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[Capítulo 5) ntion training ical and Expe- tral vestibular 1106 tial remission ase unilateral tor deficit of : component. ¡, 1019-1024. jJect therapy: bpsychological abilitation of idback. Exerc E. modificación de la conducta Jer extremity (MC) consiste en un conjunto de técni- cas psicológicas que tienen como obje- ith unilateral tivo alterar la frecuencia o intensidad de le issbitrid, un compartimiento (Martín y Pear, 46-54. 1999). A lo largo de la historia, la con- Benclogidd cepción de qué es una conducta ha va- 406. riado notablemente e incluso se ha hemineglect llegado a emplear el término “conducta” para designar cualquier acto interno o fssion of left externo del individuo, incluidos los sen- 26, 123-131. Ml n timientos y pensamientos (Wade, 2002). sual neglect Cuando se hable de conducta en este ¿The transfer artículo, se aludirá a cualquier expresión ies. Disability observable y medible que manifieste un 3 individuo tras sufrir un daño cerebral. A Los primeros enfoques del conductismo, más ortodoxos, se caracteriza- peeoniog ban por rechazar lo no observable y, en consecuencia, omitían las bases bio- Todges, G. y lógicas o internas de la conducta: “El estudio de la conducta humana debía :quired right dejar de lado la descripción de los fundamentos fisiológicos” (Skinner, 1950). Fue Hebb (1958) una de las primeras personas en oponerse al enfoque con- ion. Further ductista ortodoxol, planteando que la conducta está directamente relaciona- mE 3 da con el sistema nervioso central (SNC), la neurología y la fisiología. Con el prenos ¡ conocimiento actual de las bases biológicas de la conducta, el conductismo no red patients. s 81 A 82 | Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 6) podría sobrevivir sin tener en consideración el SNC ni viceversa. Del mismo modo, la neuropsicología se ha beneficiado al usar los principios de objetivi- dad y rigor científico del conductismo en su desarrollo como ciencia. Este desarrollo alude tanto a los métodos de observación y medición de la conducta como, más recientemente, a los métodos de intervención o re- habilitación. En el caso del daño cerebral, las consecuencias de una lesión pueden clasificarse como mínimo en tres áreas: procesos cognitivos, proble- mas de conducta y alteraciones del estado de ánimo. Aunque esta diferen- ciación en áreas no siempre es real en la práctica debido a la alta interacción existente entre los procesos (Prigatano, 1999), resulta útil en términos con- ceptuales, ya que, como se verá, la MC puede aplicarse diferencialmente teniendo en cuenta las principales características de cada área. El campo de la rehabilitación del daño cerebral, donde debido a la naturaleza de las lesio- nes el conductismo y la neuropsicología se encuentran, es posiblemente uno de los campos de integración más propicios (Edelstein y Couture, 1984). Según Goldstein (1984), la evaluación neuropsicológica puede formar una alianza poderosa con la terapia de conducta en cuanto a la planificación, implantación y evaluación de los programas de conducta individuales (po- drían añadirse también las técnicas grupales). El punto de partida es la eva- luación neuropsicológica que emplea una batería de pruebas. Esa evalua- ción aporta una lista de conductas-objetivo sobre las que intervenir. La diferencia principal, según el mismo Goldstein, entre una lista de conduc- tas-objetivo y el informe neuropsicológico habitual es que el énfasis se pone más en la rehabilitación que en el diagnóstico. Si bien un problema del habla puede sugerir la presencia de una lesión en el lóbulo temporal iz- quierdo, también pudiera indicar un problema de discriminación del habla potencialmente mejorable. La cuestión es cómo tratarlo (Junqué, Bruna y Mataró, 1998). Es aquí donde la MC y sus variables pasan a cumplir un rol fundamental. Desde principios del decenio 1970-79 algunos autores reconocían que los principales obstáculos para la rehabilitación de los trastornos neuropsicológi- cos eran los problemas cognitivos y de conducta que presentan los pacientes (Malec, 1984; Richardson, 1990; Walker, 1972). En esa misma década apare- cieron las primeras publicaciones en que se describía el uso de las técnicas de MC enla rehabilitación de pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) (Hollon, 1973). La aplicación de la MC a la rehabilitación neuropsicológica se justifica al menos en función de estos argumentos: + Entre las alteraciones más frecuentes en pacientes con daño cercbral (DO) se encuentran los cambios de conducta y las alteraciones cogniti- Aportaciones de la vas. La MC es una de compartimiente afectada presenta 1 tivas y mentales. La rehabilitación 1 forma parte de lo: tratan también lesi racterísticas y los p complementaria ic los miembros del técnicas rehabilita SECUELAS CONDU DEL DAÑO CEREBF Entre las secuelas más f un TCE moderado o g aprendizaje, memoria, 1 o agresividad) y cuadro: pueden entenderse en 1 ciones de conducta má: baja tolerancia a la frus ción, el uso de un lengi de las relaciones social personal descuidado y 1 La intensidad de estos t un TCE grave y puede ción en otras áreas de | Los problemas de una de las principales llega a ser la principal c ford, 1996; Smith y Gc tación a la hora de busc 1994; Ponsford, 1996; importancia de estas al su rehabilitación. Des de acuerdo en afirmar manejo más complejo 84 | Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 6) Aunque los problemas de conducta pueden aparecer a lo largo de todas las fases de la rehabilitación, podrían destacarse dos periodos fundamentales a la hora de identificar y controlar estas alteraciones: + Fase postaguda. En ella, el paciente se recupera del coma, está concien- te y empieza a adquirir cierta autonomía. En esta.fase, los trastornos de conducta que resultan más perturbadores suelen relacionarse con algu- no de los siguientes: la presencia de agitación, confusión, fatiga y agresi- vidad verbal y física. Como el resto de secuelas tras un TCE, la aparición de las alteracio- nes de conducta no suele presentarse sola, es decir, es común que la persona presente limitaciones físicas, comunicativas y cognitivas, que son necesarias tener en consideración y contextualizar. En esta fase es- tán especialmente mermados los recursos neuropsicológicos de la per- sona. Así, sufren lagunas amnésicas, alteraciones de la orientación y atención, dificultades en la voz y habla, dolor físico, mayor sensibibili- dad al ruido, fatiga, y falta de introspección, todo lo cual favorece un estado confusional y defensivo en el paciente, quien presenta una capa- cidad limitada para expresar sus inquietudes, miedos, frustración y ne- cesidades de un modo más adecuado. Fase de recuperación y reinserción. Conforme el paciente recupera en mayor o menor medida la capacidad motriz, el lenguaje, la memoria y, en consecuencia, la autonomía en su vida diaria, suelen hacerse más evidentes otras dificultades relacionadas con el cambio de carácter y personalidad. Algunas de la más frecuentes y difíciles de manejar de ellas guardan relación con las secuelas del llamado “síndrome frontal”, que implica rigidez de pensamiento, agresividad, impulsividad, afecto Pueril, irritabilidad y apatía. Habitualmente, las alteraciones más inquie- tantes y objeto de quejas frecuentes son las que se relacionan con exce- sos de la conducta (p. ej., la agresividad versus la falta de motivación). LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: CARACTERÍSTICAS Y TÉCNICAS A menudo, la modificación de una conducta exige el análisis de la misma desde el punto de vista cuantitativo (aumentar o disminuir la frecuencia de aparición de la conducta) o desde el punto de vista cualitativo (moldear o anular la conducta y sustituirla por otra más deseable). Por lo tanto, una con- ducta problema constituye como objetivo terapéutico una conducta de la que se busca aumentar su presencia (p. ej., el aseo), que se disminuya (p. ej., Aportaciones de la + la agresividad verbal) o q (p. ej., el modo en que se La MC se basa en los 6-1) y su utilidad en la re jas (cuadro 6-2). Las form diversos modos. En un prog a aumentar la frecuencia mente correctas para salu respuesta (ante el exceso de compensación para su d lidad física para disminuir | dizaje Participan los princi del aprendizaje observacic aprendizaje. Como lo describen We MC se caracteriza por un ar ción de los factores o las y que permanezca. Existen ¿ de los problemas de cond; según los principios cuantii Entre éstos se incluyen la Hi y la Neurobehavioural Rati psicólogo conductual sabrá Cuadro 6- FI _ AA * Origen en la psicología del apre: * Análisis funcional y medición ob; * Desarrollo de técnicas de interve * Identificación de variables perso: * Identificación de variables situaci antecedentes y consecuentes qu * Atención a la manifestación presi + Énfasis en el papel activo y camb * Revisión continua del programa s medible Aportaciones de la modificación de la conducta a la rehabilitación . ... | 85 l agresividad verbal) o que se sustituya Por otra considerada más adecuada [p. ej., el modo en que se comunica una necesidad). La MC se basa en los principios de la psicología del aprendizaje (cuadro 1) y su utilidad en la rehabilitación neuropsicológica tiene diversas venta- sas (cuadro 6-2). Las formas de aprendizaje y lo que se aprende pueden ser de diversos modos. En un programa de rehabilitación tras DG, un paciente aprende 2 aumentar la frecuencia de una conducta (como emplear las formas social- mente correctas para saludar y formular peticiones), aprende a inhibir una respuesta (ante el exceso de impulsividad), aprende a utilizar herramientas de compensación para su déficit de memoria, o aprende un ejercicio de movi- Edad física para disminuir la espasticidad de, digamos, un brazo. En este apren- dizaje participan los principios del condicionamiento clásico y operante, y los del aprendizaje observacional, principios generalizables a todo proceso de aprendizaje. Como lo describen Wesolowski y Zencius (1994), la aproximación de la MC se caracteriza por un análisis funcional de la misma, es decir, la identifica- ción de los factores o las variables que generan la conducta y que ayudan a que permanezca. Existen algunos cuestionarios diseñados para la medición de los problemas de conducta tras DC, pero no siempre están elaborados según los principios cuantitativos y de identificación de variables de la MC. Entre éstos se incluyen la Head Injury Behavior Scale (Smith y Godfrey, 1995) y la Neurobehavioural Rating Scale (Levin et al., 1987). Cabe aclarar que un psicólogo conductual sabrá adaptar fácilmente los resultados a criterios cuan- Cuadro 6-1. Principios generales de la MC * Origen en la psicología del aprendizaje * Análisis funcional y medición objetiva de la conducta por modificar | * Desarrollo de técnicas de intervención práctica | + Identificación de variables personales específicas de cada individuo * Identificación de variables situacionales (personas, espacios físicos) en forma de antecedentes y consecuentes que modifican la probabilidad de que se presente la conducta * Atención a la manifestación presente de la conducta sin olvidar la historia pasada po Énfasis en el papel activo y cambiante del individuo y su entorno | + Revisión continua del programa según criterios Objetivos de cambio: mejora observable y medible a a hs de los po les eS mm 2 po es de e paul EF TIERTEO Aportaciones de la modificación de la conducta a la rehabilitación ... | 87 Cuadro 6-3. Técnicas de intervención para modificación de la conducta (adaptado de Martín et al., 1999; Tirapu, Casi Arbonies y Ugarteburu, 1997) Técnicas Aplicación más frecuente OPERANTES Refuerzo Aumentar la frecuencia de una conducta desoada Extinción Disminuir la frecuencia de una conducta no deseada Castigo Anular una conducta no deseada Moldeamiento Adquirir de una conducta nueva Refuerzo intermitente Desarrollar la persistencia de una conducta adquirida Escape y evitación Implementación de una conducta deseada; evitación de una conducta no deseada Programas de aplicación clínica basados en el conductismo clásico y el aprendizaje social: Condicionamiento instrumental Economía de fichas Tiempo fuera Coste de respuesta Encadenamiento Role-playing Auto-observación y regulación de Autocontrol la conducta Entrenamiento en autoinstrucciones Relajación Entrenamiento en resolución Implosión de problemas Desensibilización sistemática Biofeedback cuente con habilidades intelectuales y cognitivas limitadas. En la bibliografía existen numerosos ejemplos (Tarrier, Wells y Hadock 1998) que recogen los logros de la aplicación de estas técnicas en colectivos con trastornos psiquiá- ricos 6 neurológicos graves (p. ej., esquizofrenia o retraso mental), proble- mas médicos (uso de biofeedback en parálisis facial y hemiplejía), además de personas con trastornos más leves (p. ej., en el tratamiento de fobias). Todas estas herramientas comparten la identificación objetiva de la con- ducta que se busca modificar, junto con los refuerzos, la conducta alternativa y el beneficio esperado para el paciente. Una vez que se define la conducta en que se desea trabajar (delimitadas su cualidad y su frecuencia), se procede al diseño e implantación del progra- ma de MC. Esta fase pasará necesariamente por algunos, si no todos, los si- guientes pasos: 1. Paciente y terapeuta establecen la conducta objetivo. Los objetivos dehen ser realistas y percibirse como alcanzables. Se recomienda no trabajar en más de dos o tres conductas al mismo tiempo. 88 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 6) 2. Los objetivos se determinan por escrito a modo de contrato conductual. Este paso, deseable en todos los pacientes, resultará imprescindible en el caso de quienes presentan déficits de memoria, ya que facilita su concien- cia y compromiso en el proceso de cambio. 3. Se establece un cronograma, siempre en términos relativos. Esto facilita al paciente percibir que es posible conseguir el. objetivo en un tiempo razonable. 4. Si la conducta es compleja se recomienda desglosarla en unidades peque- ñas, manejables y progresivas. (Se trata del mismo principio que aplicamos los neuropsicólogos a la hora de describir y analizar el concepto neuropsi- cológico más complejo: las funciones ejecutivas.) 5. Se pone en marcha el programa, ofreciendo una retroalimentación y re- fuerzos positivos siempre que sea posible. De ello debe encargarse alguna persona que el paciente valore positivamente. 6. Las dificultades surgidas se revisan frecuentemente y a lo largo de todo el programa. Por último, el programa se evalúa para introducir las modifica- ciones oportunas hasta la consecución del objetivo. PARTICULARIDADES DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA APLICADA A LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL DAÑO CEREBRAL Como se señaló, las técnicas de MC parten de los principios del aprendizaje y, desde su origen, se han empleado de forma eficaz en población con trastornos severos o con problemas de conducta graves. Ello se explica mediante la evi- dencia existente de que personas con serias limitaciones mentales (incluido el retraso mental) son capaces de aprender nuevas asociaciones cuando éstas se plantean en el marco de los principios del aprendizaje asociativo (McGlynn, 1990). Por ello su uso se extiende cada vez con más frecuencia y con mayor éxito a una gran variedad de trastornos del campo de la medicina conductual, incluidos los traumatismos craneoencefálicos (Borda Pérez y Blanco, 2000: Tirapu et al., 1997). Sin embargo, cabe añadir que cada población clínica presenta característi- cas diferenciales que pueden limitar los beneficios de un programa de inter vención si no se toman en cuenta. De acuerdo con Alderman, Fry y Youngson (1995), el empleo tradicional de los métodos de MC en pacientes con DE adquirido puede presentar dificultades características que precisan de la adap- tación específica a este colectivo. Mateer y Ruff (1990) describieron casos de pacientes con TCE con dificultades de aprendizaje y síndrome disejecutiva en que resultó ineficaz la aplicación de técnicas operantes en sus programas Aportaciones de l, de rehabilitación. Una « fician, o sólo hasta cies presencia de lesiones fre lo que su conducta oc: Como han subrayado a otro aspecto que incide ción de estas técnicas e cada persona junto con | ambientales y situaciona persona con su déficit y ductual que presenta Ct principio que define a la 1995; Becker y Vakil, 1: Zahara y Cuvo, 1984) h; dos a las características forma efectiva, El proceso de apren: con pacientes que han s guientes puntos: * Aprendizaje sin error de evitar que el pacier ción de una conducta pasos ordenados y cor: objetivo. Autores comi Parkin y Tidy (1998) h dizaje en pacientes con sicas y ejecutivas (p. ej * Práctica masiva en un « su programa conocido ver las actitudes terapé siva hasta lograr la adqu Cuanto más protocoliz zará el aprendizaje. * Aprendizaje específico cia de tener en cuenta evitar la interferencia d * Dificultad de generaliz: blicaciones sobre DC r extrapolar una conduct portancia de que el apr 90 Rehabilitación neuropsicológica (Capítulo 6) de especial importancia que se trate de contextos funcionales relacionados con la vida diaria del paciente. Control del nivel de dificultad a lo largo del proceso (Ojeda et al., 2000). Se ha demostrado que resulta más eficaz iniciar el proceso de aprendizaje y adquisición de una conducta en el nivel justo inferior al último que ya ha adquirido el paciente. A partir de ahí, cada paso siguiente requerirá del esfuerzo particular del paciente. Estas ideas son válidas también en los casos de autoaprendizaje y rehabi- litación por computadora, y se deberán tener en cuenta al crear cualquier programa de rehabilitación. Ejemplo de la aplicación de estos principios du- rante la implantación de técnicas compensatorias para déficits de memoria es el método PQRST de Barbara Wilson (1989) que respeta los principios del aprendizaje asociativo; en la bibliografía existen evidencias de que la rehabi- litación cognitiva es más eficaz cuando se combina con otros programas o técnicas de MC (Sholberg et al., 2001; Smith et al., 1995; Edelstein et al., 1984). A lo largo de todo el proceso de aprendizaje resulta fundamental que personas cercanas al paciente apliquen técnicas de refuerzo. El refuerzo es probablemente una de las intervenciones más útiles desde el punto de vista de la MC, a la vez que es aplicable y necesario en cualquier momento de la rehabilitación. Empero, para ser eficaz en pacientes que han sufrido DC, el refuerzo debe reunir algunas características (cuadro 6-4). Cuadro 6-4. Características del refuerzo en rehabilitación neuropsicológica + Diferencial: debe reforzar unas conductas y no otras + Explícito: no debe despertar duda en el paciente sobre cuál es la conducta reforzada + Significativo: el refuerzo puede ser social o material, pero siempre debe ser deseado y valorado por el paciente » Inmediato: administrado justo después de que se presente la conducta objetivo + Frecuente: mejor cuanto más frecuente. La frecuencia debe ser alta o continua hasta la adquisición. Posteriormente se recomienda la administración de refuerzos intermitentes para mantener la conducta y evitar su desaparición + Consistente: diferentes personas refuerzan la misma conducta GE ANNAN dpi Pocos 40 Agrón tos un so Aportaciones de la Debido a la frecuen control, a menudo los ; de demorar el refuerzo. con problemas de mem: relacionar el refuerzo o práctica. Más aún, cuan: conducta objetivo y el : refuerzo contradictorio « El refuerzo lo debe a el paciente, es decir, algu peuta goza de un recono verbal resulta enormeme programa de rehabilitaci terapeuta para apreciar 1 mento de ofrecer el refus terapéutico. En cualquies de una persona, incluido péutico, sino también los del paciente (Smith et al Cuando el refuerzo individual o grupal, una pués. Ello ayuda al pacier de que su capacidad de c A la hora de plantear un paciente con DC, la ¡ pantes resulta también cr entendimiento por parte ducta que tanto perturba
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Juan Carlos Arango Lasprilla, Ph.D. Assistant Professor, Department of Physical Medicine and Rehabilitation University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Clinical Research Scientist Kessler Medical Rehabilitation Research and Education Corporation Revisión técnica: Psic. Edgar Miranda Terrés Área de Psicofisiología, Departamento de Psicología, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” Editor responsable: Dr. Emilio Márquez Orta Er) Manual Moderno" Editorial El Manual Modermo, S.A. de C.Y—— Editorial El Manual Moderno, (Colombia), Ltda Av, Sonara 206 -201 Col, Hipódromo, CP.06100 México, D.F. Carrera 12:ANo.79-9305 Bogotá, DO Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Para mayor información en: * Catálogo de producto * Novedades * Pruebas psicológicas en línea y más www.manualmoderno.com ME] Esitorial El Manual Moderno, S.A. de CV, Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. a (62-55)52-65-11-62 97) (62-55)52-65-11-00 info € manualmoderno.com Rehabilitación neuropsicológica D.R. O 2006 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., ISBN 970-729-234-2 Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the Publisher. Director editorial: Dr. Alfredo R. Boyd Filós Editora asociada: a) derma Lic. Berenice Valverde Campuzano Manual Moderno! es marca registrada de Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Diseño de portada: D.G. Edith Núñez Ledezma Allegri, Ricardo F. Servicio de Neurop: Buenos Aires, Argent Tecnológicas (CONI Arango Lasprilla, Jué Assistant Professor, 1 University of Medic Scientist Kessler Med Cuetos, Fernando Facultad de Psicolog Drake, Marina Aleja Hospital Británico € Aires, Argentina. Jurado-Luque, M. Á Departamento de P lona, Barcelona, Esf 
