¡Descarga HISTORIAL CLINICO semio y más Apuntes en PDF de Semiología solo en Docsity!
PERINATALESPERINATALES
normalesnormales
CRECIMIENTOCRECIMIENTO
normalnormal
DESARROLLODESARROLLO
normalnormal
VACUNASVACUNAS
COMPLETASCOMPLETAS
ENFERMEDADESENFERMEDADES
CRÓNICASCRÓNICAS
DIRECCIÓNDIRECCIÓN
PROVINCIA,PROVINCIA, CANTÓN,CANTÓN, PAPARROQUIARROQUIA
LUGAR DE NACIMIENTOLUGAR DE NACIMIENTO
FECHAFECHA
AACCOOMMPPAAÑÑAANNTTEE EESSTTAADDOO CCIIVVIILL
EDADEDAD
NºNº
FECHA DE NACIMIENTOFECHA DE NACIMIENTO
Atención adolescentesAtención adolescentes
AA
dd
aa
pp
tt
aa
dd
oo
dd
ee
ll
aaHH
dd
AA
CC
LL
AA
PP
OO
PP
SS
//
OO
MM
SS
2.2. ENFERMEDADENFERMEDAD ACTUALACTUAL
ObservacionesObservaciones
ObservacionesObservaciones
ObservacionesObservaciones
ObservacionesObservaciones
Apgar FamiliarApgar Familiar
0 - 30 - 3 Familias SeverameFamilias Severamente Disfuncionalesnte Disfuncionales
4 - 64 - 6 Familias MediamenFamilias Mediamente Disfuncionaleste Disfuncionales
ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES
5. FAMILIA5. FAMILIA 6. VIVIENDA6. VIVIENDA
ENFERMEDADESENFERMEDADES
INFECTOINFECTO
CONTAGIOSASCONTAGIOSAS
- ANTECEDENTES4. ANTECEDENTES
FAMILIARESFAMILIARES
madremadre
amigo/aamigo/a
padrepadre
parientepariente
ambosambos
domiciliodomicilio
mensajemensaje
otrosotros
unión estableunión estable
solterosoltero
separadosseparados
solosolo
parejapareja
sisi
nono
sese nono
sisi
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nono sese
NoNo
nnoo ssii
En laEn la
cacasasa PaPadrdree oo susuststitituutoto MMadadrree oo susuststititututoo
analfabetoanalfabeto
prim. incomp.prim. incomp.
primarioprimario
secund./ técnicosecund./ técnico
univ./ terciariouniv./ terciario
En elEn el
cuartocuarto
DIDIABABETETESES OBOBESESIDIDADAD
CARDIOVASC.CARDIOVASC.
(HTA,cardiopatia,etc.)(HTA,cardiopatia,etc.)
ALALERERGIGIAA ININFEFECCCCIOIONENESS TRTRASASTOTORNRNOSOS
PSICOLÓGICOSPSICOLÓGICOS
CONVIVECONVIVE
CONCON
NNIIVVEELL DDEE IINNSSTTRRUUCCCCIIÓÓNN DDIIAAGGRRAAMMAA FFAAMMIILLIIAARR
AAppeelllliiddooss PPaatteerrnnoo MMaatteerrnnoo NNoommbbrreess
ENERGIA ELECTRICAENERGIA ELECTRICA
NÚMERO DE CUARTOSNÚMERO DE CUARTOS
PadPadrere oo sussustittitutouto MadMadrere oo sussustittitutouto
ningunoninguno
nono estable estable
estableestable
BuBuenenaa ReRegugulalarr MaMalala
7 -10 Familias7 -10 Familias FuncionalesFuncionales
NoNo hay hay relaciónrelación
TRABAJOTRABAJO
OCUPACIÓNOCUPACIÓN
PERCEPCIÓNPERCEPCIÓN FAMILIARFAMILIAR DELDEL ADOLESCENTEADOLESCENTE
VIVEVIVE
madremadre
en een el hol hogargar fuerafuera deldel hogarhogar
AGUAAGUA
EXCRETASEXCRETAS
padrepadre
madastramadastra
padrastropadrastro
hermanoshermanos
parejapareja
hijohijo
otrosotros
en instituc.en instituc.
en la calleen la calle
solosolo
COMPARTECOMPARTE
LA CAMALA CAMA
ALCOHOLALCOHOL
DROGASDROGAS
VIOLENCIAVIOLENCIA
INTRAFAMILIARINTRAFAMILIAR
MADREMADRE
ADOLESC.ADOLESC.
JUDICIALESJUDICIALES
nnoo ssii
OTROSOTROS
sisi
nono
sese nnoo ssii
nono
sese nnoo ssii
nono
sese nono
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
nono
nnoo sese ssii
ACCIDENTESACCIDENTES
INTOXICACIÓNINTOXICACIÓN
CIRUGIACIRUGIA
HOSPITALIZACIÓNHOSPITALIZACIÓN
USO DEUSO DE
MEDICINAS OMEDICINAS O
SUSTANCIASSUSTANCIAS
TRANSTORNOSTRANSTORNOS
PSICOLÓGICOSPSICOLÓGICOS
MALTRATOMALTRATO
ssii nnoo
ssii nnoo
JUJUDIDICICIALALESES OTOTROROSS
EE
ss
tt
ee
cc
oo
ll
oo
rr
ss
ii
gg
nn
ii
ff
ii
cc
aa
AA
LL
EE
RR
TT
AA
ddííaa mmeess aaññoo
dídíaa
- MOTIVO DE CONSULTA (según adolescente):1. MOTIVO DE CONSULTA (según adolescente):
CCóóddiiggoo TTEELL..::
Celular:Celular:
MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante):MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante):
mmeess aaññoo aaññooss mmeesseess
ESTABLECIMIENTOESTABLECIMIENTO
Número de Historia ClínicaNúmero de Historia Clínica
CONSULTACONSULTA PRINCIPALPRINCIPAL
3.3.
SNS-MSP/HCU Form # 056 / 2009SNS-MSP/HCU Form # 056 / 2009
ANEXO 4ANEXO 4
SNS-MSP / HCU- 056/2009SNS-MSP / HCU- 056/
ATENCIÓN ADOLESCENTESATENCIÓN ADOLESCENTES
7. EDUCACIÓN7. EDUCACIÓN
NIVELNIVEL
EDADEDAD INICIO INICIO
TRABAJOTRABAJO
TRTRABABAJAJOO HOHORARASS DEDETRTRABABAJAJOO
ACTIVIDADACTIVIDAD
GRUPALGRUPAL
ALIMENTACIÓNALIMENTACIÓN
ADECUADAADECUADA
MENARCA/ESPERMARCAMENARCA/ESPERMARCA
RELACIONESRELACIONES
SEXUALESSEXUALES
IMAGEN CORPORALIMAGEN CORPORAL
ASPECTOASPECTO GENERAL GENERAL
TORAXTORAX Y Y
MAMASMAMAS
AAUUTTOO PPEERRCCEEPPCCIIÓÓNN RREEFFEERREENNTTEE AADDUULLTTOO PPRROOYYEECCTTOO DDEE VVIIDDAA
PPAARREEJJAA EEDDAADD IINNIICCIIOO
REL SEX.REL SEX.
PROBLEMASPROBLEMAS
EN REL SEX.EN REL SEX.
AANNTTIICCOONNCCEEPPCCIIÓÓNN CCOONNDDOONN AABBUUSSOO
SEXUALSEXUAL
NECESITANECESITA
INFORMACIÓNINFORMACIÓN
COMIDASCOMIDAS
PORPOR DÍADÍA
FECHAFECHA DE DE ULTIMA ULTIMA MENSTRUACIÓNMENSTRUACIÓN CICLOSCICLOS
REGULARESREGULARES
DDIISSMMEENNOORRRREEAA EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS DDEE
TRANSMISIÓNSEXUALTRANSMISIÓNSEXUAL EMBARAZOSEMBARAZOS
HIJOSHIJOS
ABORTOSABORTOS
FLUJOFLUJO
PATOLOGICOPATOLOGICO
SECRECIÓNSECRECIÓN
PENEANAPENEANA
COMIDASCOMIDAS POR POR DÍADÍA
CON FAMILIACON FAMILIA
TTABABACACOO EDEDADADININICICIOIO
TABACOTABACO
ALALCOCOHOHOLL EDEDADADININICICIOIO
ALCOHOLALCOHOL
OTROOTRO TÓXICO TÓXICO
CONDUCECONDUCE
VEHICULOVEHICULO
SUEÑOSUEÑO
NORMALNORMAL
DEPORTEDEPORTE
OTRASOTRAS
ACTIVIDADESACTIVIDADES
RAZRAZÓNÓN DEDETRATRABAJOBAJO TRATRABAJOBAJO
LEGALIZADOLEGALIZADO
TRABAJOTRABAJO
INSALUBREINSALUBRE
TIPOTIPO DEDE TRABAJOTRABAJO
GRADOGRADO
CURSOCURSO
AÑOSAÑOS
APROBADOSAPROBADOS
PROBLEMAS ENPROBLEMAS EN
LA ESCUELALA ESCUELA
AÑOSAÑOS
REPETIDOSREPETIDOS
EDUCACIÓNEDUCACIÓN
NO FORMALNO FORMAL
DESERCIÓNDESERCIÓN
EXCLUSIÓNEXCLUSIÓN
ESTUDIAESTUDIA
NoNo escolarizescolariz
Prim.Prim.
TrabajaTrabaja
sisi
EE
ss
tt
ee
cc
oo
ll
oo
rr
ss
ii
gg
nn
ii
ff
ii
cc
aa
AA
LL
EE
RR
TTAA
nnoo nnoo sisi causascausas
8. TRABAJO8. TRABAJO
9. VIDA SOCIAL9. VIDA SOCIAL
ObservacionesObservaciones
ObservacionesObservaciones
ObservacionesObservaciones
ObservacionesObservaciones
10. HÁBITOS10. HÁBITOS
14. EXAMEN14. EXAMEN
FÍSICOFÍSICO
ObservacionesObservaciones
11.11. GINECO-UROLÓGICO GINECO-UROLÓGICO
ObservacionesObservaciones
12. SEXUALIDAD12. SEXUALIDAD
ObservacionesObservaciones
15. DIAGNÓSTICOS - CIE15. DIAGNÓSTICOS - CIE
16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS
ResponsableResponsable
ObservacionesObservaciones
13. SITUACIÓN13. SITUACIÓN
PSICOEMOCIONALPSICOEMOCIONAL
dídíaa memess añañoo
FechaFecha
próximavisitapróximavisita
mañanamañana
económicaeconómica
tardetarde
fin de semanafin de semana
todo el díatodo el día
nochenoche
horas porhoras por
semanasemana
horas porhoras por
dídíaa
nn // cc
autonomíaautonomía
meme gustagusta
otraotra
CuálesCuáles??
aceptadoaceptado
ignoradoignorado
rechazadorechazado
no sabeno sabe
nn // cc
NoNo y noy no buscabusca
Busca 1ª vezBusca 1ª vez
ACTIVIDADACTIVIDAD
ACEPTACIÓNACEPTACIÓN
NOVIO/ANOVIO/A
DesocupadoDesocupado
nono
nnoo ssii
sisi
sisi
sisi
nono
sisi
nono
nono
sisi
sisi
nnoo ssii
nono
ssii nnoo
ssii nnoo nnoo ssii nn//cc
ssii nnoo n/n/cc ssii nnoo
siempresiempre
a vecesa veces
nuncanunca
conformeconforme
impide relación con demásimpide relación con demás
crea preocupacióncrea preocupación
PEPESOSO (K(Kg)g) CeCentntilil pepesoso/e/edadadd
PIELPIEL YY
FANERASFANERAS
AGUDEZAAGUDEZA
DE / IMCDE / IMC VISUALVISUAL
TALLA (mm)TALLA (mm)
n/n/cc
tristetriste
mumuyy
timidotimido
nerviosonervioso
alegrealegre otrootro
normnormalal anoranormalmal
latidos /min.latidos /min.
normal anormalnormal anormal
normal anormalnormal anormal
normal anormalnormal anormal
CARDIO-CARDIO-
PULMONARPULMONAR
AABBDDOOMMEENN TANNERTANNER CCOOLLUUMMNNAA
normal anormalnormal anormal
GENITO-GENITO-
URUNARIOURUNARIO
normal anormalnormal anormal
mamasmamas vellovello pub.pub. genitgenitalesales
nnoorrmmaall aannoorrmmaall nnoorrmmaall aannoorrmmaall
NEUROLÓGICONEUROLÓGICO
normal anormalnormal anormal
EXTREMIDADESEXTREMIDADES
normal anormalnormal anormal
AGUDEZAAGUDEZA
AUDITIVAAUDITIVA
normal anormalnormal anormal
BOCA YBOCA Y
DIENTESDIENTES
normal anormalnormal anormal
CUELLO YCUELLO Y
TIRODESTIRODES
normal anormalnormal anormal
ppaaddrree oottrroo ffaamm..
ningunoninguno
confusoconfuso
madremadre fuera del hogarfuera del hogar claroclaro ausenteausente
siempresiempre
a vecesa veces
nuncanunca
n/n/cc
sisi no n/no n/cc
ssii nnoo
NoNo cocononocece NoNo cocorrrresesp.p.
ssii nnoo
sisi
heteheteroro homo ambashomo ambas
nono
nono
pareja únicapareja única
voluntariasvoluntarias
varias parejasvarias parejas
n/n/cc
AMIGOSAMIGOS
ssii nnoo
ssii nnoo
cigarrillos por díacigarrillos por día
añosaños
nnoo nn//cc nono ssii nn//cc
Sec.Sec.
horas porhoras por
semanasemana
añosaños
horashoras
aaññooss mmeesseess ddííaa mmeess aaññoo
añosaños
DE talla/edadDE talla/edad
equivalente a lítros deequivalente a lítros de
cerveza por semanacerveza por semana
FrecFrecuencuenciaia yy tiptipoo CuáCuál?l?
Cuál?Cuál?
añosaños
TVTV
Univ.Univ.
ccaauussaass CCuuááll??
PRESIÓNPRESIÓN ARTERIAL ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA
NN
CC
HH
SS
EE
dd
aa
dd
AA
ññ
oo
ss
55
00
ll
bb
66
00
77
00
88
00
99
00
11
00
00
11
22
00
11
33
00
11
55
00
11
66
00
11
77
00
11
88
00
11
99
00
22
00
00
22
11
00
bb
11
11
00
11
44
00
33
rr
oo
11
00
mm
oo
22
55
tt
oo
55
00
mm
oo
77
55
tt
oo
99
00
mm
oo
99
77
mm
oo
22
55
KK
gg
33
00
33
55
44
00
44
55
55
00
55
55
66
00
66
55
77
00
77
55
88
00
88
55
99
00
99
55
KK
gg
22
11
00
llbb
22
00
00
11
99
00
11
88
00
11
77
00
11
66
00
11
55
00
11
44
00
11
33
00
11
22
00
11
11
00
11
00
00
99
00
88
00
77
00
66
00
55
00
llbb
AA
pp
ee
llllii
dd
oo
ss
PP
aa
tt
ee
rr
nn
oo
MM
aa
tt
ee
rr
nn
oo
NN
oo
mm
bb
rr
ee
ss
NN
oo
HH
ii
ss
tt
oo
rr
ii
aa
CC
ll
íí
nn
iicc
aa
AA
DD
OO
LL
EE
SS
CC
EE
NN
TT
EE
MM
UU
JJ
EE
RR
II
NN
SS
TT
RR
UU
CC
TT
II
VV
OO
DD
ee
aa
cc
uu
ee
rrdd
oo
aa
ll
aa
ff
ee
cc
hh
aa
dd
ee
nn
aa
cc
ii
mm
ii
ee
nn
tt
oo
ee
ss
tt
aa
bb
ll
ee
zz
cc
aa
ll
aa
ee
dd
aa
dd
ee
nn
aa
ññ
oo
ss
yy
mm
ee
ss
ee
ss
cc
uu
mm
pp
ll
ii
dd
oo
ss
MM
ii
dd
aa
aa
ll
aa
dd
oo
ll
ee
ss
cc
ee
nn
tt
ee
yy
aa
nn
oo
tt
ee
ee
ll
rr
ee
ss
uu
ll
tt
aa
dd
oo
ee
nn
cc
ee
nn
tt
íí
mm
ee
tt
rr
oo
ss
PP
ee
ss
ee
aa
ll
aa
dd
oo
ll
ee
ss
cc
ee
nn
tt
ee
yy
aann
oo
tt
ee
ee
ll
rr
ee
ss
uu
ll
tt
aa
dd
oo
ee
nn
KK
gg
yy
cc
ii
ee
nn
tt
oo
ss
dd
ee
gg
rr
aa
mm
oo
ss
DD
uu
rr
aa
nn
tt
ee
ee
ll
ee
xx
aa
mm
ee
nn
ffíí
ss
ii
cc
oo
dd
ee
tt
ee
rr
mm
ii
nn
ee
ee
ll
ee
ss
tt
aa
dd
íí
oo
ddee
ll
dd
ee
ss
aa
rr
rr
oo
ll
ll
oo
pp
uu
bb
ee
rr
aa
ll
dd
ee
aa
cc
uu
ee
rr
dd
oo
aa
ll
aa
ss
gg
rr
áá
ff
ii
cc
aa
ss
aa
ll
rr
ee
vv
ee
rr
ss
oo
dd
ee
ee
ss
tt
aa
pp
áágg
ii
nn
aa
UU
bb
ii
qq
uu
ee
ll
aa
ee
dd
aa
dd
dd
eell
aa
dd
oo
ll
ee
ss
cc
ee
nn
tt
ee
aa
ll
mm
oo
mm
ee
nn
tt
oo
dd
ee
ll
aa
cc
oo
nn
ss
uu
ll
tt
aa
ee
nn
ll
aa
ll
íí
nn
ee
aa
hh
oo
rr
ii
zz
oo
nn
tt
aa
ll
ii
nn
ffeerr
ii
oo
rr
dd
ee
ll
aa
gg
rr
áá
ff
ii
cc
aa
SS
ee
ññ
aa
ll
ee
cc
oo
nn
uu
nn
pp
uu
nn
tt
oo
ee
ll
ll
uu
gg
aa
rr
eenn
ee
ll
cc
uu
aa
ll
ss
ee
ii
nn
tt
ee
rr
ss
ee
cc
tt
aa
nn
ll
aa
ee
dd
aa
dd
aa
cc
tt
uu
aa
ll
cc
oo
nn
ee
ll
pp
ee
ss
oo
ee
nn
KK
gg
yy
cc
ii
ee
nn
tt
oo
ssdd
ee
gg
rr
aa
mm
oo
ss
cc
oo
nn
ll
aa
tt
aa
ll
ll
aa
ee
nn
cc
mm
AA
nn
aa
ll
ii
cc
ee
ll
aa
ss
ii
tt
uu
aa
cc
ii
óó
nn
ii
nn
dd
ii
vv
ii
dd
uu
aa
ll
oo
bb
ss
ee
rr
vv
aa
nn
dd
oo
ll
aa
pp
rr
oo
gg
rr
ee
ss
ii
óó
nn
dd
ee
ll
aa
dd
oo
ll
ee
ss
cc
ee
nn
tt
ee
ee
nn
ll
aa
ss
cc
uu
rr
vv
aa
ss
yy
ll
aa
ss
dd
ii
ff
ee
rr
ee
nn
tt
ee
ss
ii
nn
tt
ee
rr
rr
ee
ll
aa
cc
ii
oo
nn
ee
ss
dd
ee
ll
oo
ss
pp
aa
rr
áá
mm
ee
tt
rr
oo
ss
ee
vv
aa
ll
uu
aa
dd
oo
ss
TT
aall
ll
aa
EE
dd
aa
dd
aa
aa
ññ
oo
ss
DD
ee
ss
vv
ii
aa
cc
ii
oo
nn
ee
ss
EE
ss
ttáá
nn
dd
aa
rr
PP
ee
ss
oo
EE
dd
aa
dd
aa
aa
ññ
oo
ss
PP
ee
rr
cc
ee
nn
tt
ii
lleess
EE
dd
aa
dd
AA
ññ
oo
ss
yy
MM
ee
ss
ee
ss
)) mmcc((aallllaa TT
ee
dd
aa
dd
//
aa
ññ
oo
ss
OO
MM
SS
MM
UU
JJ
EE
RR
EE
SS
MM
UU
JJ
EE
RR
EE
SS
SNS-M.S.P / H.C.U. Form. 056A mujeres / 2009SNS-M.S.P / H.C.U. Form. 056A mujeres / 2009
AtenciónAtención adolescentesadolescentes
ANEXO 6ANEXO 6
SNS-MSP /SNS-MSP / HCU- 056 A/2009 • ATHCU- 056 A/2009 • ATENCIÓN A LA ADOLESENCIÓN A LA ADOLESCENTECENTE
S ISTEMA INFORMATICO DEL A DOLESCENTE 53
Figura 5a- Formulario complementario de Salud Sexual y Reproductiva, anverso.
