¡Descarga LIBRO DE WILLIAMD ABORTÓ y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Ginecología solo en Docsity!
170 Ginecología general
Aborto en el primer
trimestre
CAPÍTULO 6
ABORTO ESPONTÁNEO......................... 170
Incidencia................................. 171 Factores fetales............................ 171 Factores maternos.......................... 172 Factores paternos.......................... 175 Clasificación clínica del aborto espontáneo...... 175 Tratamiento del aborto espontáneo........... 178 ABORTO RECURRENTE......................... 179 Anomalías cromosómicas parentales........... 180 Factores anatómicos....................... 181 Factores inmunitarios....................... 182 Factores endocrinos......................... 185 Valoración y tratamiento.................... 186 ABORTO PROVOCADO.......................... 187 Clasificación del aborto provocado............. 187 Aborto en Estados Unidos................... 188 Técnicas de aborto quirúrgico............... 189 Aborto médico............................. 190 Consecuencias del aborto provocado........... 191 REANUDACIÓN DE LA OVULACIÓN DESPUÉS DEL ABORTO ESPONTÁNEO..................... 192 BIBLIOGRAFÍA............................... 192 El aborto es la terminación espontánea o inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal. Debido a que la definición anterior incluye las terminaciones deliberadas del embarazo, algunos autores prefieren el término aborto natural para referirse a la pérdida espon- tánea del embarazo. El término aborto recurrente se usa para describir las pérdidas de embarazos consecutivas que pueden tener una causa común. La duración de la gestación o el peso fetal que se consideran para definir el aborto no es un dato congruente entre las organizacio- nes. Por ejemplo, en Estados Unidos, el National Center for Health Statistics y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), así como la Organización Mundial de la Salud definen el aborto como cualquier terminación del embarazo, sea espontánea o provocada, antes de las 20 semanas de gestación y que el feto al nacer pese < 500 g. Estos criterios tienen algunos elementos contradictorios, ya que el peso promedio de un feto con desarrollo normal a las 20 semanas de gestación es de 320 g, en tanto que si pesa 500 g, estará entre las 22 y las 23 semanas de embarazo en promedio (Moore, 1977). Existe una confusión todavía mayor porque en Estados Unidos las definiciones varían de manera amplia según las leyes de cada estado. Los progresos tecnológicos han permitido además la notable evo- lución y el resultado ha sido la terminología actual sobre aborto. La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography ) y la medición precisa de la concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin ) en suero permiten la identi- ficación notablemente temprana de los embarazos, así como dife- renciar entre implantación intrauterina o ectópica. La aplicación generalizada en la práctica actual ha hecho que surjan otros términos. Por ejemplo, hoy es posible diferenciar entre un embarazo químico y otro clínico. En otro ejemplo, un grupo de consenso internacional ad hoc ha planteado definiciones para esclarecer los desenlaces del embarazo en sitio desconocido ( PUL, pregnancy of unknown location ) (Barnhart, 2011). El objetivo es la corroboración temprana del embarazo ectópico que tiene opciones terapéuticas específicas. En tales situaciones, los embarazos intrauterinos se tratan con arreglo a las pruebas de que un feto está vivo. Los embarazos que terminarán en aborto espontáneo temprano se han denominado como pérdida temprana del embarazo e insuficiencia gestacional temprana.
ABORTO ESPONTÁNEO
Tal como señala su descripción, el aborto espontáneo en el primer trimestre se denomina de manera indistinta como aborto natural, pérdida temprana del embarazo o insuficiencia gestacional tempra- na. De esta variedad de aborto, >80% se presenta en las primeras 12 semanas de gestación. En dicha fase, en promedio, 50% es conse-
Aborto en el primer trimestre 171 CAPÍTULO 6 ■ Factores fetales Los abortos espontáneos tempranos por lo común presentan una anomalía en el desarrollo del cigoto, el embrión, el feto incipiente o la placenta. De los 1 000 abortos de este tipo estudiados por Hertig y Sheldon (1943), en 50% hubo degeneración o ausencia del embrión, el llamado huevo malogrado (embarazo anembriónico) descrito en párrafos anteriores. En el otro 50%, en que se identificó un embrión o un feto, !50% tuvo un número normal de 46 cro- mosomas. Los demás embarazos fueron aneuploides con alguna de las diversas anomalías en el número de cromosomas, como las que se muestran en el cuadro 6-. Aborto aneuploide En general, los fetos aneuploides son expulsados más tempranamente en comparación con aquellos que tienen complemento cromosómico normal. Kajii (1980) registró que 75% de los fetos aneuploides fueron abortados antes de las ocho semanas, aunque las tasas de abortos de productos euploides no alcanzan el máximo antes de las 13 semanas. Casi 95% de las anomalías cromosómicas en los fetos aneuploides son causadas por errores en la gametogénesis materna. Por tanto, sólo 5% proviene de cromosomas paternos aberrantes (Jacobs, 1980). Como se muestra en el cuadro 6-1, la trisomía autosómica es la aneuploidia que se identifica con mayor frecuencia en los abortos espontáneos tempranos_._ Aunque c asi todas las trisomías son con- secuencia de la falta de disyunción aislada , en 2 a 4% de las parejas en que se producen abortos espontáneos recurrentes aparecen redis- posiciones cromosómicas estructurales equilibradas en uno de los progenitores ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2008). Salvo en lo que se refiere al cromosoma número 1, se han identificado todas las trisomías y las más frecuentes son las que corresponden a los cromosomas 13, 16, 18, 21 y 22. Bianco et al. (2006) estudiaron a !47 000 mujeres y señalaron que el hecho de haber tenido un aborto espontáneo incrementaba el riesgo “basal” de una nueva aneuploidia fetal, de 1.39 a 1.67%. El antecedente de dos o tres abortos espontáneos previos incrementó dicho riesgo a 1.84 y 2.18%, respectivamente. La monosomía X (45,X) es la alteración cromosómica específica más común y se le conoce como síndrome de Turner. La mayoría de los productos afectados se expulsa espontáneamente, aunque algunos productos femeninos con este fenotipo nacen vivos (cap. 18). Por cuencia de anomalías cromosómicas ( fig. 6-1 ). De los abortos con un feto, hay una proporción de género varón:mujer de 1.5 (Benirschke, 2000). Después de las 12 semanas, disminuyen tanto la tasa de abortos como la incidencia de anomalías cromosómicas vinculadas. En los tres primeros meses del embarazo, se produce el falleci- miento del embrión o del feto casi siempre antes de la expulsión espontánea. La muerte temprana del producto de la concepción suele acompañarse de hemorragia en la decidua basal, seguida por necrosis de los tejidos adyacentes. Por esta razón se desprende el embrión o el feto, se estimulan las contracciones uterinas y todo culmina en su expulsión. El saco gestacional intacto suele estar lleno de líquido y el pequeño producto de la concepción macerado aparece aproximadamente en 50% de las expulsiones. En el otro 50%, no hay un feto visible y se le ha dado el nombre de huevo malogrado. Así que, detectar el origen del aborto espontáneo temprano incluye identificar la causa del óbito fetal. Lo anterior es diferente de las pérdidas del embarazo tardío en que el feto casi nunca fallece antes de la expulsión y, por tanto, se buscan otras explicaciones. ■ Incidencia La incidencia informada de aborto espontáneo varía con la sensi- bilidad de los métodos utilizados para identificarlo. En una inves- tigación meticulosa de 221 mujeres sanas estudiadas durante 707 ciclos menstruales, Wilcox et al. (1988) detectaron embarazos por medio de cuantificación específica de las concentraciones notable- mente pequeñas de hCG-β en suero. Señalaron que 31% de los embarazos se perdía después de la implantación. Si se considera la incidencia, un punto en especial importante es que 66% de estas pérdidas tempranas fue asintomática. Se han identificado varios factores que influyen en la tasa de abor- tos espontáneos con manifestaciones clínicas. Pero se desconoce si tales factores intervienen en las pérdidas asintomáticas. Por ejemplo, la proporción de abortos espontáneos con datos clínicos aumenta con el número de partos previos así como con la edad de la madre y el padre (Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006; Warburton, 1964; Wilson, 1986). Su frecuencia se duplica y es de 12% en mujeres <20 años de edad a 26% en quienes son >40 años. En lo que toca a la misma comparación con respecto a las edades de los progenitores, la frecuencia aumenta de 12 a 20%. Es posible percibir que las diferencias mencionadas serían similares en lo que se refiere a los abortos espontáneos asintomáticos, pero este tema no se ha estudiado a fondo. FIGURA 6-1. Frecuencia de anomalías cromosómicas en productos abortados y mortinatos durante cada trimestre. Se señalan los porcen- tajes aproximados correspondientes a cada grupo. (Tomada de Eiben, 1990; Fantel, 1980, Worburton, 1980.) 1er. trimestre (55%) (35%) (5%) 2o. trimestre 3er. trimestre 0 60 50 40 30 20 10 Anomalías cromosómicas (%) CUADRO 6-1.^ Signos cromosómicos en productos abortados de forma temprana Estudios cromosómicos Rangos de incidencia publicados (porcentaje) Normal (euploide) 46,XY y 46,XX 45 a 55 Anormal (aneuploide) Trisomía autosómica Monosomía X (45,X) Triploidía Tetraploidía Anomalía estructural Trisomía doble o triple 22 a 32 5 a 20 6 a 8 2 a 4 2 0.7 a 2 Tomado de Eiben, 1990; Kajii, 1980; Simpson, 1980, 2007.
Aborto en el primer trimestre 173 CAPÍTULO 6 intensidad. A pesar de su prevalencia frecuente, aún no hay certeza de los efectos del hipotiroidismo en la pérdida temprana del embarazo (Krassas, 2010; Negro, 2010). Según se sabe, De Vivo (2010) señaló recientemente que la deficiencia subclínica de hormona tiroidea tal vez se vincule con la pérdida muy temprana del embarazo. Los autoanticuerpos antitiroideos suelen detectarse en mujeres en edad de reproducción. En dos grandes estudios de detección siste- mática en fase prenatal, la prevalencia de anticuerpos contra peroxi- dasa tiroidea o tiroglobulina se acercó a 15% (Abbassi-Ghanavati, 2010; Haddow, 2011). Su incidencia y concentración son mucho mayores en mujeres con insuficiencia tiroidea. Según notificaciones, las concentraciones séricas altas se vinculan con mayor incidencia de aborto espontáneo incluso en mujeres eutiroideas (Abramson, 2001; Benhadi, 2009; Chen, 2011; Lazarus, 2005). Los datos de dos estudios prospectivos han confirmado un aumento de las tasas de abortos espontáneos y la información preliminar de uno de los estudios sugiere que tal riesgo disminuye con complementos de tiroxina (Männistö, 2009; Negro, 2006). En la página 186 se agre- gan más detalles de los efectos propios de las tiroidopatías en mujeres en quienes se presentan abortos espontáneos recurrentes. En el caso de la diabetes insulinodependiente, hay un incremento importante y detectado de los riesgos de aborto espontáneo y graves malforma- ciones congénitas; también causa pérdida recurrente del embarazo. Factores nutricionales La obesidad se ha relacionado con subfecundidad con incrementos en el riesgo de aborto y origina otras situaciones adversas del embarazo (Jarvie, 2010; Satpathy, 2008). Bellver et al. (2010a) estudiaron a 6 500 mujeres con embarazos conseguidos por fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization ) y observaron que las tasas de embarazo y productos nacidos vivos disminuían de forma progresiva conforme aumentaba cada unidad de índice de masa corporal (BMI, body mass index ). La obesidad también se ha vinculado con una tasa mayor de abortos recurrentes (Lashen, 2004). Por último, y como se expuso en la página 172, a pesar de que los riesgos de muchos resultados adversos de finales del embarazo han disminuido después de cirugía bariátrica, todavía no hay certeza de los efectos beneficiosos en la tasa de abortos espontáneos (Guelinckx, 2009). La deficiencia alimentaria de un nutrimento o la deficiencia moderada de todos ellos al parecer no constituye una causa impor- tante de aborto. Los casos extremos pueden ser la excepción y, en contadas ocasiones, la hiperemesis gravídica grave es seguida de aborto (Maconochie, 2007) y, como se expuso en la página 172, se piensa que la anorexia y la bulimia nerviosa ocasionan una mayor tasa de abortos espontáneos (Andersen, 2009). Es importante la asesoría antes de la concepción porque Bulik et al. (2010) indicaron que 50% de los embarazos en 62 mujeres con anorexia nerviosa no había sido planeado. Consumo de fármacos y hábitos sociales Además de una lista de fármacos teratógenos conocidos, otros com- puestos pueden vincularse con un riesgo mayor de aborto. Algunos de los más frecuentes son objeto de análisis en los párrafos siguientes. En Estados Unidos, según los CDC (2011b), incluso 15% de las embarazadas admite que fuma cigarrillos. En los resultados de las etapas finales del embarazo, el tabaquismo impone efectos adversos y conocidos, pero los datos de aborto en este sentido son contra- dictorios. Los primeros estudios vincularon al tabaquismo con el riesgo de aborto de producto euploide, que aumentaba de forma lineal con el número de cigarrillos fumados al día (Armstrong, 1992; riesgo es disminuido por la intervención quirúrgica para disminuir de peso (Guelinckx, 2009). Los métodos quirúrgicos sin complicaciones, que incluyen proce- dimientos en abdomen o pelvis realizados en los inicios del emba- razo, al parecer no aumentan el riesgo de aborto (Mazze, 1989). Es posible extirpar tumores o quistes de ovario sin que se pierda el producto de la concepción. Una excepción importante sería la extirpación temprana del cuerpo amarillo o del ovario en el cual está. Si tal maniobra se lleva a cabo antes de las 10 semanas de gestación, habrá que administrar complementos de progesterona. Entre las 8 y las 10 semanas de embarazo, se aplica una sola inyección intramuscu- lar de 150 mg de caproato de 17-hidroxiprogesterona en el momento de la intervención quirúrgica. Si se extirpa el cuerpo amarillo entre las seis y las ocho semanas, habrá que aplicar dos inyecciones más de 150 mg a la semana y a las dos semanas después de la primera. Otros regímenes adecuados de reposición de progesterona incluyen:
- progesterona micronizada, 200 o 300 mg ingeridos una vez al día o 2) gel de progesterona al 8% por vía vaginal en un aplica- dor “predosificado” por vía vaginal todos los días y además 100 o 200 mg de progesterona micronizada ingeridos una vez al día. El esquema anterior se continúa hasta las 10 semanas de la gestación. Los traumatismos de gran intensidad o mayores , en particular los del abdomen, pueden originar pérdida fetal, pero tal situación es más factible conforme avanza el embarazo. El traumatismo rara vez produce aborto espontáneo en el primer trimestre, aunque en el Parkland Hospital , un centro traumatológico con gran volumen de pacientes, tal vínculo es poco común. Todavía es más difícil de precisar los efectos de traumatismos de poca monta. Radiación y quimioterapia contra el cáncer. Las dosis tera- péuticas de radiación son generadoras de aborto, pero no se cono- cen con exactitud las dosis “límite” que originarían aborto. Según Brent (2009), la exposición a <5 rads no aumenta el riesgo. Las mujeres que han sobrevivido al cáncer y que reciben radio- terapia abdominopélvica quizá estén expuestas a mayor riesgo de aborto espontáneo. Wo y Viswanathan (2009) concluyeron que:
- puede haber disminución de la fecundidad por la destrucción de las reservas de ovocitos inducida por la radiación, que origina insuficiencia ovárica prematura; 2) el daño que la radiación causa en el útero produce disminución en su volumen, menor distensibilidad y daño de vasos y endotelio. Los dos investigadores señalaron un incremento de dos a ocho veces en el riesgo de abortos espontáneos, productos de bajo peso al nacer y con restricción de crecimiento, partos prematuros y mortalidad perinatal en mujeres tratadas con ra- dioterapia. Hudson (2010) también resumió los efectos de la radiote- rapia, la quimioterapia o ambos métodos en las etapas ulteriores de la reproducción, en el tratamiento de cánceres de niños. Asimismo, observaron mayor riesgo de aborto espontáneo. Anomalías endocrinas Desde hace mucho tiempo, se ha sospechado que las tiroidopatías ocasionan pérdida temprana del embarazo. La deficiencia grave de yodo, que es poco habitual en países desarrollados, puede ocasio- nar tasas excesivas de aborto espontáneo (Castañeda, 2002). En Estados Unidos, se han identificado grados diversos de insuficiencia de hormona tiroidea que son frecuentes en mujeres. A pesar de que el hipotiroidismo evidente pocas veces se detecta en el embarazo, el hipotiroidismo subclínico muestra una incidencia de !2% (Casey, 2005). Casi siempre éste es causado por la tiroiditis de Hashimoto autoinmunitaria, en la cual con la edad aumentan la incidencia y su
174 Ginecología general SECCIÓN 1 desde el 2006, la Organización Mundial de la Salud respaldó de nuevo su uso para erradicar mosquitos y evitar el paludismo. Son pocos los estudios de exposiciones ocupacionales y riesgos de aborto. La exposición a las unidades terminales de visualización ( videos ) y sus campos electromagnéticos y también el ultrasonido no afectan de manera adversa las tasas de aborto (Schnorr, 1991; Taskinen, 1990). Se ha descrito un mayor riesgo de aborto espon- táneo en asistentes odontológicas expuestas durante tres horas o más al óxido nitroso en consultorios sin equipo de eliminación de gases (Boivin 1997; Rowland, 1995). Dranitsaris et al. (2005), en su metaanálisis, identificaron un pequeño incremento del riesgo de aborto espontáneo en mujeres que trabajaban con antineoplásicos citotóxicos como sustancias terapéuticas. En una encuesta reciente, Gallicchio et al. (2009) no detectaron un incremento en la tasa de defectos adversos al nacimiento en los lactantes hijos de cosmetólogas. Factores inmunitarios Diversos trastornos de origen inmunitario han sido vinculados con pérdidas tempranas del embarazo. Ejemplo importante es la apari- ción de anticuerpos antifosfolípidos dirigidos contra proteínas de fijación en el plasma (Erkan, 2011). En relación con dichos anticuer- pos, los datos clínicos y de pruebas de laboratorio en conjunto han aportado criterios para la identificación del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS , antiphospholipid antibody syndrome ) , revisados por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011a). Las pérdidas de la gestación en estas mujeres tienden a ser repetitivas y por ello habría que considerarlas como abortos recurrentes. Trombofilias hereditarias Las complejidades de la cascada de la coagulación incluyen muta- ciones monógenas que afectan las proteínas procoagulantes o anti- coagulantes. Tales proteínas controlan la coagulación de la sangre y, por ello, cualquier cambio cualitativo o cuantitativo en ellas puede agravar el riesgo de hemorragia o de trombosis arterial venosa. Algunas de las mutaciones mejor estudiadas que predisponen a la trombosis (denominadas en conjunto trombofilias ) son causadas por mutaciones de los genes por el factor V de Leiden, protrombina, antitrombina y proteínas C y S. Algunas trombofilias, poco después de ser identificadas, origina- ban mayor riesgo de resultados adversos de embarazos que incluían el aborto espontáneo temprano (Scifres, 2008). Al mejorar la calidad de las investigaciones en los últimos 10 a 15 años, se han debilitado muchas de estas “vinculaciones” supuestas (Adelberg, 2002; Carp, 2002; Lockwood, 2010). Una de las deficiencias importantes es que muchos de los estudios de buena calidad incorporaron mujeres después del periodo crítico correspondiente al aborto espontáneo; sin embargo, dichos estudios prospectivos perfectamente diseñados no señalaron vínculos entre los resultados adversos ulteriores de tipo técnico (Dizon-Townsend, 2005; Said, 2010; Silver, 2010). Hoy día, la opinión del American College of Obstetricians and Gynecologists (2011b) es que no existe una relación causal definitiva entre las trombofilias mencionadas y los resultados adversos de embarazos y con el aborto en particular. Una salvedad importante es que algunas trombofilias pueden predisponer a todas las mujeres, incluidas las embarazadas, a un mayor riesgo de tromboembolia. Defectos anatómicos del aparato reproductor de la mujer Diversas anomalías relativamente frecuentes del aparato reproductor de la mujer (en particular las del útero) evitan la implantación del Chatenoud, 1998). En un estudio reciente basado en cuestionarios, se identificó un incremento leve y posible en el riesgo de aborto (Gallicchio, 2009). Por lo contrario, otros estudios no refuerzan tal vínculo (Rasch, 2006; Wisborg, 2003). Sin duda alguna, quizá sea una actitud intuitiva que los cigarrillos originen pérdida temprana del embarazo por diversos mecanismos. Un ejemplo sería la amplifi- cación del riesgo de placentación anormal, como propusieron Catov et al. (2008). Dicho grupo revisó la Danish National Birth Cohort con >81 000 embarazos y advirtió que el tabaquismo era un factor aditivo en el incremento del riesgo de nacimiento de lactantes con restricción del crecimiento en madres con hipertensión crónica. El alcohol ha sido una sustancia estudiada en detalle, por sus potentes efectos teratógenos y adversos en el feto. Las observaciones originales señalaban que las tasas de abortos espontáneos y anomalías fetales aumentaban con los grados de abuso de alcohol en las prime- ras ocho semanas de la gestación (Armstrong, 1992; Floyd, 1999; Kline, 1980). Los resultados dependían de las dosis. Por ejemplo, Maconochie (2007) observó incremento notable del riesgo sólo con el consumo regular o abundante de alcohol. Otros estudiosos han señalado que la ingestión de cantidades pequeñas de esta sustancia no aumenta en grado notable el riesgo de aborto (Cavallo, 1995, Kesmodel, 2002). La cafeína, si se consume “de forma excesiva” (situación no defi- nida con exactitud), ha sido vinculada con un mayor riesgo de aborto en estudios por observación. Armstrong (1992) y Cnattingius (2000) indicaron que el consumo de cinco tazas de café al día (500 mg de cafeína) se acompañaba de un incremento leve en el riesgo de aborto. Klebanoff et al. (1999) señalaron que las mujeres con concentra- ciones “extraordinariamente elevadas” de paraxantina, que es un metabolito de la cafeína, tenían un riesgo doble de presentar aborto espontáneo. Recientemente se hicieron dos estudios prospectivos para investigar los efectos adversos del consumo moderado de cafeína. Savitz (2008) y Weng (2008) señalaron que el consumo <200 mg de cafeína al día no aumentaba el riesgo de aborto espontáneo, pero un grupo señaló aumento del doble en dicho riesgo si se consumían >200 mg al día. Con base en los datos anteriores, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2010a) concluyó por el momento que el consumo moderado al parecer no es un factor que contribuya tanto en el riesgo de aborto y que no hay certidumbre en cuanto a la correlación con la ingestión de cantidades grandes. Los anticonceptivos hormonales usados comúnmente no conllevan una mayor tasa de abortos. Tampoco la tienen los espermicidas. No obstante, cuando los dispositivos intrauterinos no evitan el embarazo, elevan de manera sustancial el riesgo de aborto y en particular el de tipo séptico (Ganer, 2009; Moschos, 2011). Los efectos anticoncep- tivos de ese tipo y otros más se exponen en el capítulo 5. Factores químicos y ocupacionales Algunas sustancias químicas, como el benceno, según se dice, inter- vienen en el origen de las malformaciones fetales (Lupo, 2011). De manera independiente de las pruebas aportadas, es prudente limitar la exposición de las embarazadas a cualquier sustancia quí- mica que pueda ser tóxica. Sin embargo, en muchos casos es difícil la valoración precisa de cualquier relación posible entre los agentes ambientales y el aborto espontáneo. Entre algunas de las sustancias a las que se ha atribuido el incremento del riesgo de aborto están arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno (Barlow, 1982). Hay cada vez un número mayor de datos en cuanto a que el DTT ( diclorodifeniltricloroetano ) causa aborto (Eskenazi, 2009). Se ha interrumpido el empleo de insecticidas a base de DDT, pero
176 Ginecología general SECCIÓN 1 En el Parkland Hospital , para asegurar que no se interrumpió un embarazo uterino con producto vivo, los autores definen el “límite” de la inviabilidad con base en valores que están a dos desviaciones estándar de la media. Además, la gestación anembrionaria se diag- nostica en casos en donde la MSD mide 20 mm y no se identifica un embrión. Además, la inviabilidad se corrobora si se identifica un embrión que mide ≥10 mm, pero sin actividad cardiaca. Tratamiento. En el caso de la amenaza de aborto, si la pérdida de sangre es persistente o abundante, se mide el hematócrito. Si la hemorragia basta para originar anemia o hipovolemia importantes, por lo común está indicada la evacuación del embarazo. En tales casos, si el feto está vivo, algunos autores practican la transfusión y la observación ininterrumpida. En mujeres sin indicación de evacuación uterina, se recomienda reposo absoluto, aunque no se ha demostrado que esto mejore los resultados. Tampoco los mejora la administración de muy diversos fármacos, como la gonadotropina coriónica (Devaseelan, 2010). La analgesia a base de acetaminofén es útil para aliviar molestias. Inmunoglobulina anti-D. La isoinmunización de las mujeres D-negativas con eritrocitos fetales D-positivos se puede evitar con inmunoglobulina anti-D, medida recomendada por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2010b), porque sin pro- filaxis termina isoinmunizado 2% de mujeres D-negativas con un aborto espontáneo y aun 5% de aquéllas con un aborto inducido. Entre las opciones para administrar inmunoglobulina Rho(D) idó- neas están: 1) 300 μg por vía IM en cualquier edad gestacional o
- 50 μg por vía IV para gestaciones ≤12 semanas, pero 300 μg por vía IM para las que tienen ≥13 semanas. La profilaxis en caso de amenaza de aborto es un punto con- trovertido y son pocas las recomendaciones por la escasez de datos basados en pruebas científicas ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2010b; Hannafin, 2006; Weiss, 2002). Como conse- cuencia, es opcional la profilaxis en mujeres con amenaza de aborto y feto vivo hasta las 12 semanas de gestación. Aborto inevitable Como aspecto obvio, la fuga de líquido amniótico por el cuello ute- rino dilatado conlleva casi con seguridad la culminación de aborto. En tales casos, las contracciones uterinas comienzan a muy breve plazo y generan el aborto o surge una infección. Rara vez un chorro abundante de líquido uterino durante la primera mitad del emba- razo aparece sin consecuencias graves. El líquido pudo acumularse entre el amnios y el corion y, por tal razón, si se presenta una salida repentina del líquido con membranas al parecer intactas, en el comienzo del embarazo, antes de que aparezcan dolor, fiebre o hemorragia, es razonable una actitud de observación. Si después de 48 h de disminución de la actividad no se ha producido más fuga y no hay hemorragia, dolor o fiebre, la mujer puede reanudar sus actividades habituales, salvo cualquier forma de penetración vaginal. Sin embargo, si el chorro del líquido se acompaña de persistencia de la fuga o aparece después de ella o de hemorragia, dolor o fiebre, se considera inevitable el aborto y se evacua el útero. Aborto incompleto Si el orificio cervical interno está abierto y permite la expulsión de sangre y coágulos, se supone que está en marcha un aborto incom- pleto. En tales casos, la hemorragia es causada por desprendimiento parcial o total de la placenta, aunque el feto o esta última perma- traciones séricas de hCG obtenidas con diferencias de 48 h (cap. 7 ) (Barnhart, 2010; Condous, 2007). Específicamente, en el caso de un embarazo “robusto” intrauterino, las concentraciones séricas de β-hCG deben aumentar como mínimo 53 a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004a; Kadar, 1982). En el caso de las concentraciones séricas de progesterona, aquellas <5 ng/ml sugieren que el emba- razo evoluciona a su terminación en tanto que la concentración >20 ng/ml refuerza el diagnóstico de un embarazo sano. Con el uso de la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sono- graphy ), es posible corroborar el sitio y la viabilidad de los embarazos. Uno de los primeros signos identificados es el saco gestacional, que es un cúmulo anecoico de líquido, el cual representa la cavidad exo- celómica (fig. 2-19). Con el uso de la TVS, tal situación se identifica a las 4.5 semanas de la gestación y con concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) entre 1 500 y 2 000 mUl/ml (Barnhart, 1994; Bree, 1989; Timor-Tristsch, 1988). Hay que plantear un aspecto precautorio porque el saco gestacional puede semejarse a otros cúmulos de líquido intrauterinos, es decir, saco seudogestacional o seudosaco, como se describe en el capítulo 7. Diferenciar entre un saco gestacional y un seudosaco al principio del embarazo es más fácil si se identifica un saco vitelino. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2009e) recomienda ser cauto en el diagnóstico de un embarazo intrauterino si no se visualiza de manera definida un saco vitelino o un embrión. El saco aparece dentro de un saco gestacional a las 5.5 semanas de gestación, en que la media del diámetro del saco (MSD, mean sac diameter ) excede los 10 mm. La MSD se calcula al sumar los tres diámetros del saco, cuyo resultado se divide entre 3. Los sacos gestacionales crecen !1 mm al día. Nyberg et al. (1987) sugirieron que el MSD de 0.6 mm/día o menor era prueba de desarrollo anormal. Poco después de que aparece un saco vitelino, se identifica un embrión de 1 a 2 mm junto a dicha estructura, aproximadamente entre la quinta y la sexta semanas de gestación (Daya, 1993). El no identificar el embrión dentro del saco, que tiene una MSD ≥16 a 20 mm, es un signo anticipatorio de falta de viabilidad (Levi, 1988; Nyberg, 1987). La actividad cardiaca se detecta entre la 6 y la 6. semanas de gestación, con una longitud de embrión de 1 a 5 mm y una MSD de 13 a 18 mm. Los embriones que miden más de 5 mm sin actividad cardiaca guardan una correlación positiva con la inviabilidad (Goldstein, 1992; Levi, 1990). FIGURA 6-3. Curva compuesta de concentraciones séricas crecientes de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) en mujeres con hemo- rragia temprana y más adelante embarazo normal ( curva azul ). La línea roja señala el intervalo de confianza del segmento inferior del incremento. (Tomada de Barnhart, 2004b.) 15 000 10 000 5 000 0 0 2 4 6 Días desde la presentación hCG sérica (mUl/ml) 8 10 12 Curva estimada Segmento inferior del 5%
Aborto en el primer trimestre 177 CAPÍTULO 6 La descripción del aborto retenido con base en los planteamientos anteriores debe diferenciarse de la actual, por medio de mediciones seriadas de hormonas, en particular β-hCG, en combinación con ecografía transvaginal ( fig. 6-4 ). De ese modo, se obtiene la confir- mación rápida del óbito fetal o embrionario (incluso en embarazos tempranos) y muchas mujeres se inclinan por la evacuación del útero cuando se confirma el diagnóstico. Muchos obstetras clasifican tal situación como aborto retenido, pero el término se usa de modo indistinto con el de pérdida temprana del embarazo. Aborto séptico En países en que se ha legalizado el aborto, cada vez son más raros los casos terribles de infecciones y muertes por abortos sépticos ilegales. Aun así, las mujeres con amenaza de aborto o aborto incompleto pueden generar infección y el síndrome de septicemia. El aborto provocado, quirúrgico o médico a veces se complica por infecciones graves e incluso letales (Barrett, 2002; Ho, 2009). Las bacterias que colonizan los productos muertos de la concepción desencadenan la infección materna dentro del útero, misma que puede extenderse y causar parametritis, peritonitis, septicemia y endocarditis (Vartian, 1991). Un problema atroz en particular son las infecciones necrosan- tes graves con el síndrome de choque tóxico causado por infecciones por estreptococos del grupo A (Daif, 2009). El tratamiento del aborto infectado o de la septicemia ulterior al aborto incluye la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro y, en el cuadro 3-31, se incluyen regímenes adecuados. En el caso de aborto séptico incompleto o de retención de fragmentos, después de la administración de antimicrobianos por vía intravenosa se emprende la evacuación del útero. En el síndrome de septicemia grave, puede aparecer el síndrome respiratorio agudo o la coagulo- patía intravascular diseminada y son esenciales las medidas de apoyo. En los últimos años, después de abortos de tipo médico, se han descrito infecciones raras pero graves originadas por microorga- nismos que en otros tiempos tenían escasa virulencia. En Estados Unidos, los CDC (2005) corroboraron cuatro fallecimientos por aborto médico causados por el síndrome de choque tóxico ocasio- nado por la infección por Clostridium sordellii. Las infecciones en cuestión y otras similares generadas por Clostridium perfringens tie- nen manifestaciones clínicas que surgen en un lapso de días luego de haber ocurrido el aborto espontáneo o inducido. El signo definitorio es que las pacientes pueden estar afebriles cuando son atendidas por primera por daño endotelial intenso, exudado capilar, hemoconcen- nezcan en el útero o hayan sobresalido parcialmente por el orificio cervical dilatado. Antes de las 10 semanas, por lo regular el feto y la placenta son expulsados juntos, pero más adelante pueden salir de forma separada. En algunas mujeres, se necesita la dilatación cervical adicional antes de la terminación espontánea y completa o la práctica de legrado. El tejido placentario retenido simplemente puede estar en forma laxa dentro del conducto cervical y permite la extracción fácil con una pinza de anillos. El legrado por aspiración evacua de manera eficaz el útero (pág. 189) y se ilustra en la Sección 41-16. En el caso del aborto espontáneo, se envían al laboratorio de patología los productos expulsados de la concepción para un aná- lisis histológico corriente. Con él, se confirma que se trata de tales productos y se descarta alguna enfermedad trofoblástica gestacional. Aborto consumado En algunos casos, se completa la expulsión total de los productos de la concepción antes de que la mujer acuda para ser atendida. El antecedente de hemorragia abundante, cólicos y salida de tejidos es frecuente y, en la exploración física, se identifica el orificio cervical cerrado. Se alienta a la mujer a que traiga y entregue el tejido que expulsó. En los estudios, de hecho los tejidos pueden representar el embarazo completo o, de manera errónea, quizás haya coágulos de sangre o moldes de decidua. Todos los embarazos inducen una reacción de la decidua endometrial y el esfacelo de ésta puede asu- mir la forma de un saco colapsado, es decir, un molde decidual. De este modo, si no se identifica a simple vista un saco gestacional, se obtiene de forma típica una ecografía para diferenciar entre un aborto consumado y la amenaza de aborto o el embarazo ectópico. En el primer caso, en la ecografía se identifica engrosamiento del endometrio sin saco gestacional. Hay que considerar siempre la posibilidad de embarazo ectópico en el diagnóstico diferencial del aborto consumado. Condous et al. (2005) describieron el caso de 152 mujeres con expulsión profusa de sangre en la que se consideró en el comienzo que habían tenido un aborto consumado y que el espesor del endometrio era <15 mm. A pesar de esos signos, más adelante se comprobó que 6% de ellas tenía un embarazo ectópico. Por tal razón, salvo que en la etapa anterior se haya practicado eco- grafía y confirmado que el embarazo es intrauterino, es necesario vigilar a la mujer con signos clínicos de que sufrió el aborto consu- mado, con mediciones seriadas de hCG séricas y tal vez ecografía, hasta que se corrobore el diagnóstico. Aborto retenido: pérdida temprana del embarazo El empleo actual del término aborto retenido obliga a esclarecerlo. La expresión anterior se elaboró muchos decenios antes de que evo- lucionara la tecnología actual, razón por la cual hoy día suele ser inexacta la aplicación del término mencionado. En el pasado, se utilizó el término en cuestión para describir los productos muertos de la concepción que habían estado retenidos semanas o meses en el útero con el orificio cervical cerrado. En el comienzo del embarazo, las mujeres mostraron manifestaciones como amenorrea, malestar vaginal, cambios mamarios y moderado crecimiento uterino. No se pudo confirmar la sospecha de óbito fetal, razón por la cual la vigi- lancia terapéutica constituyó la única opción y, al final, se produjo el aborto espontáneo; además, ante el hecho de que era imposible determinar la fecha del óbito fetal, se calcularon de forma errónea a partir de la fecha de la última menstruación la duración del emba- razo y, con ello, la edad del feto. Para dilucidar estas discrepancias, Streeter (1930) estudió fetos abortados y observó que el intervalo medio entre la muerte y el aborto era de unas seis semanas. FIGURA 6-4. Ecografía transvaginal en que se observa una gestación anembrionaria. (Fotografía por cortesía de la Dra. Elysia Moschos.)
Aborto en el primer trimestre 179 CAPÍTULO 6 han tenido gestaciones normales y, después de tres embarazos, en las que procrearon un hijo vivo (Harger, 1983; Poland, 1977). La American Society for Reproductive Medicine (2008) ha plan- teado que las pérdidas recurrentes de embarazos se definan por la inclusión de dos o más embarazos clínicos “fallidos”, confirmados por ecografía o análisis histopatológico. También recomendó con- siderar cada pérdida como un punto de partida para nuevas valora- ciones y que, después de tres pérdidas, está justificada una valoración minuciosa. Otras consideraciones comprenden la edad de la madre y el intervalo entre uno y otro embarazo. La valoración y el tratamiento se emprenden en fechas más tempranas en parejas con su fertilidad concordante (Reddy, 2007); la práctica en cuestión está justificada, todavía más, por datos de un estudio reciente efectuado en >1 000 mujeres, en el cual aquellas con dos pérdidas en el embarazo tuvie- ron una prevalencia de datos de pruebas anormales similares a las de aquellas con tres pérdidas o más (Jaslow, 2010). Como aspecto destacable, las posibilidades de llevar a feliz término un embarazo rebasan el 50% incluso luego de cinco pérdidas en mujeres que tienen <45 años de vida (Brigham, 1999). ■ Etiología Entre las muchas causas supuestas del aborto recurrente temprano, sólo tres han tenido aceptación amplia: anomalías cromosómicas de los progenitores, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y un subgrupo de alteraciones uterinas. Otras fuentes sospechadas, pero no probadas son aloinmunidad, endocrinopatías, infecciones diversas y toxinas ambientales. Además, posiblemente intervienen polimorfismos de la expresión génica en lo que se refiere a innu- merables factores hereditarios. Eller et al. (2011) describieron que los polimorfismos que alteraban la expresión del factor A de creci- miento endotelial vascular (VEGF-A, vascular endotelial growth fac- tor ) eran más frecuentes en mujeres con abortos recurrentes. En otra investigación, se detectó que las mujeres con agregación plaquetaria demasiado intensa tenían mayor posibilidad de presentar pérdidas recurrentes de la gestación (Flood, 2010). También se ha dicho que interviene el tipo específi co de respuesta inmunitaria Th 1 y Th 2 (Calleja-Agius, 2011). Los anteriores son unos cuantos ejemplos de investigación genética gracias a la cual se identificarán innumerables causas hereditarias de pérdidas recurrentes del embarazo temprano. Hasta hace unos años se pensaba que las trombofilias hereditarias ocasionaban aborto recurrente. Sin embargo, después de realizar
ABORTO RECURRENTE
Los términos usados para describir el aborto espontáneo temprano y repetitivo incluyen aborto recurrente, aborto espontáneo recurrente y pérdida recurrente del embarazo. El término aborto habitual se uso en épocas pasadas, ahora casi no se emplea. Quizá 1 a 2% de las parejas fecundas presente el aborto recurrente que clásicamente se ha definido como tres o más pérdidas consecutivas del embarazo ≤20 semanas con un peso fetal <500 g. Muchas mujeres con el aborto recurrente tienen pérdida embrionaria o fetal temprana. Son mucho menos comunes los abortos anembrionarios recurrentes o los que implican pérdidas consecutivas después de las 14 semanas. Las definiciones han variado y por ello es difícil comparar estu- dios. La terminología difiere ampliamente en lo que se refiere al número de abortos; en el punto de que los abortos sean consecutivos o intercalados con embarazos viables y si se corroboró la existencia del embarazo por pruebas de β-hCG, valoración ecográfica, estu- dio histopatológico o estas técnicas en conjunto. Además, algunos estudios incluyen a mujeres que mostraron sólo dos pérdidas con- secutivas y no tres, en tanto que otros abarcan aquéllas con tres pérdidas no consecutivas. Como aspecto elemental, habrá que diferenciar el aborto recu- rrente de la pérdida esporádica del embarazo que denota que un embarazo “intermedio” alcanzó la viabilidad y nació un producto normal. Al considerar tal situación, algunos investigadores diferen- cian aborto recurrente primario (sin embarazos llevados a su culmi- nación) del aborto recurrente secundario en el cual hubo uno o más productos vivos. Las mujeres con uno o más embarazos normales, “intercalados”, según las consideraciones anteriores, tenían un riesgo notablemente menor de aborto recurrente. Sin embargo hay noti- ficaciones recientes que contradicen tal suposición. Como se muestra en el (^) cuadro 6-4 , la tasa de buenos resultados de nuevos embarazos viables disminuye conforme la mujer tiene mayor edad y también si el número de pérdidas consecutivas aumenta de dos a seis. En el cuadro 6-5 se incluyen las pérdidas “predicti- vas” y recurrentes de embarazos, en que anteriormente los abortos variaron de ninguno a tres. En los dos estudios, el riesgo de aborto subsiguiente fue similar, después de dos o tres embarazos. Datos como los mencionados han hecho que los estudiosos recomienden la valoración después de dos abortos espontáneos en parejas que no CUADRO 6-4. Tasa anticipada de buenos resultados de embarazos ulteriores según la edad de la mujer y el número de abortos previos en 325 pacientes consecutivas con aborto espontáneo recurrente Número de abortos espontáneos, previos según edad en años 2 3 4 5 Buenos resultados anticipados en embarazos ulteriores (porcentaje) 20 92 90 88 85 25 89 86 82 79 30 84 80 76 71 35 77 73 68 62 40 + 69 64 58 52 Tomado de Brigham, 1999. CUADRO 6-5. Tasa anticipada de abortos espontáneos en escocesas, en nuevos embarazos, según el número de abortos espontáneos previos en más de 150 000 abortos de este tipoa Pérdidas previas de embarazos 0 1 2 3 Embarazos (n) 143 595 6 577 700 115 Riesgo ulterior de un nuevo aborto espontáneo 7.0% 13.9% 26.1% 27.8% a (^) Los abortos espontáneos no consecutivos presentaron el mismo perfil de riesgo que los consecutivos. Tomado de Bhattacharya, 2010.
180 Ginecología general SECCIÓN 1 X, como el síndrome de Klinefelter 47, XXY , se detectó en 12%. El resto de los trastornos lo constituyeron inversiones y otras anoma- lías. Las mujeres mostraron una frecuencia dos veces mayor que los varones de poseer la alteración citogenética. La posibilidad de una anomalía del cariotipo no difiere entre pérdidas consecutivas o no consecutivas de la gestación (van den Boogaard, 2010). Las translocaciones equilibradas (“balanceadas”) son las anomalías cromosómicas estructurales más comunes y originan varios posibles resultados genéticos; se señalan en la figura 6-5 y los cariotipos pue- den ser normales, haber la misma translocación “equilibrada” u otra desequilibrada. La descendencia que herede la translocación “equili- brada” quizá también presente abortos recurrentes. El producto de la concepción de una translocación desequilibrada será expulsado espontáneamente o aparecerá un feto anómalo, a menudo morti- nato; si es de este modo, el antecedente de la pérdida en el segundo trimestre o de alguna alteración fetal debe despertar la sospecha de que un progenitor puede tener un perfil cromosómico anormal. La eficacia de los estudios de cariotipo no es un hecho aceptado de modo unánime, pero algunos autores alientan el uso de técnicas genéticas aun más complejas y costosas para valorar a las parejas. Algunas son la hibridación genómica y la tecnología de microma- triz multigénica, que detectan cambios cromosómicos por debajo del umbral de sensibilidad de los análisis citogenéticos corrientes (Rajcan-Separovic, 2010). Hoy día, los autores aceptan junto con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2008) que la valoración del aborto recurrente debe incluir la práctica de un cariotipo estándar de los dos progenitores y que los demás estudios cromosómicos detallados están aún en el ámbito de la investigación. Detección inicial de los productos de la concepción Algunos autores recomiendan analizar de forma sistemática el tejido fetal en busca de anomalías cromosómicas después del segundo aborto consecutivo (Stephenson, 2006). Una razón citada es que un cariotipo anormal sugiere la pérdida esporádica y, como conse- cuencia, no anticipa el incremento del riesgo de que un embarazo ulterior se pierda. Por lo contrario, el producto abortado que tiene estudios grandes, al parecer las trombofilias en cuestión no conllevan un riesgo notablemente mayor de pérdida del embarazo, incluido el aborto espontáneo. La fecha en que aparecen las pérdidas puede ser útil para dilu- cidar su origen. Los factores genéticos muy a menudo ocasionan pérdidas embrionarias tempranas, en tanto que las anomalías autoin- munitarias o anatómicas muy posiblemente ocasionen pérdidas en el segundo trimestre (Schust, 2002). Según Heuser (2010), en el caso de una mujer particular con pérdida recurrente e idiopática del embarazo, cada aborto tiende a acaecer más o menos hacia la misma fecha de edad gestacional. Muchas causas del aborto recurrente muestran un “paralelismo” o correspondencia con el aborto esporádico, pero la incidencia rela- tiva muestra diferencias entre una y otra categorías. Por ejemplo, las pérdidas en el primer trimestre en el aborto recurrente tienen una incidencia notablemente menor de anomalías genéticas, que las observadas en las pérdidas esporádicas. En una serie, los productos de la concepción mostraron un cariotipo normal en 50% de los abortos recurrentes, pero sólo en 25% de las pérdidas esporádicas (Sullivan, 2004). ■ Anomalías cromosómicas parentales Las anomalías en cuestión abarcan sólo 2 a 4% de las pérdidas recu- rrentes, pero se considera esencial la valoración del cariotipo de los dos progenitores ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2008); a decir verdad, los resultados de un reciente estudio en el Reino Unido plantearon dudas en cuanto a la rentabilidad de tal práctica (Barber, 2010). La revisión de 79 estudios realizados hace >25 años incluyó datos de 8 000 parejas con dos o más abortos espontáneos (Tharapel, 1985). En 3% de ellas, se identificaron anomalías cromosómicas estructurales, con una incidencia cinco veces mayor que la observada en la población general. La mitad de las anomalías identificadas correspondió a translocaciones recíprocas “equilibradas”; en 24%, hubo translocaciones robertsonianas y el mosaicismo del cromosoma FIGURA 6-5. Gametos producidos por el portador de translocación “equilibrada”. (Tomada de Cunningham, 2010c.) Normal Gametos Cigotos Portador de translocación “equilibrada” A. Normal B. Portador de translocación “equilibrada” C. Deleción-duplicación no equilibrada D. Deleción-duplicación no equilibrada
182 Ginecología general SECCIÓN 1 roscopia, en mujeres con abortos recurrentes, como se describe en la Sección 42-19. A diferencia de ello, la reparación quirúrgica del útero bicorne obliga a utilizar laparotomía y una incisión de todas las capas de la pared uterina, con el riesgo ulterior de dehiscencia de las mismas (fig. 18-19). En las mujeres en cuestión, casi nunca se recomienda la intervención quirúrgica, excepto en aquellas que han tenido un gran número de abortos. En el capítulo 18 se exponen comentarios adicionales respecto de la incidencia, la trascendencia clínica y el tratamiento de anomalías anatómicas congénitas. ■ Factores inmunitarios Se ha prestado gran atención al sistema inmunitario, que interviene de manera importante en las pérdidas recurrentes del embarazo. Yetman y Kutteh (1996) estimaron que 15% >1 000 mujeres con abortos recurrentes tenía factores inmunitarios reconocidos. Los dos modelos fisiopatológicos primarios son la teoría antiinmunitaria (la inmunidad contra el “yo”) y la teoría aloinmunitaria (inmunidad contra antígenos de otra persona). Factores autoinmunitarios Anticuerpos antifosfolípidos. Se advirtió hace mucho, que la pérdida fetal aumentaba en mujeres con lupus eritematoso sisté- mico (Clowse, 2008; Warren, 2004). Más adelante, se identificó que muchas mujeres con lupus tenían anticuerpos antifosfolípi- dos (una familia de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípidos) (Erkan, 2011). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011a) revisó estudios publicados y concluyeron que los resultados positivos de pruebas para detectar dichos anticuerpos se identifican en una proporción mayor de mujeres con abortos espontáneos y recurrentes que en las testigos. De 5 a 15% de personas con pérdida recurrente del embarazo tiene anticuerpos clínicamente importantes, en compa- ración con sólo 2 a 5% de las testigos embarazadas (Branch, 2010). Cuando los anticuerpos antifosfolípidos se detectan junto con algunos signos clínicos, la entidad patológica recibe el nombre de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos ( APS , antiphospholipid anti- body syndrome ). En el cuadro 6-7 , se incluyen los criterios para el diagnóstico de dicho síndrome. Los criterios fueron revisados en 2006 por consenso internacional y han sido adoptados por el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011a). Las prue- bas positivas se repiten con un mínimo de 12 semanas, en que se imponen exigencias estrictas en los métodos de laboratorio y en la interpretación aceptable (Miyakis, 2006); el síndrome constituye el único trastorno autoinmunitario que ha sido vinculado netamente con pérdida del embarazo. El APS causa abortos recurrentes, pero muchos casos acaecen después de 10 semanas de gestación y suelen acompañarse de óbito fetal, parto pretérmino, preeclampsia tem- prana y restricción del crecimiento fetal por insuficiencia y trombosis placentarias (Clark, 2007a,b). No hay certeza en cuanto a los mecanismos por los cuales los anticuerpos antifosfolípidos ocasionan aborto, pero se les ha dividido en tres categorías generales: trombosis, inflamación y placentación anormal (Meroni, 2010). En el comienzo, se pensó que la trombosis provenía de la inhibición de la secreción de prostaciclina por parte del endotelio vascular y la estimulación de productos del trom- boxano A por parte de las plaquetas; dichas acciones culminaban en vasoconstricción e intensificación de la agregación plaquetaria. En fecha reciente, se ha planteado que los anticuerpos antifosfolípidos originar mayor riesgo de aborto temprano, en tanto que otras pueden ocasionar pérdida fetal tardía o parto pretérmino. Entidades como útero unicorne, bicorne y tabicado se acompañan de una mayor frecuencia de abortos tempranos y también abortos en segundo trimestre y parto prematuro ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2008; Reichman, 2010). Las tasas de prevalencia publicadas de anomalías de conductos de Müller varían ampliamente en las poblaciones generales y tam- bién en mujeres con aborto espontáneo recurrente; todo lo anterior se explica por diferencias en la extensión de las valoraciones y los criterios impuestos para definir lo normal. Nahum (1998) revisó 47 estudios que incluían más de 573 000 mujeres, en las que se buscaron malformaciones uterinas de conductos de Müller. La inci- dencia observada fue de 1 caso en 600 mujeres fértiles y de 1 caso en 30 mujeres infértiles, con una incidencia global de 1 caso en 200 mujeres. La distribución de las anomalías y las tasas de pérdidas por ellas se señalan en el cuadro 6-. Las anomalías uterinas propias del desarrollo son más comunes en mujeres que han tenido pérdidas recurrentes de embarazos. Salim et al. (2003) describieron los casos de !2 500 personas y para ello usaron la ecografía tridimensional. Identificaron afectaciones en 24% de mujeres con abortos recurrentes y sólo en 5% de las que se des- empeñaron como testigos. En un metaanálisis de publicaciones de 1950 a 2007, Saravelos et al. (2008) concluyeron que se detectaban anomalías uterinas en !17% de personas con pérdidas recurrentes del embarazo, 7.3% en mujeres infértiles y 6.7% de mujeres en la población general. Ha sido difícil demostrar que la corrección de las anomalías uterinas mejora la culminación del embarazo en su fase temprana ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2008). En un estudio por observación, se revisaron las culminaciones del embarazo después de metroplastia histeroscópica en 59 mujeres que tenían útero tabicado y más de dos abortos previos (Saygili-Yilmaz, 2003). La tasa de aborto espontáneo disminuyó de 96 a 10% después de la intervención quirúrgica y la de embarazos a término aumentó de 0 a 70%. En otro estudio de ese grupo, se señaló que la extirpa- ción histeroscópica disminuía la incidencia de aborto de 65 a 15% (Saygili-Yilmaz, 2002). Con base en las notificaciones anteriores y la inocuidad relativa de la corrección quirúrgica, muchos expertos recomiendan la ablación del tabique uterino orientada por histe- CUADRO 6-6. Prevalencia estimada de algunas malformaciones uterinas congénitas y la tasa correspondiente de pérdida del embarazo Anomalía uterinaa^ Proporción (%) Tasa de SAB (%)a Útero bicorne 39 40- Tabicado o unicorne 14-24 34- Didelfo 11 40 Arciforme 7 Hipoplásico o aplásico 4 a (^) Prevalencia global estimada de 1:200 mujeres (Nahum, 1998). b (^) Incluye pérdidas en el primer y en el segundo trimestres. Tomado de Buttram, 1979; Nahum, 1998; Reddy, 2007; Valli, 2001.
Aborto en el primer trimestre 183 CAPÍTULO 6 Tratamiento del síndrome de anticuerpos antifosfolípi- dos. Ante las dificultades para la identificación del APS, las direc- trices terapéuticas en mujeres con abortos recurrentes han sufrido modificaciones durante años, situación que provino de que varios regímenes terapéuticos se usaron en estudios con criterios varia- bles de inclusión y muy pocos comprendieron un componente de placebos. Diversas investigaciones han comparado tratamien- tos monofarmacológicos o combinaciones, con uso de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, ASA en dosis pequeñas, glucocorticoides y concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin ). Como destaca- ron Branch y Khamashta (2003), los datos publicados discrepantes generan confusión y desorientación en las directrices terapéuticas. Muchos autores usan directrices terapéuticas basadas en indica- ciones individuales. Por ejemplo, el tratamiento durante la gestación es influido en gran medida en mujeres con APS que tuvieron trom- boembolia corroborada. Otras indicaciones incluyen a las personas con APS y el antecedente de abortos recurrentes, restricción del crecimiento fetal, óbito del producto o preeclampsia de comienzo temprano, en particular si se acompañaron de HELLP (hemólisis, mayor concentración de enzimas hepáticas y plaquetopenia) (Soh, 2010). Para un comentario detallado sobre el tratamiento profilác- tico con anticoagulantes contra complicaciones de etapa ulterior del embarazo y posparto, conviene que el lector consulte el capítulo 54 en la Williams Obstetrics, 23a edición (Cunningham, 2010b). Ante la escasez de estudios en que las testigos recibieron pla- cebo, se ha prestado atención a los regímenes con heparina, ácido acetilsalicílico o ambos fármacos. Ziakas et al. (2010) realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de regímenes utilizados para tratar a mujeres con APS y pérdida fetal recurrente ( fig. 6-6 ). Ellos concluyeron que la combinación de heparina no fraccionada y ácido acetilsalicílico en dosis pequeñas beneficiaba en grado importante la culminación del embarazo en mujeres con pérdidas en el primer trimestre. No hubo mejoría con las combinaciones de heparina de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin ) y ácido actúan en el trofoblasto y las superficies endoteliales para inhibir la función de la anexina A5, anticoagulante natural que evita la activación del factor X y la protrombina (Rand, 2010). Asimismo, los anticuerpos antifosfolípidos pueden activar el complemento para intensificar la hipercoagulabilidad, lo cual ocasiona trombosis pla- centarias recurrentes. Los anticuerpos mencionados también inducen respuestas inflamatorias locales agudas en la frontera placentomaterna. Por último, la placentación quizá sea afectada directamente por los anticuerpos en cuestión, a través de la menor expresión decidual de integrinas y de cadherinas. Lo anterior tal vez pueda originar inhibición de la proliferación placentaria y la aparición del sincitio, situación de interés particular porque la anomalía histológica más frecuente identificada en el aborto temprano vinculado con APS es el defecto en la invasión trofoblástica residual (y no la trombosis placentaria) (Di Simone, 2007). Otros autoanticuerpos. Se han descrito otros idiotipos de anti- cuerpos antilípidos (Bick, 2006). Su medición es costosa, a menudo sin elementos comparativos (testigos) y de importancia incierta en la valoración de abortos recurrentes. También los resultados casi nunca son contundentes en cuanto a la identificación de otros anticuerpos, incluidos factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antitiroideos; estos últimos anticuerpos se exponen con mayor detalle en la página 173. En las mujeres con enferme- dad celiaca, trastorno autoimnunitario por intolerancia al gluten, se pueden identificar diversos autoanticuerpos, pero se desconoce la importancia que tienen como elementos causales de abortos. Las mujeres con enfermedad celiaca, según notificaciones, tienen una mayor incidencia de pérdida de la gestación y también de menar- quia tardía, menopausia temprana, infertilidad y restricción del crecimiento fetal (Soni, 2010). Por último, a pesar de que un poli- morfismo en el gen del inhibidor-1 del activador de plasminógeno (PAI-1 , plasminogen activator inhibitor-1 gene ) predispone, según informes, al aborto, otras publicaciones no han confirmado tal víncu lo (Ciacci, 2009; Goodman, 2009). CUADRO 6-7. Criterios clínicos y de pruebas de laboratorio para el diagnóstico del síndrome de anticuerpos antifosfolípidosa Criterios clínicos Obstétricos: Uno o más óbitos inexplicados de fetos normales desde el punto de vista morfológico de 10 semanas o mayores o Preeclampsia o insuficiencia placentaria intensas que obligaron al parto antes de las 24 semanas o Tres o más abortos espontáneos consecutivos e inexplicables antes de las 10 semanas Vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de vasos finos en cualquier tejido u órgano Criterio de pruebas de laboratoriob Presencia de anticoagulante lúpico según las directrices de la International Society on Thrombosis and Hemostasis o Concentraciones séricas medianas o altas de anticuerpos IgG o IgM anticardiolipina o Anticuerpos de tipo IgG o IgM anti-β 2 glucoproteínas- a (^) Es importante que estén presentes para el diagnóstico por lo menos un criterio clínico y otro de pruebas de laboratorio. b (^) Las pruebas en cuestión deben ser positivas en dos o más ocasiones con una diferencia de 12 semanas como mínimo. IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M. Modificado de Branch, 2010; Erkan, 2011; Miyakis, 2006.
Aborto en el primer trimestre 185 CAPÍTULO 6 El diagnóstico formal también requiere que las dos muestras de biopsia se obtengan fuera de la fase. Por desgracia, tal valoración es con penetración corporal y tiene como inconvenientes notables la variabilidad en la interpretación del propio observador y de varios de ellos. En fechas recientes, los investigadores han comenzado a identificar marcadores endometriales que se expresan en el periodo periimplantación. Un marcador estudiado ha sido la integrina αvβ3. Hoy día, todavía no hay certeza de la utilidad clínica de valorar la proteína mencionada y otros marcadores. Algunos autores sugieren que el LPD se puede diagnosticar si la concentración mesoluteínica de progesterona sérica es <10 ng/ml; lo anterior es poco probable; en primer lugar, las concentraciones séricas de progesterona son muy variables en los embarazos normales. En segundo lugar, la producción deficiente de tal hormona puede ser consecuencia y no causa de embarazo “fallido” temprano (Salem, 1984). Como aspecto adicional, incluso 50% de las mujeres con LPD definido histológicamente tienen una concentración sérica nor- mal de progesterona. Esta hormona, en los comienzos del embarazo, es secretada por el cuerpo amarillo y por el trofoblasto, situación que complica la interpretación de los resultados. Por último, diversos estudios han observado que las mediciones de progesterona sérica no guardan relación precisa con otros marcadores de la función endometrial (Branch, 2010). Es posible que las cuantificaciones de las concentraciones de progesterona en tejido endometrial mejoren el estudio de LPD. Sin embargo, hoy día no se le practica fácilmente. El tratamiento de LPD “supuesto” ha incluido complementos de progesterona, administración de hCG para mejorar la función del cuerpo amarillo o la inducción de la ovulación con fármacos, como el citrato de clomifeno, para inducir más cuerpos amarillos. Después de dicha revisión, Haas y Ramsey (2008) concluyeron que la admi- nistración de progesterona en los comienzos de la fase mesogravídica no disminuye los riesgos de aborto espontáneo. Obviamente, la identificación y el tratamiento de LPD exige una valoración más rigurosa ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2008). mujeres fueron asignadas al azar para recibir nadroparina, heparina de bajo peso molecular, junto con 80 mg de ácido acetilsalicílico y con ácido acetilsalicílico solo o con placebo. En el cuadro 6-8 , se señala que !65% de toda la cohorte dio a luz un producto vivo. Como dato principal, no se hallaron diferencias importantes en las culminaciones perinatales pertinentes (incluidos los abortos espontáneos) en los tres grupos. Los resultados anteriores claramente contradicen el empleo de estos tratamientos empíricos en mujeres con pérdidas inexplicadas del embarazo. ■ Factores endocrinos Los datos de estudios que han valorado la relación entre los abor- tos recurrentes y las anomalías endocrinas son incongruentes y casi nunca tienen la fuerza suficiente de la prueba ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2008). Según Arredondo y Noble (2006), 8 a 12% de los abortos recurrentes es consecuencia de los factores endocrinos que se exponen en las secciones siguientes. Defecto de fase luteínica (LPD) El desarrollo inadecuado del endometrio en el momento de la implantación del óvulo recibe el nombre de defecto de fase luteínica (LPD , luteal phase defect ). Es un punto del cual no hay consenso absoluto como causa de aborto espontáneo (Bukulmez, 2004). El LPD por lo común se atribuye a la secreción insuficiente de proges- terona por parte del cuerpo amarillo; tal situación quizá sea causada por disfunción endocrina que impide la foliculogénesis y la función luteínica normales. Los trastornos de esta categoría incluyen hiper- prolactinemia, tiroidopatías y síndrome de ovario poliquístico. La valoración histológica de una muestra de biopsia de endo- metrio de mitad del ciclo luteínico es el método “normativo” para identificar el LPD. Se hace el diagnóstico de la anomalía en cues- tión cuando la fecha histológica del endometrio muestra como mínimo dos días de retraso en relación con las fechas menstruales. CUADRO 6-8. Resultados “particulares” de embarazos, en un estudio con asignación al azar, de tres regímenes terapéuticos contra el aborto espontáneo recurrentea Resultados con el régimen terapéutico (porcentaje) Resultados Heparina ) ácido acetilsalicílico (n *123) Ácido acetilsalicílico (n *120) Placebo (n *121) Valor de p Embarazo logrado 79 83 85 NS Producto nacido vivo 69 62 67 0. Aborto espontáneo 22 31 26 0. Preeclampsia 2.9 1.6 1.4 0. BW menor de la porcentila 10 8.7 11.5 7.17 0. Parto prematuro 10.1 1.6 4.3 0. Malformaciones congénitas 4.3 8.2 2.9 0. a (^) Los padres tuvieron resultados normales de su cariotipo y las mujeres incluidas no mostraron malformaciones uterinas detectadas por ecografía, no tuvieron anticuerpos antifosfolípidos y se corroboró la presencia del feto vivo por ecografía desde las seis semanas de gestación. No se hallaron diferen- cias entre los seis grupos cuando se estratificaron en embarazos ≥24 a <28 semanas; ≥28 a <32 semanas y ≥32 a <37 semanas. BW, peso neonatal; NS, no especificado. Tomado de Kaandorp, 2010.
186 Ginecología general SECCIÓN 1 grado de control metabólico en fecha cercana a la de la concep- ción y en los comienzos del embarazo. Como aspecto importante, dicho riesgo aminora de forma sustancial con el control metabólico óptimo. De hecho, Mills et al. (1998) observaron que la frecuencia de aborto espontáneo en mujeres con control excelente era similar a la de pacientes no diabéticas. A pesar de que la propia diabetes es una causa reconocida de aborto recurrente, las diabéticas con pérdidas recurrentes también pueden tener niveles de resistencia a la insulina mayores que las diabéticas sin abortos espontáneos (Craig, 2002). Las causas de lo anterior pueden ser similares a las señaladas en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. Hipotiroidismo Las tiroidopatías autoinmunitarias, tal como se exponen en la página 173, son frecuentes en mujeres jóvenes. En algunas de ellas, los anti- cuerpos antitiroideos se vinculan con el hipotiroidismo; sin embargo, en muchas denotan insuficiencia tiroidea en la etapa ulterior de la vida. La deficiencia grave de yodo o el hipotiroidismo manifiesto ocasionan subfecundidad y un mayor riesgo de aborto espontáneo, pero no hay tanta certeza en cuanto a los efectos del hipotiroidismo subclínico. No se han estudiado los efectos de la deficiencia de hor- mona tiroidea como causa de la pérdida recurrente de embarazos (Abramson, 2001; Rushworth, 2000). Conviene practicar pruebas de función tiroidea en mujeres sintomáticas, pero no hay certeza en cuanto a la detección sistemática como método de detección en todas las mujeres con pérdidas recurrentes de la gestación ( American College of Obstetricians and Gynecologists , 2008). Infecciones Tal como se expone en la página 172, son muy pocas las infecciones que guardan un vínculo firme con la pérdida del embarazo tem- prano. Incluso es menos probable que las infecciones causen aborto recurrente, porque muchas son esporádicas o estimulan la síntesis de anticuerpos protectores maternos. No se recomienda la práctica sistemática de pruebas de detección en busca de infección en mujeres asintomáticas y tampoco la administración de antibióticos con bases empíricas (Branch, 2010). ■ Valoración y tratamiento En el cuadro 6-9 se incluyen algunas consideraciones para la valo- ración y el tratamiento de mujeres con abortos recurrentes. La fecha y la magnitud de la valoración se basan en la edad de la madre, la infecundidad coexistente, los síntomas y el nivel de ansiedad de la paciente. En opinión de los autores, después de una anamnesis y una exploración clínica minuciosa, se harán el mínimo de pruebas que se dirigirán a causas probables. Entre los estudios generales pueden estar la práctica del cariotipo de ambos padres, la valoración de la cavidad uterina y los métodos para identificar el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Hay cada vez menos argumentos a favor de la detección de trastornos endocrinos o las trombofilias. El tratamiento se “equilibra” entre las posibles complicaciones y el peso de los datos que sugieran probable beneficio. Quizá en 50% de las parejas en que el aborto es recurrente, sur- girá una causa supuesta; sin embargo, incluso en aquellas en que no hay datos explicatorios, debe seguirse una actitud cautelosa en cuanto a que son razonablemente satisfactorias las posibilidades de alcanzar de manera fructífera un parto normal con producto vivo (Branch, 2010; Reddy, 2007). Los resultados incluidos en los cuadros 6-4 y 6-5 (a pesar de que dependen de la edad) anticipan un pronóstico razonable de que llegarán a buen fin embarazos subsiguientes incluso No hay consenso en cuanto a la reposición a base de progesterona en casos de LPD, pero su uso está claramente indicado hasta las 8 a 10 semanas en mujeres a las que se extirpó quirúrgicamente el cuerpo amarillo (como las que tienen un tumor ovárico) (pág. 173). Síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS) Se ha considerado que las mujeres con ovarios poliquísticos están expuestas a un mayor riesgo de aborto espontáneo. Sin embargo, tal vínculo ha sido cuestionado en fechas recientes. No existen datos fiables en cuanto a la relativa frecuencia de PCOS en mujeres con abortos recurrentes, en comparación con mujeres normales. En un estudio de pacientes con abortos recurrentes se identificó, con el empleo de los criterios de Rotterdam, que 8 a 10% de ellas tenía PCOS (cap. 17). La frecuencia de PCOS es semejante a la que priva en la población general de adultas (Cocksedge, 2009). Se han propuesto diversos mecanismos para explicar el vínculo posible entre PCOS y el aborto espontáneo. Las explicaciones actua- les se orientan a los efectos que tienen en la función ovárica las concentraciones séricas mayores de hormona luteinizante (LH, lutei- nizing hormone ) , los andrógenos o la insulina, que aparecen en caso de PCOS. El exceso de LH puede inducir infertilidad por diversos mecanismos. Por ejemplo, las mayores concentraciones de LH sérica pueden estimular en exceso a los receptores de LH endometriales al grado de entorpecer directamente la implantación del huevo. Otra posibilidad es que el incremento persistente de las concentraciones de LH por largo tiempo afecta de manera adversa el desarrollo del ovocito (Homburg, 1998, Watson, 1993). Un tercer mecanismo se basa en observaciones de que la LH induce las concentraciones de andrógeno intraovárico que causan atresia folicular e inadecuado desarrollo del ovocito (Stanger, 1985; Tulppala, 1993). Por esta razón, si las mayores concentraciones séricas de LH ocasionan el aborto espontáneo, la inhibición de LH durante el ciclo de inducción de la ovulación con gonadotropina disminuiría los riesgos de aborto; sin embargo, en el estudio con testigos hecho por Clifford (1996), dicha estrategia no mejoró la culminación del embarazo. Los datos que achacan a la hiperinsulinemia ser la causa del aborto tienen un poco más de peso. La insulina modula las accio- nes del factor de crecimiento insuliniforme en el ovario y con ello modifica la función de tal órgano. En un estudio retrospectivo, se hizo una comparación de las culminaciones de embarazos de mujeres con PCOS antes y después de administrar metformina (Glueck, 2002). La metformina disminuye la producción de glucosa por el hígado e intensifica la sensibilidad a la insulina y con ello disminuye las concentraciones de la hormona. Los investigadores en cuestión señalaron que las tasas de abortos disminuyeron de 62 a 26% cuando se comenzó el tratamiento con metformina antes del embarazo o durante él. En un estudio de caso y testigos de 137 mujeres infecun- das, el tratamiento con metformina durante el embarazo disminuyó los riesgos de aborto espontáneo (Nawaz, 2010). Sin embargo, a diferencia de ello, en una revisión sistemática de estudios compa- rativos con asignación al azar no se identificó mejoría alguna en el riesgo de aborto con el tratamiento a base de metformina (Palomba, 2009). Hoy día, no se recomienda el tratamiento sistemático a base de metformina en mujeres con PCOS sólo para evitar la pérdida del embarazo, en particular si no existe resistencia a la insulina. Diabetes mellitus El aborto espontáneo y las tasas de malformaciones congénitas mayo- res aumentan en mujeres con diabetes insulinodependiente (Greene, 1999). Los riesgos en cuestión están vinculados claramente con el
188 Ginecología general SECCIÓN 1 ■ Asesoría antes del aborto electivo La mujer que piensa abortar tiene ante sí tres posibilidades básicas:
- continuar su embarazo con sus riesgos y responsabilidades paren- tales; 2) continuar el embarazo con sus riesgos y responsabilidad de una adopción prearreglada, y 3) decidirse por el aborto con sus ries- gos. Los consejeros expertos y humanitarios deben describir objetiva- mente y aportar información sobre tales posibilidades, de modo que la mujer o la pareja tomen una decisión informada (Baker, 2009). Capacitación de residentes en técnicas de aborto La preparación de los residentes en cuanto a la práctica de aborto, dados sus aspectos controvertidos inherentes, ha sido defendida y también combatida por igual. Entre otras organizaciones, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2009a) apoya los estudios y preparación para aprender técnicas para llevar a cabo un aborto. En 1996, el Accreditation Council for Graduate Medical Education exigió que la enseñanza a nivel de residencia en obstetricia y ginecología debía incluir al acceso a la experiencia con abortos provocados. En 1999, en la Universidad de California en San Francisco, se estableció el Programa de Capacitación de Residencia Kenneth J. Ryan para ela- borar y llevar a la práctica programas de residencia que mejoraran la capacitación en técnicas de aborto y anticoncepción. Hacia 2010, en 28 estados estadounidenses y en Canadá, comenzaron a funcionar 59 programas Ryan; ellos brindan la enseñanza y la didáctica integral y la capacitación clínica basada en hechos científicos, optativa y externa en todos los métodos médicos y quirúrgicos de evacuación uterina y también en metodología anticonceptiva. Otros programas, incluidos los del Parkland Hospital , son menos codifi cados pero enseñan a los residentes aspectos técnicos al tratar los abortos retenidos (en fase temprana) y también la interrupción de la gestación por óbito fetal, anomalías fetales graves y trastornos médicos y quirúrgicos de la madre, que amenazan su vida. Freedman (2010) destaca que las consideraciones para la capacitación en abortos deben incluir aspectos sociales, morales y éticos. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2010c) respeta la necesidad y la responsabilidad del personal asistencial para fijar sus posiciones individuales sobre el aborto provocado. También destaca la necesidad de brindar asesoría sobre normas asistencia- les y referir de manera oportuna a otra institución o persona si el médico tiene ideas personales que impiden la terminación del emba- razo. Como mínimo, los autores concuerdan con Steinauer et al. (2005a,b) en que cualquier médico preparado para atender a mujeres debe conocer en detalle las técnicas de aborto para así tratar cualquier complicación o referir a la paciente para su atención idónea. Capacitación de médicos especialistas En Estados Unidos, se han diseñado programas para capacitación después de residencia, en técnicas de aborto y anticoncepción. Los becarios formales de especialidades en planificación familiar incluyen programas de dos años de posgrado que en 2010 se impartían en 22 servicios de obstetricia y ginecología en centros académicos de todo Estados Unidos. La capacitación incluye métodos de investigación de alto nivel y tratamiento y asistencia clínica con respecto a todos los métodos y la terminación del embarazo. ■ Técnicas de aborto temprano En caso de no haber algún trastorno médico grave de la embarazada, los métodos de aborto no necesitan de la hospitalización de la mujer. En el aborto extrahospitalario (ambulatorio), es importante contar hoy día y, en promedio, por cada cuatro partos con productos vivos en Estados Unidos, se interrumpe de forma provocada un emba- razo (Ventura, 2008). Con base en tal cálculo, Jones y Kavanaugh (2011) valoran que 30% de las estadounidenses se someterán, como mínimo, a un aborto antes de cumplir 45 años, es decir, es uno de los métodos médicos realizados con mayor frecuencia (Instituto Guttmacher, 2008). En Estados Unidos, el Executive Board of the American College of Obstetricians and Gynecologists (2010c) apoya el derecho legal de las mujeres a que se les practique un aborto antes de la viabilidad fetal y tal situación constituye un asunto de salud entre ella y su médico. El Consejo Ejecutivo reafirmó su opinión en 2010 y destacó la prioridad de los derechos de las mujeres para recibir servicios asistenciales en la esfera reproductiva, en relación con el derecho del médico para rechazar de manera consciente la práctica del aborto. ■ Aborto en Estados Unidos Antes de 1973, el aborto era legal en 17 estados de ese país, aunque el proceso para practicarlo variaba. La situación cambió en 1973 cuando la Suprema Corte de ese país determinó la legalidad del aborto provocado en el caso de Roe vs Wade. La corte definió la extensión en la cual cada estado debía regular la práctica del aborto:
- En la fase anterior, al final (aproximadamente) del primer tri- mestre, queda al juicio del médico de la paciente la decisión de efectuar el aborto y el método utilizado.
- Para la fase ulterior, al final (aproximadamente) del primer tri- mestre, el Estado, para salvaguardar los intereses de la salud de la madre, si ella así lo prefiere, puede regular las técnicas de aborto y las formas razonablemente vinculadas con su salud.
- En la fase ulterior a la viabilidad, el Estado, en resguardo de los intereses del potencial de la vida humana, si así se elige, puede regular e incluso proscribir el aborto excepto en situaciones necesarias, según el juicio médico apropiado, para conservar la vida o la salud de la madre. Desde la decisión de Roe vs Wade en 1973, conviene citar otras decisiones legales. En 1976, el Congreso aprobó la Enmienda Hyde que prohíbe el uso de fondos federales para cubrir servicios de aborto, excepto en casos de violación, incesto o circunstancias que amenacen la vida. En 1992, la Suprema Corte revisó el caso de Planned Parenthood vs Casey y sostuvo el derecho fundamental a abortar, pero estableció que las normas vigentes antes de la viabilidad son constitucionales en la medida en que no impongan una “carga” indebida a la mujer. La decisión comentada hizo que surgieran res- tricciones en estados estadounidenses individuales que limitaban el acceso a servicios de aborto. Muchos estados aprobaron leyes que imponían exigencias de asesoría y orientación, periodos de espera, consentimiento de los padres y notificación de menores de edad, exigencias interinstituciones, restricciones de fondos y otras más a los encargados de realizar los métodos. Otra decisión que limitó la libertad de elegir fue la de la Suprema Corte en 2007, en el cual revisó el caso Gonzales vs Carhart y sostuvo su acta de prohibición del “Aborto con nacimiento parcial”, de 2003. La situación ante- rior generó problemas porque no existía una decisión médicamente aprobada de “aborto/nacimiento parcial” según el Consejo Ejecutivo del American College of Obstetricians and Gynecologists (2007). El Consejo Ejecutivo declaró que: “es inapropiada la intervención de los cuerpos legislados en la toma de decisiones médicas, mal acon- sejada y peligrosa”.
Aborto en el primer trimestre 189 CAPÍTULO 6 La aspiración por vacío es la técnica más utilizada para el legrado por aspiración. Para él se necesita una cánula rígida unida a una fuente eléctrica de vacío. Como otra posibilidad, la aspiración es de tipo manual con una cánula similar que se une a una jeringa manual, como fuente de vacío (MacIsaac, 2000; Masch, 2005). El legrado, sea instrumental o por aspiración, se recomienda para gestaciones antes de las 14 o 15 semanas. La posibilidad de complicaciones aumenta después del primer trimestre e incluyen perforación, des- garro del cuello uterino, hemorragia, extracción incompleta del feto o la placenta o infecciones posquirúrgicas. Niinimäki et al. (2009) señalaron resultados obtenidos en >20 000 finlandesas en quienes se realizó la terminación quirúrgica antes de 63 días de gestación. Hemorragia, aborto incompleto e infección comprendieron 33% de las complicaciones. Fue necesario un segundo legrado quirúrgico en !2% de las mujeres. A diferencia de ello, 20% entre más de 22 000 mujeres a quienes se practicó la terminación de tipo médico, tuvo las complicaciones que se exponen en la página 191. Dilatadores higroscópicos. El traumatismo por dilatación me- cánica se puede llevar al mínimo por medio de dispositivos que dilatan lentamente el cuello uterino. Como se señala en las figuras 41-16.1 y 41-16.2, los dilatadores higroscópicos extraen agua de los tejidos cervicales y se expanden, con lo cual dilatan poco a poco el cuello. Un dispositivo de ese tipo es el que se elabora con algas Laminaria obtenidas del suelo oceánico. Otro dilatador es el com- puesto por un gel acrílico. En una revisión Cochrane reciente, Kapp et al. (2010) observaron que los dilatadores mecánicos acortaban la duración de los métodos en el primer trimestre, pero su eficacia era similar a la de otros agentes de maduración de tipo médico. En ocasiones, cambiará de decisión la mujer a quien se coloca un dilatador higroscópico como preparación para el aborto provo- cado (electivo). Schneider et al. (1991) describieron 21 casos de ese tipo (siete en el primer trimestre y 14 en el segundo trimestre del embarazo). De las 17 mujeres que decidieron continuar su emba- razo, se lograron 14 partos a término, dos partos prematuros y un con medios y experiencia para la reanimación cardiopulmonar y la transferencia inmediata a un hospital. El aborto en el primer o el segundo trimestre se realiza por méto- dos médicos o quirúrgicos con técnicas diversas que se incluyen en el cuadro 6-10. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2009c) revisó las características peculiares de cada técnica. Los resul- tados obtenidos con los métodos quirúrgicos o médicos son similares a los que se tienen con el aborto espontáneo, como se señalaron en el cuadro 6-3 y se resumen en este punto. Ambos métodos tienen tasas de buenos resultados (95% en técnicas médicas y 99% con procedi- mientos quirúrgicos). Con los métodos médicos, por lo común se evita la intervención quirúrgica y también la necesidad de sedación. Sin embargo, en este caso el aborto médico es más lento y no tiene un resultado anticipable. En casos extremos a veces es imposible completarlo durante días o semanas. La hemorragia con los métodos médicos suele ser copiosa e impredecible y ésta así como el abor- to incompleto son más comunes con esta técnica que con el aborto quirúrgico (Niinimäki 2009; Robson, 2009). A pesar de lo señalado, las técnicas de tipo médico tienen costos promedio menores. Por último, muchas mujeres que se someten a la terminación quirúrgica tienen una actitud positiva respecto de la técnica, en comparación con las que aceptan el aborto de tipo médico. Técnicas de aborto quirúrgico En casi todos los casos, en la “maduración” prequirúrgica del cuello uterino, hay menos dolor, el procedimiento es técnicamente más fácil y el tiempo quirúrgico es más breve que si el cuello no está “maduro” (Kapp, 2010). En una y otra situaciones, la terminación se realiza al dilatar en primer lugar el cuello del útero y después evacuar el contenido de tal víscera por legrado instrumental o por aspiración (o con ambas técnicas). Los métodos comentados se señalan en las Secciones 41-15 y 41-16. Para el legrado, por lo común se necesita sedación o analgesia. Además de los sedantes intravenosos u orales se han obtenido buenos resultados con el bloqueo paracervical con lido- caína, con otros analgésicos o sin ellos (Allen, 2009; Cansino, 2009). CUADRO 6-10. Algunas técnicas utilizadas en el aborto en el primer y el segundo trimestresa Técnica Primer trimestre Segundo trimestre Quirúrgica Dilatación y legrado Aspiración por vacío Aspiración menstrual Dilatación y evacuación (D&E) Dilatación y extracción (D&X) Laparotomía Histerotomía Histerectomía Médica (^) Prostaglandinas E 2 , F 2 α, E 1 y análogos Colocación en la vagina Inyección parenteral Ingestión Antiprogesteronas: RU 486 (mifepristona) y epostano Metotrexato intramuscular y oral Combinaciones de los elementos anteriores Oxitocina intravenosa Solución hiperosmótica intraamniótica Solución salina al 20% Urea al 30% Prostaglandinas E 2 , F 2 α, E 1 y análogos Inyección intraamniótica Inyección extraovularb Inserción en vagina Inyección parenteral Ingestión a (^) Todos los métodos son facilitados por la aplicación previa de dilatadores higroscópicos del cuello uterino. b (^) El término extraovular denota el espacio potencial entre el corioamnios y las deciduas.
