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LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
El líquido cefalorraquídeo (LCR) es el fluido que circula y baña el sistema nervioso central (SNC), tanto a nivel craneal como espinal. En condiciones normales es claro e incoloro (como el agua). Existen numerosas enfermedades que alteran su composición.
Principales funciones del LCR se destacan:
- Lubricación de estructuras neurales
- Amortiguación en caso de trauma
- Nutrición
- Eliminación de metabolitos
- Transporte de hormonas, neurotransmisores y anticuerpos
- Entre otras.
El 80% del LCR se produce en los plexos coroideos y es la resultante del filtrado de la sangre que pasa por ellos. El volumen total de LCR de una persona adulta es de 150 ml aproximadamente. Se produce y absorbe de manera constante a un ritmo de 0,3 ml por minuto, por lo que su volumen total se renueva completamente 3 veces cada 24 horas.
ESPACIOS CEREBRALES
En el interior del cerebro y de la médula espinal existe un sistema de cavidades que se comunican entre sí y que están llenas de un líquido llamado céfalo-raquídeo o fluido cerebroespinal.
A la altura de los hemisferios cerebrales existe en cada uno de ellos una cavidad de forma irregular. Son los ventrículos laterales de los hemisferios cerebrales.
Hacia la línea media, hacia abajo y hacia atrás, los ventrículos se continuan con una cavidad central, delgada, el ventrículo medio o tercer ventrículo.
Más hacia abajo, el tercer ventrículo se estrecha transformándose en un conducto, el Acueducto de Silvio, que lo comunica con otro ventrículo ubicado en la línea media, el cuarto ventrículo. A diferencia de las cavidades anteriores este ventrículo es abierto por atrás aunque se encuentra tapado por el cerebelo.
El cuarto ventrículo se continúa más abajo con un estrecho conducto, el conducto del epéndimo, que recorre el interior de la médula espinal hasta el extremo caudal.
Al interior de los ventrículos mencionados existen redes especiales de capilares sanguíneos, los plexos coroides, donde se forma a partir de la sangre el líquido céfalo-raquídeo.
Este líquido tiene una composición diferente y parte de sus componentes derivan del tejido nervioso y pueden modificar el funcionamiento de ese tejido en otras regiones. Así, variaciones de algunos de sus componentes como el CO 2 , anhidrido carbónico, ayuda a mantener la homeostásis del organismo.
El líquido céfalo-raquídeo, se produce y llena las cavidades ventriculares pero sale de ellas a la altura del cuarto ventrículo (Agujero de Luschka) para pasar al espacio subaracnoideo que rodea el encéfalo y la médula espinal. A nivel del seno venoso se encuentran unas formaciones venosas que se forman a partir de la aracnoides,
las Granulaciones de Pacchioni. A nivel de estas estructuras se produce el retorno de componentes del líquido céfalo-raquídeo a la sangre.
PRODUCCIÓN Y ABSORCIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
La producción del LCR tiene dos orígenes: el plexual y el extraplexual. El origen plexual se refiere a los plexos coroideos de los 4 ventrículos cerebrales (Primero y Segundo -laterales-, Tercero, y Cuarto), y tienen a cargo la producción de aproximadamente el 70% del LCR. Los plexos coroideos son estructuras formadas por un gran número de capilares que forman una red y están rodeados por células similares a las epiteliales pero que, en conjunto, no están soportadas por una lámina basal. Tienen una base afilada con prolongaciones que se unen a los oligodendrocitos para poder utilizar el plasma sanguíneo y ultrafiltrarlo. Esta red está situada en las paredes de los ventrículos cerebrales, fundamentalmente en los ventrículos Primero y Segundo. El proceso de producción se lleva a cabo en tres instancias:
- Ultrafiltrado a través de los capilares de los plexos corideos y absorción de dicho ultrafiltrado por las células del epitelio coroideo.
- Transformación dentro de la célula del epitelio coroideo.
- Excreción dentro del sistema ventricular.
El origen extraplexual se refiere a la producción de LCR que se lleva a cabo en el epitelio ependimario a partir del líquido intersticial. Ésta representa el 30% de la producción. La producción total de LCR tiene un caudal de 0.35 ml/minuto ó 500 ml/día. En un adulto sano el volumen total de LCR es de 150 ml y se renueva completamente cada 3 ó 4 horas. Factores que reducen la producción de LCR son algunos fármacos, como los esteroides y diuréticos, la baja temperatura corporal, la baja presión de perfusión cerebral y la presión intracraneana (PIC) elevada. La reabsorción del LCR es directamente proporcional a su presión. Comienza con 5 mmHg y se eleva linealmente hasta los 20 mmHg. Cuando la presión de LCR supera a la de los senos venosos, la reabsorción se interrumpe.
CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORAQUÍDEO
El LCR formado en los ventrículos laterales pasa al Tercer ventrículo a través de los agujeros de Monro. Desde éste, por el acueducto de Silvio, ingresa al Cuarto ventrículo. Desde allí atraviesa los orificios de Luschka y el de Magendie, y accede a las cisternas y al saco dural espinal. Por el óbex accede al conducto ependimario medular. El flujo del LCR alterna la dirección caudal con la cefálica. La corriente principal se realiza en sentido caudal y el reflujo cefálico es producido por turbulencia. En el canal espinal existe un flujo bidireccional continuo: caudal en la superficie dorsal y cefálico en la superficie ventral. El flujo de LCR se encuentra influenciado por el movimiento ciliar ependimario, los movimientos respiratorios, el pulso arterial y el gradiente de presión entre el sistema ventricular-subaracnoideo y el venoso.
Hidrocefalia
La hidrocefalia es la acumulación de cantidades excesivas de líquido cefalorraquídeo, que causa dilatación ventricular cerebral o aumento de la presión intracraneal. Las manifestaciones pueden incluir cabeza agrandada, fontanela abultada, irritabilidad, letargo, vómitos y convulsiones. En los recién nacidos y los lactantes pequeños con fontanela abierta, el diagnóstico se realiza por ecografía, y en los lactantes mayores y los niños, por TC o RM. El tratamiento varía desde la observación a la intervención quirúrgica, dependiendo de la gravedad y la progresión de los síntomas.
La hidrocefalia es la causa más común de macrocefalia en los recién nacidos. La hidrocefalia que aparece después de que se han cerrado las fontanelas no aumenta el perímetro cefálico ni causa abultamiento de las fontanelas, pero puede provocar un incremento marcado de la presión intracraneal.
ETIOLOGÍA
La hidrocefalia puede deberse a: Obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia obstructiva) Alteración de la reabsorción de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia comunicante)
Puede ser congénita o adquirida de eventos durante o después del nacimiento. La mayoría de las veces, la obstrucción se localiza en el acueducto de Silvio, pero a veces lo hace en las salidas del cuarto ventrículo (agujeros de Luschka y Magendie). Las causas más comunes de hidrocefalia obstructiva son:
Estenosis del acueducto Malformación de Dandy-Walker Malformación de Chiari de tipo II
La estenosis del acueducto es el estrechamiento de la vía de salida del líquido cefalorraquídeo desde el tercer ventrículo al cuarto ventrículo. Puede ser primaria, o secundaria a una cicatrización o estrechamiento del acueducto como resultado de un tumor, hemorragia o infección. La estenosis primaria del acueducto puede implicar una estenosis verdadera (bifurcación del acueducto en canales más pequeños, no funcionantes) o la presencia de un tabique en el acueducto. La estenosis primaria del acueducto puede ser hereditaria; hay muchos síndromes genéticos, algunos ligados al cromosoma X (los lactantes varones heredan la condición de madres no afectadas). La malformación de Dandy-Walker comprende un agrandamiento quístico progresivo del cuarto ventrículo en la vida fetal, lo que produce una agenesia completa o parcial del vermis cerebeloso e hidrocefalia. Es probable que esté relacionado con una falla en la formación del agujero de Magendie en el feto. Las anomalías asociadas del sistema nervioso central son comunes, incluida la agenesia del cuerpo calloso y las heterotopias. La malformación de Dandy-Walker representa del 5 al 10% de los casos de hidrocefalia congénita.
En la malformación de Chiari II (antes denominada de Arnold-Chiari), se presenta hidrocefalia con espina bífida y siringomielia. La elongación significativa de las amígdalas cerebelosas en la malformación de Chiari tipo I o de la vermis de la línea media en la malformación de Chiari II hace que protruyan a través del agujero occipital, con afinamiento de los colículos y engrosamiento de la parte superior de la médula cervical. Por lo general, la alteración de la reabsorción en el espacio subaracnoideo se debe a inflamación meníngea, secundaria a infección o a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, debida a hemorragias subaracnoideas o hemorragias intraventriculares, que son complicaciones del parto, en particular en lactantes prematuros.
CAUSAS
La hidrocefalia se debe a un problema con el flujo del líquido que rodea el cerebro. Este se denomina líquido cefalorraquídeo o LCR. El líquido que rodea al cerebro y la médula espinal, y ayuda a amortiguar al primero. El LCR normalmente circula a través del cerebro y la médula espinal y se absorbe en el torrente sanguíneo. Los niveles de LCR en el cerebro pueden elevarse si:
Se bloquea el flujo de LCR. Este no logra absorberse apropiadamente en la sangre. El cerebro produce demasiada cantidad de dicho líquido. Demasiado LRC ejerce presión sobre el cerebro. Esto lo empuja hacia arriba contra el cráneo y daña el tejido cerebral.
La hidrocefalia puede empezar mientras el bebé está creciendo en el útero. Es común en bebés que tienen mielomeningocele, un defecto congénito en el cual la columna vertebral no se cierra apropiadamente. La hidrocefalia también puede deberse a: Defectos genéticos Ciertas infecciones durante el embarazo
En los niños pequeños, la hidrocefalia puede deberse a: Infecciones que afectan el sistema nervioso central (como meningitis o encefalitis), especialmente en bebés. Sangrado intracerebral durante o poco después del parto (especialmente en bebés prematuros). Lesión antes, durante o después del parto, que incluye hemorragia subaracnoidea. Tumores del sistema nervioso central, que incluye el cerebro o la médula espinal. Lesión o traumatismo. La hidrocefalia se presenta con mayor frecuencia en niños. Otro tipo, llamada hidrocefalia normotensiva, puede ocurrir en adultos y en personas mayores.
SINTOMAS Y SIGNOS
Los hallazgos neurológicos dependen de si hay aumento de la presión intracraneal, cuyos síntomas en los lactantes son irritabilidad, llanto agudo, vómitos, letargo, estrabismo y protrusión de la fontanela. Los niños mayores, que ya pueden hablar, refieren cefalea o un deterioro de la visión. El edema de papila es un signo tardío de hipertensión intracraneal; su ausencia inicial no descarta hidrocefalia.
Las consecuencias de la hidrocefalia crónica pueden ser pubertad precoz en las niñas, trastornos de aprendizaje (p. ej., dificultades de atención, procesamiento de la información y memoria), pérdida de la visión, y alteraciones de la función ejecutiva (p. ej., problemas de conceptualización, abstracción, generalización, razonamiento y organización y planificación de la información para resolver problemas).
DOS TIPOS DE CEFALEA
La medicina divide la hidrocefalia en dos tipos principales: comunicante y no comunicante. Como el flujo de información libre que pasa entre personas cuando se "están comunicando". De forma similar, en la hidrocefalia
comunicante, existe un flujo libre de líquido cefalorraquídeo entre los distintos ventrículos del cerebro. La acumulación de presión en la hidrocefalia comunicante viene de una incapacidad de absorber el líquido
cefalorraquídeo. Ahora, piense en la frustración provocada cuando el flujo de información entre dos personas está
