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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGTIN

FACULTAD DE MEDICINA

HEMATOLIYA E INFECOLOGIA

ALUMNOS:

Diego Layme

Yubica Leon

Magaly Lima

Esther Ortiz

Arequipa, 2015

SISTEMA LINFATICO

El sistema linfático forma parte del sistema inmunológico del cuerpo. Trabaja para combatir las enfermedades y las infecciones. El sistema linfático pasa por muchos cambios durante el crecimiento de un niño. Antes del nacimiento, el bebé está protegido por el sistema inmunológico de la madre. Luego del parto, el sistema linfático del recién nacido comienza a responder a la exposición frecuente a nuevos antígenos (organismos y enfermedades). El tejido linfático crece en forma constante hasta la pubertad y luego lo hace más lentamente.

El sistema linfático incluye lo siguiente:

• Linfa. Este es un líquido que recorre todo el sistema linfático. Contiene un tipo de glóbulos blancos llamados linfocitos.
• Linfocitos. Son glóbulos blancos que combaten las infecciones y las enfermedades.
• Vasos linfáticos. Son conductos delgados que transportan el líquido linfático a través del cuerpo.
• Ganglios linfáticos. Son órganos pequeños en forma de frijol que actúan como filtro del líquido linfático a medida que este circula por el cuerpo. Se encuentran debajo de la axila, en la ingle, en el cuello, en el pecho y en el abdomen.

ORGANOS LINFOIDES

Los órganos linfoides se clasifican en dos categorías: primarios y secundarios.

1. Los órganos linfoides primarios (centrales) tienen a su cargo el desarrollo y la maduración de linfocitos en células maduras con capacidad inmunitaria.
2. Los órganos linfoides secundarios (periféricos) se encargan del ambiente apropiado en el que las células con capacidad inmunitaria pueden reaccionar entre sí y también con antígenos y otras células para montar un reto inmunitario contra antígenos o patógenos invasores.

El hígado fetal, la médula ósea prenatal y posnatal, y el timo constituyen los órganos linfoides primarios en el hombre. Los ganglios linfáticos, el bazo y los tejidos linfoides relacionados con la mucosa (y también la médula ósea posnatal) constituyen los órganos linfoides secundarios.

DESARROLLO DEL SISTEMA LINFÁTICO

linfoides en la raíz de la lengua. Los nódulos linfoides también se forman en las mucosas de los sistemas respiratorio y alimentario.

Desarrollo del Timo El timo se origina como divertículo ectodérmico del tercer arco faríngeo, cada divertículo crece hasta llegar a la superficie anterior de la aorta. Al principio es hueco, pero, mas adelante, como resultado de proliferación celular, se convierte en una barra sólida. Las dos barras o franjas tímicas se fusionan en la parte alta del mediastino y rompen su conexión con los terceros sacos faríngeos. Las células endodérmicas se multiplican ahora para formar acúmulos sólidos, llamados corpúsculos de Hassall. Hacia el final del tercer mes, el timo es invadido por células mesenquimatosas circundantes, y estas se diferencian y forman una red reticular. Al mismo tiempo, aparecen dentro del retículo cantidades cada vez mayores de linfocitos. Entretanto, se están formando a partir de la mesénquima cápsula y trabéculas, y el órgano queda subdividido en lóbulos. La concentración más grande de linfocitos en la periferia de cada lóbulo hace posible reconocer una corteza, más densa, y una médula, más floja. El timo, en el momento de nacer, es relativamente grande, y se extiende desde la región del cartílago tiroides, en cuello, a través del mediastino superior enfrente de los grandes vasos hasta la superficie anterior del pericardio. Sigue creciendo de manera sostenida, peor a un ritmo más lento que el resto del cuerpo. En la pubertad ha alcanzado su tamaño máximo, pero suele estar restringida a la parte alta del mediastino. A continuación empieza a disminuir de tamaño y es substituido, de manera gradual, por tejido conectivo fibrograsoso. Sin embargo, incluso en el adulto, puede demostrarse desde el punto de vista histológico tejido tímico. Hay muchas pruebas experimentales que demuestran que los linfocitos pequeños de los tejidos linfoides periféricos se originan en el timo durante la vida intrauterina. En tanto está en desarrollo el timo, bazo, ganglio linfático y otras áreas del tejido linfoide, se están formando también, pero, al principio están constituidas sólo por una redecilla reticular, y faltan en ella los linfocitos pequeños. Se cree que los linfocitos pequeños dejan el timo e invaden el tejido linfoide periférico. Es posible, además que el timo influya en el desarrollo del tejido linfoide periférico por mecanismos humerales.

Desarrollo de los linfocitos

Los linfocitos proceden originalmente de células progenitoras localizadas en el mesénquima de la vesícula umbilical y, más adelante, en el hígado y el bazo. Estos linfocitos primitivos alcanzan finalmente la médula ósea, donde se dividen y forman linfoblastos. Los linfocitos que aparecen en los ganglios linfáticos antes del nacimiento proceden del timo, un derivado del tercer par de bolsas faríngeas. Los linfocitos pequeños abandonan el timo y circulan hasta los demás órganos linfoides. Más adelante, algunas células mesenquimales de los ganglios linfáticos también se diferencian hacia linfocitos.

Los nódulos linfoides no aparecen en los ganglios linfáticos hasta justo antes o justo después del nacimiento.

LINFOPOYESIS EN EL FETO

La linfopoyesis comienza desde una célula madre hematopoyética pluripotente, que gracias a la acción de las interleuquinas, en concreto la Interleucina 7, se especializa en tejido linfoide, el que a la vez por acción de interleucina 3 y la interleucina 4 se especializan en linfocitos T y linfocitos B, respectivamente

Origen del sistema linfático. El sistema inmunitario humano surge en el embrión a partir del tejido asociado al tubo digestivo. Las células madre hematopoyéticas pluripotenciales aparecen por primera vez en el saco uterino a las 2,5-3 semanas de edad gestacional, emigran al hígado fetal en la quinta semana de gestación y después residen en la médula ósea, donde permanecen durante toda la vida. Las célulasmadre linfocitarias aparecen a partir de estas células precursoras y dan lugar a los linfocitos T, B o NK, según los órganos o tejidos a los cuales se dirijan las células madre. El desarrollo de los órganos linfáticos primarios (timo y médula ósea) comienza en la mitad del primer trimestre de gestación y evoluciona con rapidez. El desarrollo de los órganos linfáticos secundarios (bazo, ganglios linfáticos, amígdalas, placas de Peyer y lámina propia) acontece poco después. Estos órganos continúan sirviendo de zonas de diferenciación de los linfocitos T, B y NK a partir de las células madre a lo largo de la vida. La organogenia inicial y la diferenciación continua de células son consecuencia de la interacción de una gran cantidad de moléculas de superficie de las células linfocitarias y ambientales y proteínas segregadas por las células implicadas. La complejidad y número de estas moléculas de superficie celular linfáticas condujo al desarrollo de una nomenclatura internacional para los grupos de diferenciación (CD) Los linfocitos T y B son los únicos componentes del sistema inmunitario que tienen la capacidad de reconocer antígenos específicos y son responsables de la inmunidad adaptativa. Los linfocitos NK también derivan de las células madre hematopoyéticas y se cree que intervienen en la defensa del anfitrión frente a infecciones víricas, la vigilancia de tumores y la regulación inmunitaria. Algunas de las proteínas diferentes a los anticuerpos sintetizadas y secretadas por los linfocitos T, B y NK, así como por las células con las cuales interactúan, se denominan citocinas. A varias de estas proteínas se les ha dado una nomenclatura oficial como interleucinas (IL) (v. tabla 122-2). Las citocinas tienen la capacidad de actuar de forma autocrina, paracrina o endocrina para favorecer y facilitar la diferenciación y proliferación de las células del sistema inmunitario.

Desarrollo y diferenciación del linfocito t.

están restringidos a interactuar con antígenos de la clase II del HLA propios o expresan CD8 y están restringidos a interactuar con antígenos propios de la clase I del HLA cuando estas moléculas del MHC les presentan antígenos extraños. La selección negativa tiene lugar después, y está mediada por la interacción de los timocitos supervivientes, que expresan cantidades mucho mayo- res de TCR, con los péptidos propios del anfitrión presentados por los antígenos de la clase I o II del HLA en los macrófagos tímicos derivados de la médula ósea, las células dendríticas y, posiblemente, los linfocitos B. Esta interacción media la apoptosis, o muerte celular programada, de estos timocitos autorreactivos. Los timocitos corticales fetales se encuentran entre las células que con más rapidez se dividen del cuerpo, y aumentan su número unas 100.000 veces en las 2 semanas siguientes a la entrada en el timo de las células madre. A medida que estas células maduran y tiene lugar el proceso de selección mencionado antes, el 97% de todos los timocitos corticales muere. Las células supervivientes ya no tienen una doble positividad respecto del CD4 y el CD8, sino que presentan una u otra, y entonces migran a la médula del timo. Las funciones del linfocito T se adquieren junto al desarrollo de timocitos con una sola positividad, pero no están completamente desarrollados hasta que las células emigran del timo. Se calcula que una célula madre da lugar a unos 3.000 timocitos medulares maduros, que son resistentes a los efectos líticos de los corticoides. Los linfocitos T comienzan a emigrar del timo hasta el bazo, los ganglios linfáticos y el apéndice en la semana 11.ª- 12.ª de la vida embrionaria, y a las amígdalas en la semana 14.ª-15.ª. Dejan el timo a través del torrente sanguíneo y se distribuyen por todo el cuerpo, con concentraciones más intensas en las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos, las áreas perioarteriolares del bazo y el conducto linfático torácico. Los emigrantes tímicos recientes coexpresan las isoformas de CD45RA y CD62L (selectina L). La reordenación del locus del TCR durante este proceso da lugar a la formación de episomas circulares. Estos círculos de extirpación de la recombinación del TCR (TREC) que sirven de señal pueden detectarse en los linfocitos T que son emigrantes tímicos recientes, mientras que los linfocitos T que se desarrollan fuera del timo no contienen estos episomas. La emigración selectiva de los linfocitos a los órganos linfáticos periféricos está dirigida por la interacción de una molécula de adhesión de superficie linfocitaria, la selectina L, con estructuras hidrocarbonadas situadas sobre regiones especializadas delos vasos sanguíneos de los órganos linfáticos llamadas vénulas de endotelio alto. En la 12.ª semana de gestación, los linfocitos T pueden proliferar en respuesta a lectinas vegetales, como la fitohemaglutinina (PHA) y la concavalina A (Con A), y frente a células alógenas; se han encontrado linfocitos T que se unen a antígenos en la 20.ª semana de gestación Los corpúsculos (cuerpos) de Hassall, que son espirales de células epiteliales medulares diferenciadas, se ven por primera vez en la médula tímica en la 16.ª-18.ª semana de la vida embrionaria.

Desarrollo y diferenciación del linfocito b.

En paralelo a la diferenciación del linfocito T comienza el desarrollo del linfocito B en el hígado fetal antes de la 7.ª semana de gestación. Las células madre CD34 del hígado fetal se siembran en la médula ósea de las clavículas en la 8.ª semana de vida embrionaria y en la de los huesos largos en la 10.ª semana Se han definido estadios independientes del antígeno del desarrollo del linfocito B de acuerdo con los patrones de reordenamiento de genes de inmunoglobulinas y con las proteínas superficiales que las células expresan. El prolinfocito B es la primera descendiente de la célula troncal pluripotencial comprometida en la línea B, y se detecta por la presencia de CD34 y CD10 en su superficie, aunque en ella los genes de inmunoglobulinas permanecen en la línea germinal). La siguiente fase es la del preprelinfocito B Sigue el prelinfocito B que se distingue por la expresión de cadenas pesadas citoplásmicas pero no de IgMs, porque todavía no se ha producido ninguna cadena ligera de inmunoglobulina. Estas células continúan expresando todos los antígenos CD vistos en la fase de preprelinfocito B, excepto CD-34 y CD-10, que se pierden; además, expresan CD21. Después viene la fase de linfocito B inmaduro, durante la cual se expresa IgMs pero no IgD. Los genes de las cadenas ligeras se han reordenado y se pierde CD38, pero persisten todos los otros antígenos CD del prelinfocito B. La última fase de desarrollo del linfocito B que no depende del antígeno es el linfocito B maduro o virgen, que coexpresa IgMs e IgDs; también se adquiere CD23 en esta fase, y todos los otros antígenos presentes en las células B inmaduras persisten. Los prelinfocitos B pueden encontrarse en la vida fetal en la 7.ª semana de gestación, los linfocitos B IgMs+ e IgGs+ entre la 7.ª y 11.ª y los linfocitos B IgDs+ e IgAs+ en la 12.ª-13.ª. En la 14.ª semana de vida embrionaria, el porcentaje de linfocitos circulantes que expresan IgMs e IgDs es el mismo que en la sangre del cordón, y algo superior al de la sangre de los adultos. Los estadios dependientes del antígeno del desarrollo del linfocito B son los que se producen tras el estímulo de la célula B madura o virgen por un antígeno a través de su receptor para el antígeno (Igs); el resultado es la diferenciación de la célula y de su progenie en linfocitos B memoria (CD27) Igs+ (para ese antígeno en particular) y de células plasmáticas, que sintetizan y secretan anticuerpos, que son inmunoglobulinas específicas frente al antígeno. La deficiencia en la citidina-desaminasa inducida por la activación (AICDA) o de la uracilo ADN-glucosilasa (UNG), como se ve en dos formas de hipergammaglobulinemia M autosómica recesiva, puede dar lugar a que no se produzca el cambio de isotipo y sólo se formen anticuerpos IgM. Existen cinco isotipos de inmunoglobulinas, que se definen por cadenas pesadas únicas: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE. La IgG y la IgM, los únicos isotipos fijadores del complemento, son las inmunoglobulinas más importantes de la sangre y de otros líquidos internos que nos protegen ante microorganismos infecciosos. La IgM se limita, sobre todo, al compartimiento intravascular debido a su gran tamaño, mientras que la IgG está presente en todos los líquidos corporales internos. La IgA es la principal

NK entran en la Circulación o emigran al bazo, y muy pocos se quedan en los ganglios linfáticos. En los sujetos normales, los linfocitos NK representan el 8-10% de los linfocitos, cifra que es ligeramente inferior en la sangre del cordón. Al contrario que los linfocitos T y B, los linfocitos NK no reordenan los genes del receptor del antígeno durante su desarrollo, sino que se definen por su capacidad funcional para mediar la citotoxicidad no específica frente al antígeno. Los linfocitos NK tienen receptores inhibidores de la citólisis (KIRS) que reconocen ciertos antígenos MHC e inhiben la lisis de células alógenas anormales en cuatro patrones específicos de reactividad. Los locus génicos que controlan estos patrones son diferentes a los locus aloantigénicos del MHC tradicionales, y se han situado en el cromosoma 19. Casi todos los linfocitos NK expresan CD56, y >90% expresa CD F 0 E 3

F 0 (Fc (^) 2 0RIII) en su superficie celular. Otros antígenos CD que se encuentran en los linfocitos NK son el CD57 (50-60%), el CD7 y el CD2 (70-90%) y el CD8 (30-40%) Debido a que los linfocitos NK comparten antígenos de superficie con los linfocitos T y las células mielocíticas, la relación de los linfocitos NK con estas últimas es todavía imprecisa. Algunas personas con IDCG autosómica recesiva y deficiencias profundas de linfocitos T y B tienen abundantes linfocitos NK, mientras que aquellos con la IDCG ligada al X y déficit de Jak3 no tienen linfocitos T ni NK.

LINFOPOYESIS POSNATAL

Linfocitos t y subpoblaciones de linfocitos t.

Aunque el porcentaje de linfocitos T CD3 en la sangre del cordón es algo menor que en la sangre periférica de los niños y los adultos, los linfocitos T están presentes en un número más elevado, debido a que el número de linfocitos totales es más alto en todos los lactantes normales. Una distinción adicional es que el cociente entre los linfocitos CD4 y CD8 suele ser mayor (3,5- 4:1) en la sangre del cordón que en la sangre de los niños y los adultos (1,5-2:1). Casi todos los linfocitos T de la sangre del cordón expresan la isoforma CD45RA (virgen), y persiste un predominio de linfocitos CD45RA sobre los CD45RO durante los 2-3 primeros años de vida; después, el número de células que expresan estas dos isoformas se iguala de forma gradual. Los linfocitos TH pueden subdividirse a su vez de acuerdo con las citocinas que producen cuando se activan. Los linfocitos TH1 producen IL-2 e IFN- F 0E 3, que favorecen las respuestas de hipersensibilidad retardada o del linfocito T citotóxico, mientras que los linfocitos TH2 producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 e IL-21 (v. tabla 122-2), que favorecen la respuesta de los linfocitos B y la sensibilización alérgica. Existen subgrupos adicionales importantes de linfocitos T que ejercen acciones reguladoras. Entre ellos están los linfocitos T CD25+ (linfocitos Treg), considerados importantes en la evitación de las enfermedades autoinmunitarias, y los linfocitos T, que tienen características fenotípicas de los linfocitos NK (linfocitos NK-T). Los linfocitos T de la sangre del cordón tienen la capacidad de responder normalmente a los mitógenos del linfocito T (PHA, Con

A y PWM), y son capaces de montar una respuesta normal en mez- clas de leucocitos. Los recién nacidos normales también tienen la capacidad de desarrollar respuestas de linfocitos T específicos frente al antígeno desde el nacimiento, como se demuestra por una reactividad fuerte a la tuberculina pocas semanas después de la vacunación con BCG cuando se administra el primer día de vida. Debido a que durante los primeros meses de vida los pacientes pueden tener defectos intensos y no reconocidos de linfocitos T, la mayoría de los hospitales irradian ahora de forma habitual todos los derivados sanguíneos que se administran a los lactantes. Los defectos de los linfocitos T pueden detectarse fácilmente incluso en el nacimiento calculando el número absoluto de linfocitos, porque los linfocitos T constituyen normalmente el 70% de los linfocitos circulantes y su falta da lugar a una linfopenia llamativa

EL SISTEMA INMUNE NEONATAL.

En los últimos años, la comprensión del sistema inmune y de los mecanismos de defensa en individuos adultos ha avanzado rápida y significativamente. Sin embargo, todavía existen grandes incógnitas acerca del desarrollo inmunobiológico durante el periodo gestacional y postnatal.

El primer acercamiento a la inmunología del recién nacido parte del conocimiento que se tiene de este sistema en la edad adulta, después pediátrica y finalmente neonatal. En cada periodo, se han descrito diferencias importantes, conforme nos acercamos a la fecha de nacimiento, basadas en la inmadurez tanto fenotípica como funcional del sistema inmune neonatal. Estas diferencias a nivel celular existentes entre los neonatos y los adultos dan cuenta de la inmadurez del sistema inmune del recién nacido y de los cambios que, durante el desarrollo, darán lugar a un sistema inmune adulto. Sin embargo, estas diferencias no deben ser consideradas como deficiencia: neonatos y niños sanos son inmunocompetentes, pero debido al estado virgen de su sistema inmune, reaccionan de manera diferente frente a antígenos y son menos eficientes ante ciertos patógenos, por lo que son más susceptibles a infecciones

Aunque no está bien definido el momento de la gestación en el que el embrión humano comienza a desarrollar un sistema inmune competente, múltiples trasplantes intraútero sitúan dicho período por encima de las 20-24 semanas de gestación. Los estudios humanos anteriores a este período, e inclusive a lo largo del embarazo, han quedado limitados a la posibilidad de acceder al feto dado el riesgo que presentan las técnicas invasivas (amniocentesis, cordocentesis), por lo que el conocimiento que se tiene de la fisiología inmunológica durante la gestación es escaso. Esta limitación se suple con el uso de sangre de cordón umbilical , ya que se puede obtener en grandes cantidades en el momento del parto y no supone una invasión a la integridad del neonato.

A pesar de que los neonatos tienen un sistema celular inmunológico completo en el nacimiento y se detectan anticuerpos en mucosas tras el primer mes de vida en el 97% de la

veces más, a sufrir un mayor riesgo de infecciones. Además, el subdesarrollo de su sistema inmune y de sus defensas compromete severamente su habilidad para producir anticuerpos y montar una respuesta inmune protectora y específica. Los niños pre-término también tienden a tener bajos valores de IgG materna, comparados con los niños nacidos a término , lo que les deja vulnerables frente a los efectos de muchos agentes infecciosos. En estos niños prematuros, es esencial encontrar la manera efectiva de aumentar o acelerar el desarrollo de su sistema inmune; pero para esto se requiere un entendimiento básico de cómo y cuándo se desarrollan los componentes del sistema inmune, así como los elementos claves (celulares, moleculares y genéticos) y los mecanismos que conducen a su desarrollo secuencial.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA LINFATICO

La linfa es un líquido semejante a la sangre^18 ; aunque en ella no existen hematíes. En la linfa que sale de los ganglios linfáticos (vasos linfáticos posnodales), los leucocitos están en una cantidad similar a la de la sangre, sobre todo linfocitos y monocitos; pero no en la que circula antes de estos (vasos linfáticos prenodales y capilares linfáticos). Por la linfa son transportadas hasta la sangre diversas moléculas no utilizadas por las células, siendo las más importantes las proteínas de alto peso molecular, así como algunos lípidos, que son devueltas a la sangre tras realizar un largo recorrido por el organismo, en dirección en su mayor parte ascendente, en contra de la gravedad, llegando a ambos ángulos venosos yugulo-subclavios en lo que anatómicamente se conoce como «terminus» 18,19. En los terminus, la linfa es vertida al torrente venoso para la ulterior utilización de dichas moléculas. La cantidad total de linfa en condiciones normales es de unos 10l, siendo la velocidad a la que circula de unos 4,7 nano metros por segundo, con un rango que puede oscilar entre 0 y 29 nano metros, dependiendo de: la actividad física que se esté llevando a cabo, la posición espacial del cuerpo o de los miembros, la constitución orgánica, así como también de otros diversos factores.

En el espacio intersticial se origina la prelinfa. El capilar linfático inicia su actividad drenando la prelinfa del intersticio. Las teorías más aceptadas en cuanto a la formación de linfa son: la de Guyton y la de Casley-Smith18,19.

Guyton apoya su hipótesis en la ley del equilibrio de Starling, que explica los mecanismos de intercambio existentes entre el medio intersticial y los capilares linfáticos por la siguiente fórmula:

Donde: Fv es el flujo de líquido transcapilar, Pc es la presión hidrostática capilar, Pt es la presión hidrostática tisular, pic es la presión plasmática osmótica, pit es la presión tisular osmótica, Kfc es el coeficiente de filtración capilar, o es el coeficiente de reflexión osmótica y por último Fl representa el débito linfático total.

El líquido que sale del capilar sanguíneo lleva escasas proteínas, pero, de estas, pocas pueden volver al lecho venoso debido a su alto peso molecular, lo que provoca una acumulación de proteínas en el intersticio celular, provocando con ello un aumento de la presión oncótica tisular. Ello conlleva una acumulación de líquido, produciendo un aumento de la presión tisular total, lo que favorece el paso de líquido y proteínas a los capilares linfáticos, cuyos poros son de mayor tamaño que los de los capilares sanguíneos, hasta restablecer el equilibrio y la dinámica intersticial y capilar normal. La teoría de Casley-Smith^20 , habla de los filamentos de anclaje de las células endoteliales en las fibras de la matriz extracelular (colágeno) que traccionan de los bordes celulares con apertura de las uniones intercelulares, favoreciendo aun más la carga del capilar linfático, seguida del cierre que se produce al disminuir la tensión intersticial, originada por el drenaje.

Los capilares linfáticos, que no poseen válvulas antirreflujo, se continúan con los colectores linfáticos prenodales que llegan hasta los ganglios linfáticos situados a todo lo largo del recorrido, pero agrupados generalmente en cadenas ganglionares. La unidad funcional del colector linfático es el linfangión, que se contrae autónomamente a una frecuencia de 2– veces por minuto, ayudando a que la linfa circule en sentido anterógrado o centrípeto. Además de los linfangiones, los colectores linfáticos prenodales poseen válvulas antirreflujo; de hecho, cada linfangión se sitúa entre 2 válvulas. Estos colectores, así como también los capilares linfáticos se sitúan: a nivel superficial o subdérmico y a nivel profundo o subaponeurótico, ambos muy intercomunicados.

El trabajo de captación y propulsión que realiza el linfangión se denomina carga linfática, y es igual a la cantidad de proteínas de origen plasmático del espacio intersticial que ha de drenarse en la unidad de tiempo para mantener la concentración adecuada. En función de las variaciones del medio ambiente del linfangión, como son: el aporte de fluidos, las variaciones coleidosmóticas, etc., este tiene la capacidad de aumentar el volumen y la frecuencia de la contracción (volumen minuto) para compensar las variaciones de su entorno.

Tras pasar por los colectores prenodales, la linfa llega a los ganglios linfáticos atravesándolos y sufriendo una depuración por parte de los linfocitos allí existentes. Esos ganglios linfáticos se encuentran distribuidos también a nivel superficial y profundo, siendo su número total en el organismo entre 500 y 1.000 unidades 18.

capilares superficiales del tronco, tanto a los de la región anterior como a los de la región posterior. La linfa superficial de la región superior del hombro, por encima del deltoides, drena directamente en el terminus correspondiente a cada lado22,23,24. En el caso del miembro inferior 25 , y si lo observamos desde distal a proximal tenemos, en primer lugar, los ganglios del hueco poplíteo. Por un lado los profundos, que reciben la linfa de la pierna y del pie, y por otro lado, los superficiales que la reciben del borde externo del pie y de la pantorrilla. Más proximales están el grupo ganglionar inguinal superficial y el iliaco profundo. En el iliaco profundo, drena la linfa que procede de las regiones profundas del miembro inferior más distal, mientras que en los inguinales superficiales, que se dividen en: grupo supero lateral, grupo superomedial y grupo inferior, por sus relaciones con las venas femoral safena magna, drenan: la linfa de la piel del miembro inferior, salvo la del borde externo del pie y la de la pantorrilla, la linfa de la pared abdominal por debajo del ombligo, la de la región lumbar, la de la región glútea, la de los intestinos, la de la región anal, la de los genitales externos en la mujer así como también la del fondo del útero, a través del ligamento redondo. Más proximal encontramos los ganglios iliacos externos e iliacos internos26,27. En los primeros drena la linfa de los ganglios iliacos profundos, de la vejiga urinaria, del cuerpo del pene, del glande y del útero. En cambio, los iliacos internos, reciben la linfa de los órganos pélvicos, de la pared de la pelvis, de los músculos glúteos, de los tejidos eréctiles y de la región perineal profunda. Por último, toda esta linfa es recogida por los ganglios iliacos comunes junto a la desembocadura de las dos venas iliacas comunes que la pasan a los ganglios linfáticos lumbares, los cuales se hayan junto a la vena cava inferior. Allí, la linfa es recogida por la CP.

En el caso de la región céfalo-cervical, la linfa de la piel y los músculos de esta región es transportada por el troco yugular en ambos hemicuerpos. Existen multitud de ganglios linfáticos cervicales en esta zona, tanto superficiales como profundos. La división entre parte derecha e izquierda no es muy estricta en esta porción anatómica y existen muchas conexiones entre cada parte y su zona contralateral correspondiente.

Fisiopatología del linfedema

El linfedema aparecerá clínicamente cuando el volumen acumulado de linfa en el intersticio supere aproximadamente el 20% del normal. Se va a ir produciendo en el mismo una fibrosis paulatina debido a la llegada de células procedentes del tejido conjuntivo. Así, el miembro afecto se volverá duro y la linfa circulará aun peor. Además, el éstasis linfático, dado su alto contenido en proteínas, se convierte en medio de cultivo adecuado para muchos gérmenes que ocasionarán linfangitis e hipodermitis, lo cual empeorará aun más la circulación y tenderá a agravar el edema. El sistema linfático como barrera frente a las infecciones también se va a alterar debido al estasis 19,28. El mantenimiento de esta situación generará un círculo vicioso que conducirá al linfedema crónico, así como también a la fibrosis subcutánea irreversible y/o a la salida de linfa al exterior (linforrea) en los casos más graves.

TIMO

El timo, situado en el mediastino superior y que se extiende sobre los grandes vasos del corazón, es un órgano pequeño encapsulado compuesto por dos lóbulos. Cada lóbulo surge por separado en la tercera (y tal vez la cuarta) bolsa faríngea del embrión. Los linfocitos T que penetran en el timo para instruirse a fin de adquirir capacidad inmunitaria provienen del mesodermo. El timo se origina temprano en el embrión y continúa en crecimiento hasta la pubertad, cuando puede pesar hasta 35 a 40 g. Después de los primeros años de vida el timo comienza a involucionar (atrofia) y se infiltra por células adiposas. Sin embargo, su función puede continuar incluso en adultos de mayor edad.

La cápsula del timo, compuesta de tejido conectivo denso irregular, colagenoso, envía tabiques a los lóbulos y los subdivide en lobuilllos incompletos. Cada lobuliIlo se compone de una corteza y una médula, aunque las médulas de lobulillos adyacentes son confluentes entre sí.

Corteza

La corteza del timo muestra una apariencia histológica mucho más oscura que la médula por la presencia de un gran número de linfocitos T (timocitos). Las células T con capacidad inmunitaria salen de la médula ósea y migran a la periferia de la corteza túnica, donde se someten a una proliferación extensa e instrucciones para convertirse en células T con capacidad inmunitaria. Además de linfocitos, la corteza aloja macrófagos y células epiteliales reticulares. Se piensa que en el hombre las células epiteliales reticulares derivan del endodermo de la tercera (y tal vez la cuarta) bolsa faríngea; se sugirió que en ratones es posible que el ectodermo del tercer surco faríngeo origine las células epiteliales reticulares corticales y que el endodermo de la tercera bolsa faríngea dé lugar a las células epiteliales reticulares de la médula tímica. En la corteza del timo se encuentran tres tipos de células epiteliales reticulares.

Las células tipo 1 separan la corteza de la cápsula y las trabéculas de tejido conectivo, y rodean elementos vasculares en la corteza. Estas células forman uniones ocluyen tes entre sí, que aíslan por completo la corteza tímica del resto del cuerpo. Los núcleos de las células tipo I son polimorfos y tienen nucleolos bien definidos.

Las células tipo 2 se localizan en la corteza media. Estas células tienen prolongaciones largas, anchas, similares a vainas que forman uniones desmosómicas entre sí. Sus prolongaciones forman un citorretículo que subdivide la corteza tímica en compartimientos pequeños, llenos con linfocitos. Los núcleos de las células tipo 2 son estructuras pálidas, grandes, con poca heterocromatina. El citoplasma también es pálido y contiene en abundancia tonofilamentos.

Las células tipo 3 están situadas en la corteza profunda y la unión corticomedular. El citoplasma y los núcleos de estas células son más densos que los de las células epiteliales

Las células T en desarrollo proliferan de manera extensa en la corteza, comienzan a expresar sus marcadores de superficie y se valora su capacidad para reconocer moléculas MHC propias y epi topos propios. Las células T que no son capaces de reconocer moléculas MHC I y MHC II propias se destruyen mediante apoptosis. También se destruyen los linfocitos T cuyos TCR están programados contra macro moléculas propias.

Se piensa que el proceso de valoración para moléculas MHC y epitopos propios es una función tanto de las células epiteliales reticulares tipos II y III como de las células dendríticas derivadas de la médula ósea porque estos tres tipos de células expresan ambas clases de complejo epitopo-molécula MHC en su superficie.

Las células epiteliales reticulares del timo producen cuando menos cuatro hormonas necesarias para la maduración de células T. Es probable que sean paracrinas y que actúen a una distancia corta, aunque se piensa que algunas pueden verterse al torrente sanguíneo.

Estas hormonas incluyen timosina, timopoyetina, timulina y factor humoral tímico, y facilitan la proliferación de la célula T y la expresión de marcadores en su superficie. Además las hormonas de fuentes extratímicas, en especial las gónadas y las glándulas hipófisis, tiroides y suprarrenales, influyen en la maduración de la célula T. Los efectos más potentes se deben a

1. corticosteroides suprarrenales, que disminuyen la cifra de células T en la corteza tímica;

2. tiroxina, que estimula las células epiteliales reticularescorticales para que incrementen la producción de timulina,y

3. somatotropina, que promueve el desarrollo de lacélula T en la corteza tímica.

BAZO

El bazo, el órgano linfoide más grande del cuerpo, se localiza en el peritoneo en el cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal. Su cápsula de tejido conectivo denso irregular, fibroelástico, que en ocasiones al()ja células de músculo liso, está rodeada por peritoneo visceral.

El epitelio escamoso simple de este último proporciona una superficie lisa al bazo. El bazo no sólo desempeña una función en la capacidad inmunitaria de formación de anticuerpos y proliferación de células T y B, sino también como un filtro sanguíneo que destruye eritrocitos viejos. El bazo es un órgano hemopoyético durante el desarrollo fetal; si es necesario, puede reanudar esta función en el adulto.

Además en algunos animales (pero no en el hombre) el bazo también actúa como un reservorio de glóbulos rojos, que pueden liberarse a la circulación cuando se requiere.

El bazo tiene una superficie convexa y una cóncava, conocida como hilio. La cápsula del bazo está engrosada en el hilio y es aquí donde entran las arterias y sus fibras nerviosas acompañantes, y salen venas y vasos linfáticos del bazo.

Las trabéculas, que provienen de la cápsula, llevan vasos sanguíneos al parénquima del bazo y desde el mismo .Histológicamente el bazo tiene una red tridimensional de fibras reticulares y células reticulares relacionadas. La red de fibras reticulares está unida tanto a la cápsula como a las trabéculas y forma la estructura arquitectónica de este órgano.

Los intersticios de la red de tejido reticular están ocupados por senos venosos, trabéculas que llevan vasos sanguíneos y el parénquima esplénico. La superficie de corte de un bazo fresco muestra áreas grises rodeadas de zonas rojas; las primeras se denominan pulpa blanca y las últimas se conocen como pulpa roja. Un aspecto central para apreciar la organización y la función del bazoes comprender su irrigación.

Irrigación del bazo

La arteria esplénica se ramifica en repetidas ocasiones en cuanto perfora la cápsula de tejido conectivo en el hilio del bazo. Las ramas de estos vasos, arterias trabeculares, son llevadas al parénquima del bazo por trabéculas de tamaños decrecientes. Cuando las arterias trabeculares se reducen hasta alrededor de 0.2 mm de diámetro, dejan las trabéculas. La túnica adventicia de estos vasos tiene una organización laxa y una vaina de linfocitos, la vaina linfática periarterial (VLPA), los infiltra. Como el vaso ocupa el centro de la VLPA, se denomina arteria central.

La arteria central pierde su vaina linfática en su terminación y se subdivide en varias ramas cortas, paralelas, conocidas como arterias penicilares, que penetran en la pulpa roja. Las arterias penicilares tienen tres regiones:

1)arteriola de la pulpa, 2) arteriola envainada (una región engrosada del vaso rodeada por una vaina de macrófagos, la vaina de Schweigger-Seidel) y 3) capilares arterialesterminales.

Pulpa blanca y zona marginal

La estructura de la pulpa blanca se relaciona de manera estrecha con la arteriola central. La VLPA que rodea la arteriola central está compuesta por linfocitos T Con frecuencia la VLPA encierra nódulos linfoides, que se componen de células B y desplazan la arteriola central a una posición periférica. Los nódulos linfoides pueden mostrar centros germinales, indicativos de reto antigénico .Las VLPA y los nódulos linfoides constituyen la pulpa blanca y, como en el ganglio linfático, las células T y B se sitúan en localizaciones específicas.

La pulpa blanca está rodeada por una zona marginal, de 100 pm de ancho, que separa la pulpa blanca de la roja. Esta zona se compone de células plasmáticas, linfocitos T y B,