Historia clínica pediátrica
Anamnesis
Datos de filiación: contiene datos del niño y datos de sus padres:
Datos del niño Datos de los padres
Nombre
Edad.
Fecha de nacimiento. Importante para la valoración
del niño de acuerdo a sus años, meses y días de
vida.
Lugar de nacimiento e Institución en donde nació.
Importante por las políticas de la institución, por
ejemplo, los niños que nacen en la maternidad
tienen vacuna BCG y hepatitis B, le hacen emisiones
otoacústicas y tamizaje metabólico; en una clínica
privada ponen BCG pero el resto se lo suele hacer
en otro lado. Así mismo debido al esquema de
manejo del recién nacido en cada institución.
Nombres.
Edades.
Ocupación.
Nivel de instrucción.
Residencia actual y ocasional.
Contacto. Teléfono, celular,
correo electrónico, etc.
Para niños se incluye quién
vive y cuida al niño. Y a quién
se le puede pedir información
acerca de él.
Dentro de los datos de filiación en la historia clínica pediátrica se incluye:
Alergias.
Tipo de sangre.
Estas cosas se amplían con el resto de la historia clínica.
Motivo de consulta: en este caso sería control del niño sano pero generalmente se lleva al
niño a consulta no de rutina sino a control porque tiene alguna preocupación. Por ejemplo:
control porque tose, no come, no habla, no crece, no duerme, etc. El motivo de consulta es
una o dos palabras que mejor se pone en términos médicos (si se puede).
Enfermedad actual: descripción del motivo de consulta. Se puede utilizar términos comunes o
técnicos, la idea es que una enfermedad actual entienda cualquier médico e inclusive alguien
que no es médico. Es un resumen ordenado de todo el relato del paciente. Generalmente se va
desde el síntoma más antiguo al más actual. Una buena mnemotecnia es el ALICIAME tanto
para dolor como para otros síntomas.
Revisión actual por sistemas: averiguar cosas que haya olvidado la paciente o que se haya
dejado de lado. No dejar en blanco, poner cualquier cosa (una línea, no refiere, niega, SPA, etc)
pero no en blanco.
Antecedentes: para niños se incluye los antecedentes perinatales:
Perinatales:
- Prenatales y del parto: en relación con el embarazo, por ejemplo:
Controles.
Cuántos partos ha tenido. Cuántos hijos vivos.
Abortos previos provocados o espontáneos.
Partos normales y por cesárea.
Enfermedades durante el embarazo (ejm: infecciosas, metabólicas).
Exámenes de imagen y laboratorio y sus resultados.
Tratamientos durante el embarazo: farmacológicos, ambulatorios, quirúrgicos,
hospitalizaciones.
