¡Descarga interacción de medicamento y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Medicina solo en Docsity!
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN REGIONAL VERACRUZ SUR
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO.
ORIZABA, VERACRUZ
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
“APEGO A LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONTROL
PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO EN PACIENTES
EMBARAZADAS DE LA UMF No. 1”
TESIS DE POSTGRADO
PARA OBTENER EL TITULO DE:
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
P R E S E N T A
DR. IGNACIO ESCOBAR CARMONA
ASESOR DE TESIS
M. EN C. ENRIQUE LEOBARDO UREÑA BOGARIN
ORIZABA, VERACRUZ ENERO 2014
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
JEFATURA DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD
AUTORIZACIÓN PARA INFORME FINAL DEL TRABAJO DE TESIS
RECEPCIONAL TITULADO:
“APEGO A LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONTROL PRENATALCON
ENFOQUE DE RIESGO EN PACIENTES EMBARAZADAS DE LA UMF No. 1”
NOMBRE DEL AUTOR: DR. IGNACIO ESCOBAR CARMONA
NÚMERO DE REGISTRO: R -2012 – 3101 – 15
ESPECIALIDAD QUE ACREDITA: MEDICINA FAMILIAR
PROMOCIÓN: 01-MARZO-2011 AL 28-FEBRERO-
UNIDAD SEDE: UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 01 ORIZABA, VERACRUZ.
INSTITUCIÓN QUE OTORGA EL UNIVERSIDAD VERACRUZANA AVAL UNIVERSITARIO
______________________________ ______________________________
DRA. SOCORRO VÁZQUEZ ÁVILA
Coordinador de Educación e Investigación en Salud HGRO 01
DRA. CESIAH MONTAÑO SALVADOR
Profesor Titular de la Residencia de Medicina Familiar Sede UMF 01, Orizaba Ver.
______________________________
M. EN C. ENRIQUE LEOBARDO UREÑA BOGARIN
Médico Familiar y Asesor Clínico - Metodológico
INDICE
- RESUMEN ESTRUCTURADO
- INTRODUCCION
- ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
- JUSTIFICACIÓN
- OBJETIVOS
- MATERIAL Y MÉTODOS
- CRITERIOS DE SELECCIÓN
- VARIABLES
- OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
- PROCEDIMIENTO
- RECURSOS
- FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS
- RESULTADOS
- DISCUSIÓN
- CONCLUSIÓN
- BIBLIOGRAFÍA
- ANEXOS
RESUMEN ESTRUCTURADO
“Apego a la Guía de Práctica Clínica de control prenatal con enfoque de riesgo en pacientes embarazadas de la UMF no. 1”
Escobar-Carmona I 1 1 , Ureña-Bogarin E^2. Residente de tercer año de Medicina Familiar, 2 Coordinador de Planeación y enlace Institucional Delegación Ver. Sur.
Introducción: Las Guías de Práctica Cínica (GPC) son propuestas para mejorar la calidad en la atención Médica. No hay estudios que exploren la capacitación del médico de primer nivel de atención en relación al apego de la GPC de control prenatal con enfoque de riesgo. Objetivo General: Determinar el grado de Apego a la GPC de Control Prenatal con enfoque de Riesgo en pacientes embarazadas de la UMF 1. Material y Métodos: Estudio Observacional, transversal, Retrolectivo, que se efectuó en la UMF 1 Orizaba, de Enero a Diciembre 2011, se evaluaron 660 expedientes, solo 265 cumplieron criterios de inclusión y estuvieron disponibles para el análisis. Usando la cedula de verificación de la GPC de Control Prenatal con Enfoque de Riesgo con 36 ítems divididos en los siguientes Dominios: Promoción a la Salud, Pruebas Específicas Factores de Riesgo y Vigilancia prenatal, Pruebas Diagnósticas, Vigilancia y Seguimiento, y Criterios técnicos médicos de Referencia, se realizó análisis estadístico univariado y bivariado. Resultados: El apego a la GPC de control prenatal con enfoque de riesgo se considera malo con promedio de 60.75. El 94% de los expedientes tuvieron referencia adecuada, contrastando, la vigilancia de factores de riesgo en el 83% se realizó inadecuadamente. Conclusión: El control prenatal que se realiza en la UMF 01 no está apegado a la GPC de Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. Por primera vez, se muestra el grado de apego a la GPC de control prenatal con enfoque de riesgo de una UMF del IMSS. Palabras clave: Apego, GPC, Control Prenatal.
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo, colocan a las mujeres embarazadas en condiciones biológicas de gran susceptibilidad para ser afectadas por diversas causas de morbilidad y mortalidad, con el impacto adicional consecuente sobre el producto de la concepción (1). Actualmente se reconoce que las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atención prenatal temprana, sistémica y de alta calidad, que permite identificar y controlar los principales factores de riesgo obstétrico y perinatal (2). Entre los objetivos del Control Prenatal (CPN) se encuentran: diagnosticar las condiciones fetales y maternas, identificar factores de riesgo y educar a la gestante para el ejercicio de la maternidad y la crianza. Además de los riesgos biológicos, se exploran los riesgos biopsicosociales y se brinda orientación a la gestante y a su pareja para propiciar una relación óptima entre padres e hijos desde la gestación (3). Las investigaciones realizadas en prácticamente todo el mundo demuestran que la mortalidad, en todas las edades, es siempre más alta entre los pobres que entre los ricos, y que este diferencial es particularmente alto durante la infancia, la vejez y el embarazo (4). Un estudio reveló una inadecuada estructura por el mal estado de esfigmomanómetros y lámparas de cuello, adecuado nivel de competencia profesional, satisfacción por parte de las embarazadas con la asistencia médica recibida y de los médicos de familia con el servicio brindado, por lo cual se consideró que la calidad del proceso de atención prenatal en el área de “Mella” es adecuada (5). En un estudio de casos y controles se analizaron 407 expedientes de la madre y del recién nacido, divididos en dos grupos: 118 recién nacidos con morbilidad y 289 sin morbilidad, se compruebo que el control prenatal adecuado modifica la incidencia del síndrome de insuficiencia respiratoria, bajo peso al nacimiento y prematurez en los neonatos (6). En otro estudio se comprobó que la historia de atención prenatal y previsibilidad al ingreso a la unidad médica donde ocurrieron muertes maternas, la historia de
atención prenatal, la mayor frecuencia en los casos de muerte la tuvieron las mujeres con antecedente de cinco y más consultas durante el embarazo: 33.2 % en 2000 y 38.9 % en 2005. Finalmente, 39.9 % de las muertes fue prevenible en 2000 y 41.7 % en 2005; 58.5 % fue no prevenible en 2000 y 58.3 % en 2005; 1. % no fue valorable en 2000 (7). Se identificaron los casos de muerte materna ocurridos en el Estado de México a través del registro de la Secretaría de Salud estatal encontrando que el 72% de las mujeres fallecieron por causas directas, en lo que se refiere al control prenatal se encontró que el 62% de las mujeres estuvieron bajo control, de las cuales el 23% asistió entre 2 y 3 veces a consulta y un 24% a más de cuatro visitas (8). Se realizó un estudio donde los factores asociados con la evolución de Hipertensión y Embarazo fueron: edad avanzada, antecedente de trastornos hipertensivos en embarazos previos y sobrepeso. Estos factores pueden identificarse desde el inicio del control prenatal; por tanto, desde ese momento deberá reconocerse, en forma temprana, a las mujeres con riesgo de hipertensión crónica y así prevenir las complicaciones asociadas con el trastorno (9). En un estudio se halló que la proporción de pacientes de un grupo con pre eclampsia con control prenatal durante el embarazo índice fue menor en el grupo de preeclampsia con respecto a las controles ( p < 0.05). Un buen control prenatal permite identificar factores de riesgo y la aparición temprana de la enfermedad en pacientes embarazadas, principalmente en los grupos de mayor riesgo (10). De acuerdo al Institute of Medicine de los Estados Unidos de Norteamérica, las GPC son “recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir las decisiones de profesionales sanitarios y pacientes, acerca del cuidado de salud apropiado, en circunstancias clínicas específicas (11). Una buena GPC debe ser multidisciplinaria: desarrollada mediante un proceso que incluya la participación de todos los grupos implicados en el tema objeto de la guía (médicos de atención primaria y especializada, enfermería, otros trabajadores sanitarios o no sanitarios, pacientes, organizaciones sanitarias). Clara: debe utilizar un lenguaje claro, definir los términos de modo preciso, y utilizar una presentación lógica y fácil de seguir. Con una separación definida entre las
de mortalidad materna más altas se registran en los países en vías de industrialización de África, Asia y América Latina. En 1992 la Organización Mundial de la Salud reportó 500,000 defunciones relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio; de éstas, sólo 2% sucedió en países industrializados, con tasas de 4-10 por cada cien mil nacidos vivos, que contrastan de forma alarmante con las informadas por los países en vías de desarrollo, que en ocasiones son hasta 100 veces superiores (13). En el año 2000, la tasa de mortalidad materna hospitalaria en el IMSS se sitúo en 39 por cada 100,000 nacidos vivos, producto de una tendencia creciente observada a partir de 1997 y que alcanzó cifras similares a los registrados diez años antes. Con relación a la magnitud y trascendencia social del problema, a nivel nacional, la Razón de Mortalidad Materna (RMM) para el año 2007 fue de 52.7 por 100,000 nacidos vivos estimados; en ese año el estado de Veracruz tuvo una RMM de 78.5, ocupando el quinto lugar a nivel nacional (14,7). Existen tres principales mediciones de la mortalidad materna: la razón de la mortalidad materna, la tasa de mortalidad materna y el riesgo de defunción materna durante todo el ciclo de vida. A nivel universal, alrededor del 80% de las defunciones maternas son el resultado directo de complicaciones surgidas durante el embarazo, parto o el puerperio (15). La revisión de Cochrane incluyo un estudio clínico de pequeña magnitud únicamente. No se hallo evidencia de algún beneficio o daño asociado con la medición de rutina de la altura uterina en las embarazadas concluyendo que es necesario realizar un estudio clínico multicéntrico con un gran numero de pacientes, aleatorizado, controlado y bien diseñado para avaluar la efectividad de la medición de rutina de la altura uterina en lugares de escasos recursos, donde las embarazadas no tienen acceso a la ecografía y concurren al control médico durante el segundo trimestre del embarazo. (16). Varios grupos de organismos del tracto genital femenino se han identificado predominantemente en las placentas de las mujeres que tuvieron un parto prematuro, independientemente de la ruta de parto. Este informe apoya la observación de que las infecciones corioamnióticas pueden estar asociadas con aproximadamente un tercio de los casos de trabajo
de parto prematuro. Por desgracia, la opción más razonable para el control, que es la detección prenatal y el tratamiento de infecciones del tracto genital, no es realista, especialmente en lugares de escasos recursos, por diversas razones, incluyendo el apoyo de laboratorios pobres. La limitación anterior deja a la quimioprofilaxis antibiótica durante el embarazo de rutina como una alternativa viable (17). Las deficiencias comunes en la prestación de atención de salud son: La atención inversa. Las personas con más medios son las que más atención consumen, mientras que las que tienen menos medios y mas problemas de salud son las que menos consumen. El gasto público en servicios de salud suele beneficiar más a los ricos que a los pobres en todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos (18). La mortalidad materna registrada se ha mantenido en valores muy aproximados durante los últimos 12 años, siendo para 2003 de 6.5 por 10 000 nacidos vivos (n.v.), inferior al promedio de América Latina que es de 8.7, aceptándose que existe subregistro. La brecha entre los estados es notable, mientras Nuevo León reporta una mortalidad materna de 1.3, en Guerrero se eleva a 12.2 y en Chiapas de 11.3 por 10 000 n. v. y en los municipios indígenas de estos mismos estados es aún mayor (19). Hay razones para ser optimistas sobre el futuro de las guías clínicas, independientemente de su especialidad médica, médicos encuestados creen que la medicina basada en la evidencia y guías de práctica clínica tendrá la mayor influencia en la toma de decisiones clínicas en los próximos tres a cinco años. Un panel de expertos describieron una coincidencia de circunstancias que pueden constituir un punto de inflexión con respecto a la adherencia a las guías. Más personas están prestando atención al uso (o uso insuficiente) de las guías porque ven el valor de una mayor adherencia del médico que puede llevar a la reducción de costes y mejorar la calidad. Hay más evidencia sobre la cual se pueden basar las guías clínicas (20). Se evaluó si un mayor porcentaje de cumplimiento de las guías de terapia física holandés para el dolor de espalda está relacionado con mejores resultados, los médicos registraron el proceso de atención y el número de sesiones de
práctica (25). Se compararon las indicaciones y uso de hemoderivados propuestas por una guía clínica, medicina basada en evidencias y/o un comité evaluador frente al que se hace en la práctica diaria en los diferentes servicios de un hospital. La concordancia con la guía se consideró positiva cuando coincidió por lo menos con una de las indicaciones estipuladas en los métodos evaluatorios. En cuanto a no concordar con la evaluación, ésta se presentó en 144 casos (16%) del total de la población estudiada. Cuando se comparó por servicios, las solicitudes elaboradas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia presentó el más bajo apego en relación al resto y Pediatría el más alto (26). Se evaluó el porcentaje de adherencia a la Guía de Practica Clínica de Control Prenatal por parte del personal medico y de enfermería y se determinó que el trimestre de gestación crítico con un menor porcentaje de adherencia a la GPC de CPN es el primer trimestre con un 57% para todos los profesionales, seguido por el segundo trimestre con 24.9% y por último se encuentra el tercer trimestre con 18.1%. La no adherencia de los criterios anteriormente descritos, es debida a la no aplicación directa de la GPC de CPN (27).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las guías de práctica clínica son de ayuda invaluable, entre otros beneficios, auxilian al profesional y al paciente a tomar mejores decisiones; en el sistema de salud proveen líneas encaminadas a homologar la atención, ya que en la provisión de la atención médica confluyen factores del paciente, del médico y del entorno social, físico y organizativo; esta interacción puede resultar en variabilidad de la práctica clínica y en su nivel de calidad, resultados en salud y costos. Los patrones culturales y actitudes del paciente, la experiencia, juicios y conocimientos del médico y la disponibilidad de recursos son determinantes en la interacción del paciente y el sistema de atención médica ya que es determinante propiciar la atención prenatal de rutina en forma integral, mediante la participación del equipo multidisciplinario de las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad estimulando acciones que tengan impacto positivo en los resultados materno- fetales, lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de los servicios de salud. Por lo que surge la siguiente pregunta:
¿Cuál es el grado de apego a la Guía de Práctica Clínica publicada por el IMSS para el adecuado control prenatal con enfoque de riesgo en pacientes embarazadas de la UMF 1 de Orizaba?
apego a la NOM 007, ya que el apego a los lineamientos existentes para este proceso, garantiza una mejor calidad en la atención. Trascendencia: Actualmente la sociedad demanda cada vez más servicios de calidad que garanticen principalmente el mantenimiento o la recuperación de la salud, de aquí la trascendencia que tiene el apego a la normatividad existente para la atención de la mujer en periodo de embarazo, que garantice la calidad de esta atención, ya que, como se ha comentado anteriormente, el apego a estándares y normas de atención pueden contribuir en la detección oportuna de complicaciones que conducen a la muerte materna, o bien a la atención adecuada de los casos de urgencia. El aspecto que nos ocupa en esta investigación es la atención de los servicios de salud para la salud materna, específicamente en las unidades de primer nivel de atención, ya que es el encargado del control del embarazo y puerperio y es durante el control prenatal en las unidades de primer nivel de atención donde podrían detectarse complicaciones en fase oportuna, y así evitar la muerte. En nuestro país, si no se logra una reducción rápida de las defunciones, no se podrá cumplir con las metas planteadas que permitan lograr los Objetivos del Milenio para el año 2015, lo que traería consigo múltiples repercusiones a nivel nacional e internacional, sin dejar de lado la trascendencia a nivel familiar y social que trae consigo una muerte materna. Dentro de los programas de calidad se hace alusión a que sí es posible modificar los procesos de atención, al realizar la estandarización de procesos y procedimientos de atención, mediante el seguimiento adecuado de lineamientos establecidos en manuales o NOMs, con lo cual hay un mayor aseguramiento de la calidad. De aquí la trascendencia del apego que el personal de salud tenga a estos lineamientos y a la normatividad vigente para llevar a cabo este proceso de atención, con lo que seguramente se lograría modificar de forma importante las complicaciones que culminan en una muerte materna. No perderemos de vista que la mortalidad materna es un problema multifactorial en el que intervienen otros aspectos que influyen de manera determinante, pero que no son de interés para la presente investigación. Es importante mencionar también la trascendencia que puede tener la evaluación a la atención materna como punto de partida para emprender modificaciones que
permitan implementar acciones de mejora, que repercutan en la menor presentación de defunciones maternas. Vulnerabilidad: Desde el punto de vista en el que esta investigación plantea la problemática del apego a la normatividad en el proceso de atención de la mujer durante el embarazo y puerperio, se considera que éste es un problema que puede ser modificable favorablemente, ya que los programas de calidad médica plantean que la estandarización de procesos de atención médica, aseguran la mínima calidad requerida, con lo que se logra mejorar el resultado final de la atención, en este caso la disminución de la muerte materna, ya que en teoría es posible evitar otras muertes si se logra identificar y evitar los fallos en la oportunidad y la calidad de los procesos de atención. Es necesario lograr la calidad de la atención directa, incrementando la capacidad del médico y de la enfermera para detectar y tratar oportuna y adecuadamente a una paciente; y emprender la adecuación de los procesos organizacionales que sustenten la atención médica, para lo cual es importante la evaluación de estos procesos, misma que brinda información fiable y pertinente para la toma de decisiones. Dentro de los modelos de calidad en la atención médica, una parte importante y difícil, es involucrar a todo el personal en la organización en esta nueva filosofía de la calidad; sin embargo, la implementación de estos modelos en forma más frecuente en la actualidad dentro de los servicios de salud, y de acuerdo a las demandas que la población exige, garantiza que el cambio en la actitud hacia la calidad por parte del personal puede ser posible, llevando implícito en este caso el apego a la normatividad específica, que se marca para realizar cada proceso, así como la evaluación a este apego en los procesos como base para la mejora continua.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de Estudio
Por su temporalidad: Transversal.
Por su objetivo: Comparativo.
Por el grado de control de la causa: Observacional.
Por la unidad de análisis: Individual.
Por la recolección de datos: Retrospectivo
Población de estudio: Embarazadas en control prenatal
Población de Trabajo: Expedientes físicos y/o electrónicos de pacientes derechohabientes que se hayan desembarazado en el 2011 adscritas a la UMF 1 de Orizaba
Lugar del Estudio: UMF 1 Orizaba Veracruz.
Periodo de estudio: Enero de 2012 a Junio 2013
Periodo de recolección de datos: Diciembre 2012 a Marzo 2013
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión:
- Expedientes de pacientes que hayan llevado control prenatal en la UMF 1
- Expediente de pacientes atendidas por resolución de embrazo en el HGR de Orizaba Ver.
- Expedientes de pacientes que hayan tenido resolución de su embarazo a término.
- Expedientes que cuenten con Identificación completa de la paciente
- Expedientes Completos
Criterios de Exclusión:
- Expediente que no se encuentre al momento del estudio.
Criterios de Eliminación
- Expedientes Incompletos
Tamaño de la Muestra: Mujeres atendidas de resolución de su embarazo a término durante 2011
Tamaño de la muestra: Se revisó a la totalidad de pacientes atendidas por parto o cesárea en el HGR 1 de Orizaba Ver durante el 2011, que hayan llevado control prenatal en la Unidad de Medicina familiar No.
Muestreo: Por conveniencia se hizo un censo con un total de 660 expedientes.
