas extensas, y en especial cuando se acompañe de sínto- mas neurológicos, la dosis de aciclovir por vía intrave- nosa será 10 mg/kg/8 h (tabla 2)^13. Cuando se administra aciclovir intravenoso hay que valorar estrechamente la función renal, y mantener una fluidoterapia adecuada para evitar la formación de cristales del fármaco en los túbulos renales. Si la función renal está alterada hay que ajustar la dosis del fármaco dependiendo del aclaramiento de creatinina, distanciando las dosis de 8 a cada 12 h, o incluso a una única dosis al día. Dentro de los pacientes inmunodeprimidos, un grupo importante es el de los receptores de trasplan- tes de órganos, u otros sujetos sometidos a fármacos inmunosupresores93,96. En primer lugar, deberemos conocer si existen pautas terapéuticas que disminuyan el riesgo de HZ en estos pacientes. Se ha demostrado que la administración de vacunas de VVZ es eficaz en los pacientes con trasplante de médula ósea. Cuando se administra en los primeros días del periodo pos- trasplante (administrado en 3 dosis en el primero, se- gundo y tercer meses), aumenta la inmunidad celular frente al VVZ y disminuye la gravedad del HZ (NE 3)^97.
En otros casos, se ha realizado tratamiento profilácti- co con aciclovir intravenoso (250 mg/m^2 tres veces al día), comenzando 5 días antes de trasplante de médu- la ósea, y prolongándolo durante 5 semanas, para pos- teriormente disminuir la dosis a 400 mg tres veces al día por vía oral, hasta un periodo de 6 meses. De esta manera, se redujo la aparición de HZ frente a place- bo^98. En algunos pacientes inmunodeprimidos el tra- tamiento del HZ se ha realizado por vía oral, con aci- clovir, famciclovir o con valaciclovir, según la pauta estándar, encontrándose unos resultados similares en- tre ellos (tabla 2)^99. El HZ en pacientes oncológicos aparece con más fre- cuencia en aquellos con leucemia, linfomas, y en los so- metidos a trasplantes autólogos o alogénicos100,101. En estos pacientes el tratamiento de elección será la admi- nistración de aciclovir intravenoso (10 mg/kg/8 h, 7-10 días) (NE 1)16,102,103. En aquellos casos con formas localizadas y asociadas a inmunosupresión moderada o leve, puede administrarse aciclovir por vía oral, así como valaciclovir o famciclovir (tabla 2) con resulta- dos terapéuticos similares^16. Cuando existe daño renal (p. ej., por los propios inmunosupresores, o por rechazo renal en casos de trasplante) utilizaremos fármacos virostáticos pero que no sean nefrotóxicos. De todos los antivirales, sólo la brivudina no está influenciada por los niveles de creatinina^13.
Tratamiento del herpes zóster durante el embarazo
Todos los fármacos antivirales sistémicos están in- cluidos en la categoría C según la Food and Drug Ad- ministration (FDA), por lo que en condiciones norma- les su uso no está aconsejado en mujeres embarazadas (consultar: http:pfarmals.portalfarma.com: 8080/far- ma/scripts/bot.dll?accion = 0). Así pues, ante una mu- jer embarazada, inmunocompetente, y con HZ locali- zado, debe tratarse sólo con medidas locales, evitando la administración de antivirales sistémicos. No obstante, en aquellos casos en los que existan otros factores de riesgo añadido, como inmunosupre- sión (p. ej., pacientes trasplantadas), deberemos optar por terapia sistémica siempre y cuando el riesgo de complicaciones secundarias graves por el propio HZ pueda poner en peligro la vida de la madre o del feto. Por otra parte, a diferencia de lo que ocurre con la varicela, la aparición de HZ en las pacientes embara- zadas no constituye un riesgo para el feto, ya que la vi- remia suele ser pequeña al existir una inmunidad pre- via de la madre.
Tratamiento del herpes zóster en pacientes con resistencia a los antivirales convencionales
Pueden encontrarse casos de resistencia del VVZ a antivirales como aciclovir, valaciclovir, famciclovir y brivudina, probablemente por mutaciones en el gen
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