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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE MEDICINA
ESTUDIOS GENERALES
Asignatura:
Identidad social, cultura general y
disciplinas participativas
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“THE STATES Parties to this Constitution declare, in conformity with the Charter of the United Nations, that the following principles are basic to the happiness, harmonious relations and security of all peoples:
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.
The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition. … Unequal development in different countries in the promotion of health and control of disease, especially communicable disease, is a common danger. … Governments have a responsibility for the health of their peoples which can be fulfilled only by the provision of adequate health and social measures.” WHO Constitution, 1948^1
¿Qué es la salud?
Resulta difícil definir la salud, al igual que los procedimientos para mantener o recuperar una buena salud, los cuales están determinados por la propia definición. El hecho de que todas las personas tengan un cierto grado de salud y que esta adquiera numerosas formas, cambiando en cada persona y en ciertos momentos de su vida, indica también que todas esas formas podrían parecer aproximaciones parciales a un concepto único. Sin embargo, la cuestión de si la salud es un concepto único o no lo es permanece.
El antiguo concepto de la salud negativa, como ausencia de enfermedad, se presentaba como tal concepto único. Esta definición mantiene una gran vigencia actualmente. Esto es cierto en el ámbito de la asistencia profesional médica y, en general, en todos los campos de la salud. No solo eso, sino que casi ninguna persona querría tener un diagnóstico médico o psicopatológico, es decir no querría tener una enfermedad o trastorno, lo que da mayor validez a este concepto en la vida cotidiana de cada individuo.
Pero también se puede pensar en una definición de salud positiva, donde caben dimensiones, tales como la salud social, física, intelectual, espiritual y emocional, propiciándose la interacción entre sus componentes. También pueden existir indicadores del estado de bienestar y de percepción de los individuos sobre su vida, caracterizándose la salud como una propiedad del nivel de la persona, pero no de niveles inferiores, como los órganos. Si añadimos a esto, que la salud puede consistir en el hecho mismo de tener salud, de estar saludable, entonces la definición de esta se multiplica infinitamente, ya que la vivencia de estar sano es diferente en cada persona.
También se podrían combinar el concepto positivo de salud, o presencia de características positivas, con el concepto negativo, o ausencia de enfermedad, es decir, que la salud es una combinación de conceptos tales como ausencia de enfermedad y la percepción subjetiva de salud. La propia Organización Mundial de la Salud (World Health Organization [WHO], 1946)
(^1) Fragmento del preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1948
esta palabra como equilibrio, equidad, armonía o, en cierto sentido, la expresión de las fuerzas húmedo-seca, frío-caliente, amargo-dulce, entre otras. La preeminencia de una sola fuerza sobre la otra es causa de enfermedad. Adicional al concepto de Alcmeón, en que la salud es producto de la mezcla armoniosa de cualidades asimétricas, y al de Empédocles, con respecto a la isonomía de los cuatro elementos (tierra, aire, agua y fuego), Hipócrates (460-370 a.C.) incorporó la vieja creencia de la participación de los humores corporales en el proceso de salud-enfermedad; este protomédico pensaba que el cuerpo humano contiene sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra; éstos son los elementos que entran en su constitución y explican sus dolores y su salud. La salud es, primariamente, el estado en el cual estas sustancias se encuentran, cada una, en su correcta proporción, en intensidad y cantidad, bien mezcladas. La enfermedad aparece cuando la cantidad de alguna se excede o hay deficiencia en la proporción de ella, o no se encuentra mezclada con las otras por estar separada del cuerpo.
Una de las particularidades de la medicina helénica es considerar el cuerpo humano de manera integral: relaciona el todo con cada una de sus partes y con el entorno mismo; parece que esta percepción daba sentido a los conceptos de salud y enfermedad. Consideraban la salud como un fenómeno de armonía y proporción, no como producto de las cualidades de la materia, sino como equilibrio de las fuerzas y por la mezcla de los componentes corporales, y sus interrelaciones, y todo esto como respuesta del organismo a los estímulos del ambiente. La concepción de salud en el pueblo griego pasa por citar obligadamente a Hipócrates, considerado por muchos el Padre de la Medicina; su pensamiento naturalista basado en la armonía de la naturaleza humana y el ambiente que le rodea denota el respeto que debía procurarse a ciertas leyes en pos de preservar ese equilibrio. Siete siglos después, Galeno (130- 200), médico griego que ejerció en Roma, reafirmó, divulgó y enriqueció las ideas originales la doctrina hipocrática con experiencias propias. Fue uno de los escritores médicos más prolíficos; sus numerosos textos médicos ejercieron una influencia significativa en el ejercicio de la medicina por 1.500 años, cimentando la identidad de la medicina occidental.
El concepto de salud, de la Edad Media al siglo XIX, no sufrió cambios sustantivos. Al desaparecer el Imperio Romano de occidente, médicos árabes, persas y judíos, resguardaron e impulsaron los conocimientos de la medicina griega durante la Edad Media. La teoría de los cuatro humores ejerció entre los médicos mayor influencia en la Edad Media que en la época antigua.
Las grandes civilizaciones del mundo americano, Maya, Azteca e Inca, contribuyeron al desarrollo del concepto de salud. Los mayas, pertenecían a una civilización completamente autóctona, que existió desde alrededor de 3.000 años a.C., coetánea de las grandes civilizaciones Mesopotámica, Egipcia y China. Sus hombres eran fuertes y robustos y rara vez estaban enfermos. En la civilización Maya, cuando un hombre caía enfermo se llamaba al sacerdote, al curandero o a un hechicero y, muchas veces, estas condiciones estaban reunidas en un solo hombre. Para los incas, las dolencias, enfermedades y en especial la muerte, eran atribuidas a la voluntad de las deidades enfurecidas por algún pecado, descuido en el culto o por algún contacto accidental con los espíritus malévolos que existían en los vientos y las fuentes. Cuando se trataba de una calamidad pública (epidemias) se creía que se había cometido un pecado colectivo y por ello el castigo era también colectivo. Al tener todas las enfermedades causas sobrenaturales, debían ser curadas por la magia o la religión. Incluso cuando se empleaban las hierbas y otras medicinas de auténtico valor terapéutico, se suponía que su efecto era mágico.
Entre 1453 y 1789, lapso en el que convencionalmente los historiadores identifican la Edad Moderna, el saber y el ejercicio de la medicina continuaron sustentados en las ideas de Hipócrates y Galeno. Sin embargo, en el umbral del Renacimiento, contagiado por los
descubrimientos de nuevos continentes, por la revolución de las ideas y por el resurgimiento de las artes, se intuyó otros horizontes en la medicina después de observar cierta analogía entre los procesos fisiológicos y patológicos con algunas reacciones químicas observadas en el rudimentario laboratorio alquimista. El aporte de los filósofos de inicios de la modernidad que aportaron a la construcción del edificio de la ciencia es de destacar. Francis Bacon (1561-1626), se reveló contra la escolástica preconizando el método experimental como el camino que media entre la realidad y la reflexión, que subyace en las numerosas y heterogéneas investigaciones que, a través de la inducción, son pilares de las ciencias de la salud. Por su parte Augusto Comte (1798-1857), a través del positivismo, trasciende en la investigación médica, sus planteamientos se pliegan al paradigma empírico-analítico, donde la verdad por demás inobjetable depende de la posibilidad de ser reproducida.
Ya en el siglo XIX Claude Bernard (1813-1878) introdujo la medicina al mundo de la ciencia. Entre las reflexiones acerca de la salud que documenta en su libro Introducción al estudio de la Medicina experimental , señala que la condición necesaria para la vida no se encuentra ni en el organismo ni en el ambiente externo, sino en ambos (Bernard, 1994). Si se suprime o altera alguna función del organismo, la vida cesa, aun cuando el ambiente permanezca intacto; por otro lado, si se modifican los factores del ambiente que se asocian con la vida, ésta puede desaparecer, aunque el organismo no haya sido alterado. Además, señala que en los seres vivos el ambiente interno es producto del funcionamiento del organismo, preserva la relación necesaria de intercambio y equilibrio con el ambiente externo. Bernard denominó homeostasis biológica a la relativa estabilidad del medio interno.
Hoy en día, aún tienen vigencia los principios de salud heredados del Renacimiento. Han transcurrido siglos, pero numerosos autores aluden al considerable peso del modelo cartesiano en el pensamiento de cultura actual, que en forma genérica se suele llamar “occidental”. Dentro de este paradigma se resalta el razonamiento basado en la evidencia y la separación sujeto-objeto, el método deductivo acerca al conocimiento sobre la base de la observación lógica y razonada.
Hasta aquí, las definiciones de salud habían ubicado su interés en el hombre individual olvidándose de la salud colectiva, la de las poblaciones humanas, por eso es interesante rescatar que un destacado fisiólogo, preocupado por explicar los fenómenos vitales del hombre, haya tratado de entender las circunstancias que actúan en la salud de las colectividades. En la década de los treinta del siglo XX, el fisiólogo Walter Cannon (1871-1945), usando el término descrito por Bernard, extrapoló este concepto a la población denominándolo homeostasis social ; pensaba que en ella la salud depende del equilibrio armónico de todos los elementos que dan cohesión a la sociedad. Para algunos, la opinión de Bernard fue una simplificación poco afortunada ya que omite la importancia que tiene la estructura política en la salud de la población, pues en ella recae la responsabilidad de procurar el bienestar de la sociedad, tal como Rudolf Virchow (1821-1902) anatomopatólogo alemán, lo señala al afirmar que el Estado debe ayudar a todos a vivir una vida sana.
En 1941 Henry Sigerist (1891-1957) definía la salud partiendo de que no es simplemente la ausencia de enfermedad, es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo. Esta idea tal vez inspiró a Andrija Stampar^2 para construir la que propuso a la OMS en 1946 y que figurará en el preámbulo de su Carta Constitutiva de 1948.
(^2) Andrija Stampar (1888-1958), científico croata y profesor de la Universidad de Zagreb, pionero de la medicina preventiva escribió en 1946 la definición de salud, que luego se incorporó en la declaración introductoria de los estatutos de la OMS de 1948.
Este derecho es nuevamente destacado en la Carta de Ottawa (1986), además se plantea que la promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. La Carta está dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000"; fue una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo.
En la Carta de Ottawa^4 se establecen los principios básicos de la promoción de la salud, que aspiran a identificar las causas últimas, o determinantes, de la salud y a influir positivamente en ellos. Se trata de factores sociales y económicos que determinan el estado de salud, como los ingresos, la educación, la profesión, las condiciones de trabajo o el estado mental, factores todos ellos que influyen a su vez en factores de riesgo como son el hábito de fumar, el consumo de alcohol, una dieta poco sana y la inactividad física, factores, entre otros, que determinan el estilo de vida. El estilo de vida óptimo relacionado con la salud, se inscribe en la definición de la salud en términos positivos, de bienestar y, al mismo tiempo, de capacidad de funcionar, desde una perspectiva integral de la persona, e implica la consideración de las diferentes dimensiones que componen este concepto.
La definición de salud propuesta por la OMS supuso un importante avance: es un concepto positivo, no está centrado en la idea de enfermedad, sino en la salud del individuo; es un concepto integral pues se considera al individuo como ser biopsicosocial. No obstante, se pueden hacer algunas observaciones a esta definición. Es subjetiva en virtud que equipara bienestar a salud, y no siempre sentirse bien es equiparable a tener salud. También es utópica: el completo bienestar es un objetivo difícilmente alcanzable. Es estática, pues considera la salud como un estado, mientras que, en realidad, la salud es un proceso cambiante.
Como consecuencia de estas críticas, se pueden proponer otras definiciones que aportan nuevos aspectos al concepto de salud. Estas definiciones deben considerar su carácter dinámico; la salud es un proceso en el que pueden darse diversos grados o niveles, desde el óptimo (nivel más elevado posible de bienestar físico, mental, social y espiritual) hasta la muerte prematura, es decir, la muerte que hubiera podido evitarse. También se debe considerar el carácter objetivo y subjetivo: el primero corresponde a la capacidad de funcionamiento o autonomía, y se refiere a que el nivel de salud está relacionado con la posibilidad de vivir con el mínimo posible de limitaciones y de dependencia de los demás. Pero, también, debe considerarse una dimensión subjetiva en relación con el bien estar, el bien ser y el bien sentir en relación consigo mismo y con el entorno.
Por otro lado, el concepto de salud debe estar teñido de una visión holística del mundo, de ecología profunda, basada en “una nueva comprensión científica de la vida en todos los niveles de los sistemas vivientes” (Capra, 1998). Esta visión sistémica de la vida adquiere especial importancia debido a que se considera que la salud es el resultado de la interacción y adaptación entre los individuos y el medio ambiente físico y social. En consecuencia, de lo anterior se derivó el concepto de calidad de vida, de origen reciente que incluye un conjunto de factores psicológicos, afectivos, físicos, sociales, cognitivos y espirituales.
(^4) Declaración de la Primera Conferencia Internacional para la Promoción de la Salud, que fue realizada en Otawa, Canadá, en 1986. Toma como referencia la Declaración de Alma Ata de 1978.
El proceso salud-enfermedad como proceso social
La teorización que plantea la cuestión de la salud-enfermedad como un fenómeno biológico del individuo, no contiene los elementos suficientes para explicar la producción social del proceso salud-enfermedad en la población. Es decir, hay una diferencia esencial entre plantear el proceso biológico humano como un fenómeno natural y postular que, aun siendo un proceso biológico, asume formas históricas específicas. Una implicación inmediata de proponerse analizar la salud-enfermedad como proceso social y por tanto su articulación en los procesos económicos, políticos e ideológicos de la sociedad es el papel central que las ciencias sociales tienen que desempeñar en este análisis. Es decir, se necesita disponer de una teoría de lo social, que proporciona los elementos teóricos y metodológicos necesarios para la exploración que se propone. Este señalamiento puede parecer obvio, pero la revisión de la literatura médica existente muestra que cuando se quiere estudiar lo social en el proceso salud-enfermedad pareciera que los investigadores consideraran que para esto basta con el sentido común. Se encuentra con frecuencia, pues, que los aspectos bio-médicos de una determinada problemática se tratan con rigor científico, mientras que sus aspectos sociales apenas se exploran en base a lo “evidente”.
El carácter histórico y social de proceso biológico humano se expresa en una serie de fenómenos que podemos constatar empíricamente. Lo más evidente es la existencia de distintos perfiles de morbi-mortalidad en los diferentes grupos humanos, que podemos descubrir en el tipo de patología y por la frecuencia con la cual se presenta. Estos perfiles se distinguen de una sociedad a otra y de una clase social y otra. Otro hecho que muestra la historicidad del proceso biológico humano es la esperanza de vida, ya que varía en las distintas épocas históricas y entre las clases sociales. Así, no es posible establecer la duración “normal” de la vida al margen del momento histórico. Otra evidencia del carácter social del proceso biológico humano la constatamos cotidianamente en algo que podemos llamar la fisonomía de clase, ya que distinguimos, aun sin instrumentos científicos, en nuestros países quién es campesino, quién obrero y quién profesional. Uno de los elementos que sustenta esta fisonomía de clase es la constitución somática, pero influyen también ritmos y modos distintos de darse el proceso de crecimiento y envejecimiento, cuyas bases biológicas son ahora mejor conocidas. Dilucidarlas nos lleva precisamente a interrogar respecto a las formas históricas que asume el proceso biológico en los distintos grupos humanos.
El estudio del proceso salud-enfermedad colectiva requiere asimismo plantear la cuestión de la causalidad de una manera distinta, ya que al ocuparse de la producción social del proceso biológico humano necesariamente tiene que recuperar la unidad entre “la enfermedad” y la “salud”. Ocurre así porque visto como un proceso de la colectividad lo general es este modo biológico de vivir en sociedad, que determina los trastornos biológicos particulares llamados “enfermedad”. Esta, entonces, no aparece divorciada de la “salud” sino que ambos son momentos de un mismo proceso. Esta interpretación de la enfermedad, que la recupera como momento del proceso biológico global, hace resaltar las limitaciones de los modelos de causalidad que subyacen en el pensamiento médico dominante. Resulta insostenible explicar a la enfermedad como el simple efecto de la actuación de un agente como se pretende hacer en el modelo monocausal, pero también el modelo multicausal, tal como ha sido formulado por MacMahon^5. La insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del porqué de la presentación de la enfermedad, aún definida de manera tradicional, es de sobra conocida. Sin
(^5) En 1970, Brian MacMahon propone la “Red de causalidad” y posteriormente una versión más acabada de ésta, el de la ‘caja negra’, que hace alusión a que “las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso (denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red) son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente”
generan los distintos perfiles de morbi-mortalidad. Es decir, permiten captar la esencia de la desigualdad ante la enfermedad y la muerte, pero no aclaran cuál es la dinámica concreta que lleva a ella. Es justamente en este contexto que se ubica la investigación que usa el proceso de trabajo o de producción como categoría analítica central.
El fundamento teórico para usar como categoría central, el “proceso de trabajo” en el análisis de la producción social del proceso biológico humano es que permite dar cuenta de las formas sociales específicas bajo las cuales se da la relación entre el hombre y la naturaleza. Es decir, ubica la clave del entendimiento del carácter social del proceso biológico humano en el proceso a través del cual el hombre entra en contacto con la naturaleza transformándola y transformándose a sí mismo, o sea, en el proceso de trabajo. Postula, pues, que la subsunción de lo biológico humano en lo social ocurre en el metabolismo entre el hombre y la naturaleza; entre lo social y lo biológico. Como se puede apreciar existen varias vías de aproximación a una comprensión cabal de los mecanismos por los cuales lo social determina o condiciona el proceso de salud-enfermedad colectiva, pero la evidencia de una conexión entre las condiciones sociales y la enfermedad ha sido corroborada de modo consistente en la realidad, y seguirá ocurriendo.
Lo social como causa fundamental de la enfermedad… y la sindemia
En septiembre del 2020, Richard Horton, editor en jefe de The Lancet publicó una editorial titulada COVID-19 is not a pandemic. En ese texto, argumenta que la crisis sanitaria que está enfrentando el mundo es conceptualizada estrechamente como la expansión de una enfermedad infecciosa y por tanto, las principales intervenciones han estado dirigidas a evitar los contagios y a controlar la propagación del virus; es decir, se ha encarado la emergencia -– como se ha hecho durante siglos–, como una plaga. Sin embargo, afirma Horton, como arroja la evidencia de muy diferentes contextos, se están produciendo fenómenos que no pueden caracterizarse adecuadamente como una pandemia. Tampoco como la interacción de esta con enfermedades no transmisibles. Dice Horton:
“Dos categorías de enfermedad están interactuando dentro de poblaciones específicas... (SARS-CoV-2) y una variedad de enfermedades no comunicables. Estas condiciones se están agregando en grupos sociales de acuerdo con patrones de inequidad profundamente arraigados en nuestras sociedades. La agregación de estas enfermedades en contextos de disparidad social económica y social exacerba los efectos adversos de cada enfermedad… La consecuencia más importante de concebir COVID- como una sindemia es subrayar sus orígenes sociales” (Horton, 2020.).
El antropólogo Merril Singer propuso el término sindemia después de trabajar con poblaciones afectadas por la epidemia de VIH en Estados Unidos precisamente para explicar cómo es que la agregación de enfermedades en contextos de inequidad social exacerba sus efectos adversos. Singer constató el VIH tiene mayor incidencia y consecuencias más graves en poblaciones que enfrentan, además de mala salud preexistente, condiciones sociales excluyentes. La teoría sindémica integra dos conceptos: la concentración de las enfermedades y su interacción. La primera se refiere a la ocurrencia simultánea de múltiples epidemias como resultado de condiciones políticas, económicas y sociales. La interacción refiere a las maneras en que la superposición de diversas epidemias exacerba malos resultados en salud atribuibles a las condiciones sociales inequitativas.
A diferencia de los discursos y acciones relacionados con el mayor riesgo que enfrentan poblaciones con co-morbilidades –a los que subyace la concepción biomédica dominante– los
principios la teoría sindémica conducen a considerar cómo las estructuras políticas y económicas producen inequidades de largo aliento que moldean la distribución de los riesgos y los recursos relacionados con la salud. La distribución desigual, a su vez, produce concentraciones que conducen a que epidemias superpuestas tengan efectos sinérgicos debido a las interacciones biológicas y sociales. De manera que la coocurrencia de las epidemias tiene efectos biológicos y sociales de mayor gravedad en poblaciones vulnerables biológica y socialmente.
Así, por ejemplo, al reflexionar sobre la interacción sindémica entre la epidemia de diabetes y la de COVID- 19 en México, Singer introduce consideraciones políticas, sociales y culturales como la urbanización, la gobernanza neoliberal y el sistema alimentario global que crearon las condiciones para la transición nutricional. Esta es causa de la epidemia de diabetes en el país que afecta mayoritariamente a grupos vulnerables que a su vez, están más expuestos -también debido a condiciones sociales- a infectarse de SARS-COV-2 y a que las consecuencias para su salud y sus condiciones de vida sean mayormente perjudicadas. De manera que la sindemia produce circuitos en los que la acción sinérgica de ambas epidemias conduce a peores resultados en las poblaciones más desvalidas.
Las vías a través de las que se producen estos fenómenos son múltiples; implican distintas temporalidades e interacciones biosociales. En el caso particular de la interacción entre la diabetes y la COVID-19, se trata de la interacción de una enfermedad no transmisible (ENT) y una infecciosa; es decir, de padecimientos que se generan y actúan en marcos temporales distintos y requieren atención también muy distinta -vigilancia médica periódica, educación, cambios en la vida cotidiana en el caso de la diabetes- prevención y atención puntuales en el caso de la COVID-19. Siendo así, un acercamiento adecuado requiere un enfoque teórico que permita vincular los diferentes procesos involucrados. Esta posibilidad la ofrece la teoría de las causas fundamentales.
Las causas fundamentales de la enfermedad
La teoría de las causas fundamentales fue propuesta por Bruce Link y Jo Pehlan en 1995. Parte del hecho de que el efecto de las inequidades socioeconómicas en la morbilidad y la mortalidad son “ingentes, muy robustas y muy bien documentadas”. La evidencia sobre esta relación se ha acumulado desde el siglo XIX hasta nuestros días; abarca distintos momentos históricos y lugares, y se mantiene a pesar de los cambios epidemiológicos y del dramático aumento en la capacidad de intervenir médicamente las enfermedades. Sin embargo, la constatación empírica de este hecho no constituye en sí misma respaldo de la teoría propuesta. Por el contrario, “es precisamente (esta)… ubicua asociación… lo que la teoría intenta explicar”.
El supuesto ontológico del que parte la teoría de las causas fundamentales es que la generalidad de la relación positiva entre condiciones sociales adversas y la enfermedad –a pesar de las transformaciones tanto de los riesgos para la salud como de los patrones de morbilidad/mortalidad–, se debe a que a ella subyace un proceso sociológico más profundo. Una característica central de estas causas es que se relacionan con múltiples resultados de salud de manera dinámica. Es decir, no se postula una relación unívoca entre una causa social y un resultado de salud específico en un momento determinado, sino que sus efectos son perdurables y trasladables a diferentes procesos. En ese sentido, por ejemplo, el nivel educativo no es causa de una dolencia particular: es una causa fundamental que afecta diversos resultados en salud de individuos y/o poblaciones de manera dinámica.
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
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¿Por qué está Jason en el hospital? Porque se le infectó el pie. ¿Pero por qué se le infectó? Porque se ha cortado el pie y se le infectó. ¿Pero por qué se ha cortado el pie? Porque estaba jugando en el basural vecino a su casa y se cayó sobre un fierro cortante. ¿Pero por qué estaba jugando en un basural? Porque vive en un barrio pobre. Muchos niños juegan allí y no hay nadie que los vigile. ¿Pero por qué vive en ese barrio? Porque sus padres no pueden darle un lugar mejor para vivir. ¿Pero por qué sus padres no pueden darle un lugar mejor para vivir? Porque su padre está desocupado y su madre está enferma. ¿Pero por qué su padre está desocupado? Porque no hay trabajo. ¿Pero por qué...?
“¿Qué hace que la gente esté sana o no? (Toward a healthy Future, 1999)
Acerca de la causalidad
Los filósofos y los epidemiólogos analizan la causalidad, pero con objetos de estudio muy diferentes. Mientras los filósofos están interesados en general en los principios de causalidad (ontología), los epidemiólogos están interesados en modelos causales de la enfermedad. Como señala Olsen (2003), la utilización de diferentes modelos para estudiar la etiología de las enfermedades tiene consecuencias sobre la manera en que enseñamos, investigamos, evaluamos y comentamos nuestros resultados. Más aún, este debate tiene importancia sustancial para la asignación de recursos en la investigación y la intervención. Por lo tanto, las creencias y supuestos del epidemiólogo pueden traer consecuencias prácticas, ya que los modelos causales se construyen dentro de los límites impuestos por la definición que el epidemiólogo tiene en mente (en forma explícita o implícita).
Hecha esta consideración, la búsqueda de las causas y sus relaciones ha evolucionado a través de tres eras epidemiológicas con sus propios paradigmas: 1) la era de las estadísticas sanitarias con su paradigma, el miasma; 2) la era de epidemiología de la enfermedad infecciosa con su paradigma, la teoría del germen; y 3) la era de epidemiología de la enfermedad crónica con su paradigma, la caja negra (Susser, 1996)^1. Los cimientos de la epidemiología moderna datan del siglo XVII, cuando se desarrollaron las primeras técnicas descriptivas de medición de la enfermedad en el ámbito poblacional; desde el siglo XVIII y hasta la primera mitad del siglo XIX, la epidemiología adhirió firmemente a la teoría miasmática, que fue el pensamiento dominante entre los salubristas europeos. Los médicos tendían a caracterizar a la enfermedad en términos de causas suficientes múltiples como el mal clima, el aire contaminado, la pobreza o los rasgos personales.
Hacia finales del siglo XIX y principios del XX, siguiendo las pautas marcadas por el desarrollo científico biomédico, la epidemiología adoptó la teoría del germen. Esta teoría, afirmaba que
(^1) Mervyn Susser (1921-2014), médico y activista sudafricano considerado uno de los pioneros de la epidemiología del siglo XX. Escribió Causal Thinking in the Health Siciences: Concepts and strategies in Epidemiology (1973).
enfermedad). Si la epidemiología pretende ser explicativa en lugar de descriptiva en la investigación y proactiva en lugar de reactiva en su aplicación, se necesitan marcos conceptuales que proporcionen una comprensión de los factores subyacentes que influyen en estos procesos biológicos (Olsen, 2003). En este sentido, el paradigma de “caja negra” dominante es hoy de menor utilidad y probablemente pronto será reemplazado.
Durante los años noventa creció el interés por comprender las conexiones dentro de la caja negra; buscando modelos que describieran cómo los ambientes físicos y sociales actúan recíprocamente con la biología y la psicología individuales para explicar los resultados de salud. Sin embargo, tales explicaciones no resultaban sencillas dentro de los paradigmas explicativos convencionales. Recientemente, otras corrientes han propuesto una alternativa denominada modelo histórico-social. Este modelo plantea que la adopción mecánica de la multicausalidad ha desvirtuado el carácter social de la enfermedad, ya que concede el mismo peso a factores que son de naturaleza y jerarquía distintas. En ese marco, Susser y Susser (1996) desarrollaron una teoría epidemiológica que unifica distintos fenómenos, desde las vías causales a nivel social a la patogénesis a nivel molecular, a través de explicaciones multinivel. La enfermedad es concebida como un fenómeno poblacional que tiene lugar en múltiples niveles sistémicos, interconectados y jerarquizados. Plantean que los fenómenos colectivos de salud tienen lugar de manera similar a un conjunto de cajas chinas, de modo que un sistema contiene a otro subordinado, y los cambios en un nivel influyen sobre el subsistema correspondiente, pero no necesariamente sobre la totalidad del sistema. De esta manera, las relaciones existentes en cada nivel, del molecular al social, son válidas únicamente para explicar estructuras de complejidad y jerarquía similares; es decir, no pueden ser generalizadas a otros niveles. Esta propuesta es denominada eco-epidemiología.
Un abordaje integrado para investigar la enfermedad y su prevención necesariamente requiere comprender: niveles de causalidad, trayectorias de curso de vida, tipos de causas, y tipos de enfermedades. Esta perspectiva, llamada eco-epidemiología, se incluye en el universo mayor de la epidemiología social. Berkman y Kawachi definen a la Epidemiología Social como la rama de la epidemiología que estudia la distribución social y los determinantes sociales de los estados de salud. En el centro de esta cuestión, Rose distingue las causas de las causas de la incidencia de la enfermedad (Rose, 2001). Así, la pregunta “¿Por qué algunos individuos tienen la hipertensión?” es diferente a “¿Por qué algunas poblaciones tienen mucha hipertensión, mientras que en otras es rara?”. Ambas preguntas requieren diferentes tipos de estudio, y tienen respuestas diferentes. La respuesta a esta última pregunta tiene que ver con los determinantes de la población, ya que lo que distingue a los dos grupos no tiene relación con las características de los individuos, sino más bien con un cambio en toda la distribución, una influencia masiva que actúa sobre el conjunto de la población. Para encontrar los determinantes de las tasas de prevalencia e incidencia “necesitamos estudiar las características de las poblaciones, no las características de los individuos”. Esto surge del hecho que los determinantes de las diferencias en las características individuales dentro de una población pueden ser distintas de los determinantes de las diferencias entre poblaciones.
Esto tiene importantes implicancias, tanto para la comprensión de las causas, como para las estrategias de prevención en la salud pública. Tomemos el ejemplo del agua contaminada. Si un pueblo con agua potable tuviera una tasa más baja de diarrea infantil que otro que no la tiene, ¿estudiaríamos por qué un niño dentro de un pueblo enfermó y otro no? Esto podría proporcionar información complementaria útil si, por ejemplo, los niños de las familias que hirvieron el agua tuvieron tasas más bajas de enfermedad. Pero la pregunta principal todavía sería ¿por qué un pueblo tiene una tasa superior de enfermedad a otro?, y ¿qué podría hacerse sobre esto?
Los libros de texto médicos no brindan una visión de las causas sociales de la enfermedad. Así como el entrenamiento médico, o su equivalente, puede ser necesario entender los mecanismos del desorden patológico, es necesario comprender a la sociedad para entender las causas sociales de la enfermedad. Frente a la ocurrencia de enfermedad, deben realizarse tres preguntas por separado:
- ¿Por qué un grupo tiene una tasa más alta de enfermedad que otro?
- ¿Por qué un individuo en un grupo se enferma y otro no?
- Cuando un individuo se enferma, ¿qué determina qué enfermedad padece?
Respecto a la determinación social de la salud
En las relaciones entre categorías complejas como son las sociales, no puede hablarse de causa en el sentido convencional. Es necesario hablar de explicaciones. Una explicación se puede vincular con un efecto (problema) a través de una relación de determinación. Un hecho (explicación) determina el espacio de lo posible de otro hecho (problema), como un bote que se encuentra anclado con una cuerda extensa, puede tener distintas ubicaciones (grados de libertad), siempre que no esté más allá de la distancia total de la cuerda. Diríamos, entonces, que la cuerda determina o marca el espacio de variedad de lo posible en cuanto a la ubicación del bote (Por ejemplo. en una Universidad, el presupuesto determina el espacio de variedad de lo posible). Por su parte, el condicionamiento significa que un hecho le pone condiciones a la existencia o a la eficacia de otro. Por ejemplo, el nivel de los alumnos condiciona la eficacia de proceso educativo.
Las explicaciones están ubicadas en tres espacios: general, particular y singular. El espacio general representa la lógica general de la reproducción social, el espacio particular los modos y estilos de vida personales y el singular los procesos geno-fenotípicos en el nivel individual. Entre lo macro (nivel general) y lo micro (nivel particular) existe una relación jerárquica de subsunción y autonomía relativa. Es decir que las explicaciones más estructurales o generales, suelen determinar el espacio de variedad de lo posible a las explicaciones más singulares y fenoménicas (subsunción); pero por otro lado, estas explicaciones tienen grados de libertad (concepto tomado de la química que se refiere a la existencia de valencias libres o ligaduras) que usan en parte para condicionar la eficacia de sus propias determinaciones. Es decir, las explicaciones más fenoménicas y singulares condicionan la eficacia de los hechos o explicaciones más generales que los determinan (autonomía relativa).
Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un conjunto de procesos. Los procesos en que se desenvuelve la sociedad y los modos de vida grupales adquieren propiedades protectoras/benéficas (saludables) o propiedades destructivas/ deteriorantes (insalubres). Cuando un proceso se torna beneficioso, se convierte en un favorecedor de las defensas y soportes y estimula una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva, y en ese caso lo llamamos proceso protector o benéfico; mientras que cuando ese proceso se torna un elemento destructivo, provoca privación o deterioro de la vida humana individual o colectiva, lo llamamos proceso destructivo humano del grupo involucrado. La operación en uno u otro sentido puede tener, asimismo, carácter permanente y no modificarse hasta que el modo de vida no sufra una transformación de fondo, o puede tener un carácter contingente o incluso intermitente, cuando haya momentos en que su proyección sea de una o de otra naturaleza. El perfil epidemiológico de una población expresa la relación dinámica entre los procesos protectores y destructivos que participan en la definición del modo de devenir de la salud, en las múltiples dimensiones de la reproducción social.
El Informe Lalonde fue uno de los primeros estudios que propuso un marco comprehensivo para los determinantes de salud, incluyendo los estilos de vida, el ambiente social y físico, la biología humana y los servicios de salud. Desde entonces, mucho se ha avanzado en la refinación y profundización desde este marco conceptual básico. En particular, existe importante evidencia de que otros factores diferentes de la Medicina y la atención de la salud (cuya contribución es limitada), son crucialmente importantes para tener una población sana. Actualmente son doce, pero esta lista puede evolucionar a medida que la investigación en salud de la población progrese. Forman parte de lo que se denomina “abordaje de salud de la población”, que considera el rango completo de factores y condiciones individuales y colectivos -y sus interacciones- que han demostrado estar correlacionadas con el estado de salud. Comúnmente llamados “determinantes de salud”, estos factores incluyen:
- El ingreso y el estatus social
- Las redes de apoyo social
- La educación
- El empleo/las condiciones de trabajo
- Los ambientes sociales
- Los ambientes físicos
- La práctica de salud personal y las habilidades para cubrirse
- El desarrollo infantil saludable
- La biología y la dotación genética
- Los servicios de salud
- El género
- La cultura
Por otro lado, el año 2003, La OMS Regional Europa publicó la segunda edición de “Los Determinantes Sociales de la Salud. Los hechos contundentes”, editada por Richard Wilkinson y Michael Marmot. Como establecen Marmot y Wilkinson, la política de salud alguna vez se pensó como muy poco más que la oferta y el financiamiento de la atención médica. Esto ha cambiado y los determinantes sociales de salud han dejado de ser discutidos sólo entre académicos. “Mientras el cuidado médico puede prolongar la supervivencia y mejora el pronóstico en algunas enfermedades severas, más importante para la salud de la población en su conjunto son las condiciones sociales y económicas que hacen que las personas enfermen y tengan necesidad de atención médica. No obstante, el acceso universal a la atención médica es claramente uno de los determinantes sociales de salud”. La publicación no menciona a los genes, ya que considera que forman parte de la susceptibilidad individual, mientras que las causas de enfermedad que afectan las poblaciones son ambientales y cambian más rápidamente que los genes, reflejando la forma de vida del conjunto. Son las condiciones sociales y económicas (y a veces ambientales) que afectan la salud de la gente, como lo demuestra la evidencia acumulada relacionándolos con enfermedades físicas, enfermedades mentales y mortalidad.
- Gradiente social
- Estrés
- Infancia temprana
- Exclusión social
- Condiciones de trabajo
- Desempleo
- Apoyo social
- Adicciones
- Alimentación saludable
- Transporte
Características de los determinantes sociales
a.- Ingreso y estatus social - Gradiente social. Estatus Social se refiere a la posición social de una persona en relación con las otras, su importancia relativa. Afecta a la salud determinando el grado de control que la gente tiene sobre las circunstancias de la vida. Afecta su capacidad para actuar y hacer elecciones por sí mismos. La posición social alta y el ingreso, de algún modo actúan como un escudo contra la enfermedad. El gradiente social determina que a más bajo nivel social, la expectativa de vida es menor, y mayor la frecuencia de enfermedad. Las personas de clase social baja corren un riesgo por lo menos dos veces mayor de enfermedad seria o muerte prematura, que aquellas que se encuentran en el nivel más alto. Los efectos no están confinados a los pobres: el gradiente social en salud atraviesa toda la sociedad. Se debe a causas materiales y psicosociales. Las personas que ganan los salarios más altos de la escala, son más saludables que las de ingresos medios. Las personas con ingresos medios, a su vez, son más saludables que las personas con ingresos bajos. Las personas más pobres viven menos y están enfermas con más frecuencia que las ricas. Esta disparidad se debe a la marcada sensibilidad de la salud al ambiente social. Con un ingreso alto, uno tiene la capacidad para: adquirir vivienda adecuada, alimentos y otras necesidades básicas, hacer más elecciones y sentirse más en control sobre las decisiones en la vida. Este sentimiento de estar en control es básico para una buena salud.
b.- Empleo y desempleo-Condiciones de trabajo. Las personas con más control sobre las circunstancias de su trabajo y sin demandas estresantes son más saludables y viven más que aquellas con un trabajo más riesgoso o estresante. Los riesgos y lesiones en el ambiente laboral son causa significativa de problemas de salud. La salud se deteriora cuando no hay oportunidades para demostrar habilidades y se tiene poca autoridad decisoria. Las recompensas inadecuadas, ya sea en términos de dinero, estatus o autoestima, están asociadas con aumento del riesgo cardiovascular. Desempleo y subempleo están asociados con mala salud. El impacto del desempleo en la salud se traduce en muerte temprana, tasas más altas de suicidio y enfermedad coronaria en los que han estado desempleados por una cantidad significativa de tiempo; problemas emocionales de las esposas e hijos, especialmente en los adolescentes; recuperación incompleta y lenta de la salud física y mental después del desempleo. Los efectos están vinculados a sus consecuencias psicológicas y los problemas financieros. La seguridad del trabajo aumenta salud, bienestar y satisfacción en el trabajo. La inseguridad laboral incrementa los problemas de salud mental (ansiedad y depresión), mala salud autorreportada y enfermedad cardíaca. La inseguridad laboral continua actúa como un estresor crónico, cuyos efectos crecen con el tiempo de exposición.
c.- Redes sociales de apoyo. Una red social de apoyo significa: tener familia o amigos disponibles en tiempos de necesidad y, creer que uno es valioso para apoyar cuando otros están con necesidad. El apoyo de familiares, amigos y comunidades está asociado con una mejor salud. Constituye una relación de contención y cuidado que parece actuar como buffer. Puede afectar: la salud psicológica (emocional), la salud física, la percepción de salud y la manera en que individuos y familias manejan la enfermedad y la dolencia. Los lugares de trabajo, escuelas, familias, amigos e iglesias dan y reciben apoyo social en la comunidad. Las personas con menos apoyo social y emocional experimentan menos bienestar, más depresión, un riesgo mayor de complicaciones en el embarazo, y de invalidez en las enfermedades crónicas. La cohesión social –definida como la calidad de las relaciones sociales y la existencia de confianza, obligaciones mutuas, y el respeto en las comunidades o en la sociedad– ayuda a proteger a las personas y su salud. La pobreza contribuye a la exclusión social y el aislamiento.
