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INTRODUCCIÓN
En los ’60 el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta el momento no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, Plan inicial de Acción, Notas de Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.
La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo.
La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja principal (motivo de consulta) del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.
DISPOSICIÓN U ORDEN
Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) son: la información básica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de problemas y notas de seguimiento.
1. BASE DE DATOS
Está constituida por la anamnesis y el examen físico.
2. LISTA DE PROBLEMAS
Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico se enlistarán los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas. Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?….. ¿Cómo se plantea el listado de problemas?……
De las muchas definiciones existentes se seleccionan dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”. Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP.
Los problemas son identificados por el médico a través de:
Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por el enfermo. Alteraciones objetivadas durante la exploración física. Pruebas complementarias anormales.
Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico, y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción.
¿CÓMO PLANTEAR UNA LISTA DE PROBLEMAS?
No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc. Todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado.
Diremos entonces que:
Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SÍNDROME correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.). Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como:
Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia áfona supra escapular derecha, masa suprapúbica, etc.).
Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal será entonces un SÍNTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.).
También los problemas pueden ser:
Un DIAGNÓSTICO realizado durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, infarto agudo de miocardio, cirrosis alcohólica, etc.).
Un ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no haya resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
Un FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, onicofagia); antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48 horas, etc.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
02.07.2019 No. 1 Angina de pecho
Dr. Zepeda No. 2 Diarrea
8:00 hrs. No. 3 Síndrome obstructivo nasal
No. 4 Onicomicosis en ambos pies
3. DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado.
ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS
a. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA
Tome en cuenta que acá ya no debe colocar la flecha a la par del nombre del problema, solamente le fecha nombre, nombre del médico y hora en la que desarrolla el problema.
b. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución). Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.
Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le refiera durante la entrevista.
c. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna).
d. ANÁLISIS
En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso de razonamiento por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando.
Para fines de este curso (Semiología II):
Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactándolas de la más a la menos probable. Describirá la argumentación del ¿por qué? apoya la primera posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades. Y justificará el porqué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera pertinente para confirmar la primera posibilidad diagnóstica.
Tomar en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en sí, sino de argumentar el porqué de su primera posibilidad diagnóstica y por qué considera menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas.
e. PLAN INICIAL
Los elementos que lo componen son:
e.1. PLAN DIAGNÓSTICO
El cual posee dos componentes:
e.1.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis, de la más a la menos probable.
e.1.2. NUEVOS DATOS
Deberá anotar en esta sección todas las “ayudas diagnósticas” que desee se le realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse).
e.2. PLAN TERAPÉUTICO
Incluye:
ACTIVIDAD:
DIETA:
MEDICAMENTOS:
CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.)
