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PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS
Y TERAPÉUTICOS
EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP)
4ª EDICIÓN, 2024
Febrero, 2024
Manejo del paciente politraumatizado
Yolanda Ballestero Díez
Servicio de Urgencias de Pediatría
Hospital Universitario Cruces. Vizcaya
1
El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o más órganos, o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida. El politraumatismo es la principal causa de muerte e incapacidad en niños mayores de 1 año. El 80% son traumatismos cerrados y 2/3 asocian lesiones cerebrales (las cuales suponen el 75% de las muertes). Los mecanismos y las características del paciente pediátrico hacen suponer que, ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Por ello inicialmente manejaremos a estos pacientes, por sus potenciales complica- ciones, como pacientes con Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) inestable. La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante. La secuencia de actuación incluye un reconocimiento primario (valoración del TEP y la evaluación del ABCDE) junto con una resucitación inicial. Para ello se realizará exploración rápida y ordenada en 5-10 minutos con el objeto de identificar y tratar lesiones de riesgo inminente de muerte. Posteriormente se realizará un reconocimiento secundario junto con la solicitud de las pruebas complementarias necesarias, así como otros tratamientos. Palabras clave: politrauma pediátrico, soporte vital avanzado en el niño traumatizado, lesiones de riesgo inminente de muerte, reconocimiento primario.
Manejo del paciente politraumatizado
Yolanda Ballestero Díez
Resumen
Abstract
The trauma patient is that who has injuries as a result of trauma that affect 2 or more tissues or that presents at least one injury that endangers his life. Injury is the most common cause of death and disability in children over 1 year. Blunt trauma accounts for 80% and 2/3 combine brain injuries (which account for 75% of deaths). The mechanisms and the characteristics of the pediatric patient suggest that, in any high-energy trauma, all organs can be injured until otherwise proven. Therefore, these patients because of its potential complications, will be initially treated as unstable patients. Pediatric trauma patient care must be constant, synchronized, systematic and with continuous reassessment. The sequence of action includes a primary survey (assessment of the Pediatric Assessment Triangle and the evaluation of the ABCDE) together with an initial resuscitation. For this purpose, a rapid and orderly examination will be carried out in 5-10 minutes in order to identify and treat life-threatening conditions. Subsequently, a secondary examination will be carried out together with the request for the necessary complementary tests as well as other treatments. Keywords: pediatric trauma, injured children, advanced trauma life support, life-threatening injuries, primary survey.
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estallido pulmonar. Clínica similar al neumo- tórax pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico asociado.
- Contusión pulmonar bilateral: dificultad res- piratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurí- tico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión.
- Tórax inestable o volet costal: sospechar ante fracturas costales múltiples (más de tres costi- llas vecinas), dos o más fracturas de la misma costilla, desinserción costocondral o fractura esternal. Produce movimiento paradójico del área pulmonar subyacente, colapsándose en la inspiración.
- Taponamiento cardiaco: raro, sospechar ante herida penetrante anterior o en región late- ral izquierda del tórax. La clínica típica es la tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardíacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul (aumento de presión venosa en inspiración), pulso paradójico (descenso de la TA en inspiración), disminución del voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso.
- Hipertensión intracraneal (HTIC) crítica. Sospechar ante triada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia y alteraciones del patrón respiratorio) y/o alteraciones pupilares (ver capí- tulo correspondiente).
DIAGNÓSTICO
A registrar en la exploración general Ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con TEP inesta- ble. Por ello habrá que pasar a evaluar el ABCDE, pudiéndose dar desde el inicio las órdenes generales comunes a los pacientes inestables: oxigenoterapia, monitorización, canalización de vía periférica y soli- citar ayuda1,2:
- Constantes: monitorización ECG, TA, FC, FR, SatO 2 , EtCO2, Tª, diuresis, estado mental.
- Se hará durante el reconocimiento primario: A: Se caracteriza por 3 alertas: alerta cervical, la alerta de alerta (estado de consciencia) y alerta de la vía aérea, siendo la obstrucción de la vía aérea la principal causa de mortalidad evitable.
B: Valoración respiratoria:
- Inspección del tórax: posición de la trá- quea, ingurgitación yugular, hematomas, contusiones o laceraciones, simetría de excursión torácica, profundidad y regula- ridad de las respiraciones.
- Percusión: timpanismo (neumotórax), matidez (hemotórax).
- Palpación: desniveles (fracturas costales), crepitación (enfisema subcutáneo), choque punta cardiaca.
- Auscultación. C: Valoración hemodinámica:
- Pulsos centrales y periféricos.
- FC.
- Perfusión: color, temperatura y relleno capilar.
- TA. Los signos precoces de shock (shock compen- sado) serían la taquicardia y el relleno capilar enlentecido. Mientras que la hipotensión, dis- función del SNC y la oliguria serían signos tardíos (shock descompensado) (Tabla 2)1,4. D: Valoración neurológica:
- Nivel de consciencia, AVDN: ∙ Alerta. ∙ Responde órdenes verbales. ∙ Responde al dolor ( Pain ). ∙ Sin respuesta (unresponsive).
- Escala de coma de Glasgow (SCG): evalúa el estado neurológico mediante la apertura ocular y respuesta verbal y motora.
- Pupilas: tamaño, reactividad, simetría.
- Glucemia capilar (si nivel de consciencia alterado). E: Exposición:
- Visualización rápida del paciente (búsque- da de grandes lesiones).
- Prevención de la hipotermia.
Examen o reconocimiento secundario1-3,
- Anamnesis: debe realizarse durante el examen secundario. Las siglas SAMPLE permiten recor- dar las claves:
- S ignos y síntomas.
- A lergias.
- M edicación habitual.
- P atología (antecedentes personales).
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- L íquidos ingeridos, hora de la última ingesta.
- E ntorno, información sobre mecanismo, tiempo transcurrido, otras víctimas y evolu- ción de estas, cambios en el estado del niño. Factores de riesgo: herido en accidente de tráfico a gran velocidad, fallecidos en el acci- dente, caída desde altura de más de 2 pisos o mayor del doble-triple de la altura del niño, atropello por vehículo a motor, fractura pri- mera costilla o huesos largos proximales, heri- das penetrantes (en cabeza, pecho, abdomen), amputaciones.
- Exploración minuciosa, exhaustiva, detallada y ordenada de la cabeza a los pies, de delante a atrás (Tabla 3).
- Intervenciones y pruebas complementarias (ver apartado siguiente).
Categorización y triaje Se utiliza el Índice de Trauma Pediátrico (ITP; Tabla 4). Se trata de un score que valora ítems fun- cionales y anatómicos. Se calcula con los hallazgos de la primera vez que se atiende al paciente (a nivel prehospitalario si es posible). Tiene un rango de puntuación de 12 a -6 y orienta de la gravedad del paciente y la necesidad de traslado a un centro específico de trauma (a menor puntuación mayor gravedad considerándose grave ITP ≤ 8)1-3.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS1-
Pruebas de laboratorio Hallazgos muchas veces inespecíficos, pero nos permiten establecer un valor basal para ver evolu- ción:
- Pruebas cruzadas y reserva de sangre.
- Hemograma y coagulación. Hematocrito: utilidad para conocer el valor basal y control evolutivo (puede ser normal en el momento inicial). Un hematocrito < 30% puede sugerir lesión6,7.
- Glucemia, gasometría venosa, ácido láctico, iones, función renal, amilasa, lipasa, albú- mina, enzimas musculares y cardiacos (estos últimos en casos seleccionados).
- Función hepática: GOT (AST) > 200 o GPT (ALT) > 125 sugieren alta probabilidad de lesión intraabdominal (valores por debajo de esos niveles no excluyen lesión significativa si mecanismo severo)6,7.
- Análisis de orina: la macrohematuria o sedi- mento con más de 50 hematíes por campo es altamente sugestivo de lesión renal o del tracto urinario, valorable por encima de 10.
- Otros tests a valorar en función del contexto: etanol, test de embarazo, tóxicos en orina, car- boxihemoglobina.
TABLA 2. Clasificación del shock hemorrágico pediátrico1,3, Grado I-II Grado III Grado IV Pérdida de volemia < 25% 25-40% > 40% FC Aumento ligero Aumento significativo Taquicardia/bradicardia TAS Normal o aumentada Normal o disminuida Disminuida Intensidad pulsos Normal/reducida Reducción moderada Reducción importante Relleno capilar Normal/alargado Alargamiento moderado Muy prolongado Temperatura periférica Tibia, pálida Fría, moteada Fría, pálida FR Aumento moderado Muy aumentada Suspiros, respiración "en boqueadas", agónica Estado mental Agitación leve Letárgico Inconsciente. Reacciona solo al dolor Tratamiento Cristaloides y/o transfusión
Cristaloides, transfusión y valoración por cirugía
Cristaloides, transfusión urgente (sin cruzar), valoración urgente por cirugía FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; TAS: tensión arterial sistólica.
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Radiología En todo paciente politraumatizado se debe realizar:
- Rx cervical lateral: puede haber lesión medular cervical siendo la Rx normal (SCIWORA). Si ha habido o persiste alteración motora o sen- sorial con disminución del nivel de conscien- cia se recomienda mantener el collarín hasta poder descartar lesión cervical mediante otros estudios.
- Rx tórax anteroposterior.
- Rx pelvis anteroposterior: solo en pacientes que tras traumatismos de alta energía están hemodinámicamente inestables y/o dolor de cadera y/o inestabilidad de la pelvis y/o signos de fractura o sangrado en la zona. Otros estudios que realizar según la sospecha clínica:
- TC abdominal con contraste: de primera elec- ción en paciente hemodinámicamente estable para detectar lesiones a nivel abdominal. Indi- cado si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo de lesión interna, GOT (AST) > 200, GPT (ALT) > 125, > 50 hematíes por campo en sedimento, hematocrito < 30%, altos requerimientos transfusionales, ante impo- sibilidad de correcta valoración abdominal y mecanismo sugestivo.
- Eco FAST: su objetivo es detectar, en el paciente inestable, hemopericardio o líquido libre abdo- minal. Método de detección inicial útil, pero con limitaciones al no detectar lesiones como rotura diafragmática, perforación intestinal y lesiones de órgano sólido que no se acompañe de líquido. Su papel en el paciente pediátrico no está bien establecido y no debe ser utilizado para valorar la realización o no de un TC abdominal. Puede ser útil en la priorización de las intervenciones que se van a realizar (por ejemplo, pacientes hemo- dinámicamente inestable con eco FAST positivo requieren de revisión quirúrgica)5,8.
- TC cervical: indicado en:
- Proyecciones inadecuadas o hallazgos de frac- tura/luxación o sospechosos en Rx cervicales.
- Alta sospecha de lesión cervical con Rx nor- mal.
- Otras: TC craneal, Rx simple, extremidades u otras exploraciones según clínica y mecanismo.
TRATAMIENTO
Al hablar de politrauma no podemos olvidar la importancia que tiene el adecuado manejo de la situación a nivel prehospitalario, con la aplicación de la secuencia PAS (Prevenir, Avisar y Socorrer) por los primeros testigos que incluye evitar que la situación se haga más grave con la activación pre- coz de los sistemas de emergencia, la aplicación de primeros auxilios básicos y la importancia de los primeros intervinientes sanitarios en una correcta manipulación, traslado y manejo inicial. La atención debe ser continuada, coordinada, sistemática y con reevaluación constante (Fig. 1). Se basa en 2 principios1-3:
- Evaluación y tratamiento simultáneos. Cual- quier lesión RIM identificada durante la evalua- ción primaria debe tratarse antes de continuar la evaluación.
- Reevaluación periódica. Ante deterioro clínico del paciente hay que volver a la evaluación primaria con el fin de identificar la causa y tratarla.
Reconocimiento primario y resucitación inicial Exploración rápida y ordenada a realizar en 5- minutos con el objetivo de identificar y tratar pro- blemas vitales (lesiones RIM) antes de continuar la evaluación, prevenir lesiones secundarias y recoger de forma indirecta los datos para la categorización del paciente.
Valoración del triángulo de evaluación pediátrica (ver capítulo correspondiente)
Evaluación ABCDE1-
A: Alerta cervical, alerta de alerta y alerta vía aérea
- Alerta cervical. Conlleva la estabilización cer- vical inmediata manteniendo la cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados en posición neutra, hasta que se pueda colocar un colla- rín cervical si cumple alguno de los criterios NEXUS (déficit neurológico localizado, dolor en línea media espinal, alteración mental, intoxicación o lesión distractora como fractura de huesos largos o dolor en pecho...).
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Figura 1. Actuación ante paciente politraumatizado.
Manejar como inestable
Identificar:
- ECG/Respuesta pupilar
- Hipertensión intracraneal
- IOT si ECG < 9 o descenso rápido ECG o signos de herniación
- Elevar cabecero/hiperventilación moderada/agentes osmóticos/neurocirugía
IDENTIFICAR MANEJO
MINUTO 0
MINUTO 5
MINUTO 10 y sucesivos
D
Identificar:
- Obstrucción
- Vía aérea difícil/trauma vía aérea
- Apertura vía aérea ± Aspiración secreciones ± Cánula orofaríngea
- Vía aérea quirúrgica
A
Identificar:
- Ausencia de respiración/imposibilidad de oxigenación-ventilación
- Neumotórax a tensión
- Neumotórax abierto
- Neumotórax masivo
- Volet costal
- Ventilación bolsa mascarilla ± IOT
- Toracocentesis
- Apósito lubricado fijado por tres lados
- Tubo de drenaje pleural
- Ventilación bolsa mascarilla
B
Identificar:
- Ausencia de pulso
- Hemorragia externa
- Signos de shock
- Taponamiento cardiaco
- Fractura de pelvis
- RCP
- Control/compresión/torniquete
- Fluidoterapia
- Pericardiocentesis
- Inmovilizar pelvis
- Examen secundario:
- Exploración detallada de cabeza a pies
- Historia clínica
- Reevaluación tras intervención
- Constantes cada 5 minutos
Petición de pruebas complentarias, radiografías básicas: Rx lat columna cervical, tórax y pelvis Colocar SNG-SOG/fijación TET/drenaje pleural o pericárdico definitivo/sondaje uretral/tabla espinal Tratamiento deformidades, dolor y convulsiones
- Reevaluación tras intervención (A B C D E) y constantes cada 5 minutos
- Ampliar pruebas complementarias
- Valorar destino
- Si es preciso actuar ante lo detectado
- Si precisa eco FAST, TC craneal/otras localizaciones, Rx, etc.
- Ingreso en UCIP/planta/alta
C
Control cervical: inmovilización manual Oxigenoterapia: mascarilla reservorio Monitorización: TC, FC, FR, SatO 2 , ETCO 2 Canalización 2 vías periféricas (analítica/pruebas cruzadas)
POLITRAUMATISMO
APROXIMACIÓN INICIAL/BOX ESTABILIZACIÓN
Identificar hipotermia
ETCO 2 : CO 2 espirada; ECG: escala de coma de Glasgow; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; IOT: intubación orotraqueal; RCP: reanimación cardiopulmonar; Sat O 2 : saturación de oxígeno; SNG: sonda nasogástrica; SOG: sonda orogástrica; TA: tensión arterial; TET: tuboendotraqueal; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
E 1. Retirar ropa/calentamiento
Manejo del paciente politraumatizado 9
Si el paciente está en situación de apnea, coma o parada cardiorespiratoria se realizará sin pre- medicación. En el resto de casos, se aconseja esperar a obtener un acceso venoso y realizar una secuencia rápida de intubación. Si porta collarín cervical se retirará la parte anterior del mismo mientras otra persona inmoviliza el cuello. Si no es posible la intubación y la ventilación con bolsa-mascarilla no es eficaz, se puede optar como alternativas por la colocación de mascarilla laríngea. Si presenta edema de glo- tis importante o trauma facial grave se valo- rará la necesidad de punción cricotiroidea.
B: Respiración: valoración y optimización de ventilación y oxigenación
- Administrar oxígeno (FiO 2 1): SIEMPRE hasta confirmar que no lo necesita.
- Evaluación respiratoria (ver exploración física).
- Iniciar ventilación con bolsa-mascarilla si datos de respiración ineficaz.
- Descartar y tratar las lesiones RIM:
- Neumotórax a tensión: toracocentesis inme- diata en 2º espacio intercostal (EI) en línea media clavicular (o 4º o 5º EI en línea axilar anterior) con un angiocatéter 14-16 G conec- tado a sello de agua o a una válvula unidirec- cional de Heimlich^9.
- Neumotórax abierto: ocluir herida con apósito impermeable lubricado con vaselina. Fijarlo por 3 de sus 4 bordes para que actúe a modo de válvula. Posteriormente tratar el neumotórax simple residual.
- Hemotórax masivo: colocar un drenaje pleu- ral en 5º espacio intercostal línea medio axilar y tratar el shock asociado.
- Contusión pulmonar bilateral: puede requerir ventilación mecánica.
- Tórax inestable o Volet costal: analgesia y puede requerir ventilación mecánica.
C: Circulación y control de la hemorragia
- Evaluación hemodinámica: (ver exploración física).
- Control de las hemorragias: a) Hemorragias externas^10 : - Elevación y presión manual en la herida con gasas estériles de poco espesor. - Comprimir en zonas por donde discurre el vaso supuestamente causante de la herida en la región corporal proximal a esta. - Torniquetes: utilizar en caso de amputa- ción grave o hemorragia incontrolable. - Pinzas hemostáticas o vasculares: deben evitarse, indicadas únicamente en el cuero cabelludo. - Inmovilización de fracturas abiertas de huesos largos intentando restablecer las relaciones anatómicas normales. Si sos- pecha de fractura de pelvis inmovilizar mediante compresión circular con cintu- rón o sábana de una cama. b) Hemorragias internas: si a pesar del con- trol de la hemorragia externa, persisten la hipovolemia y la necesidad de reposición de líquidos, debe buscarse activamente una hemorragia interna y corregirla. Las más frecuentes son hemotórax, hemopericardio, sangrado intraabdominal, fractura de pelvis (realizar inmovilización de ésta mediante compresión circular con cinturón o sábana).
- Acceso venoso: se intentará canalizar dos vías periféricas del máximo calibre posible, prefe- riblemente una por encima y otra por debajo del diafragma. En caso de emergencia, limitar el tiempo de canalización a 5 minutos (2 inten- tos). Si no se obtiene, colocar vía intraósea y sino plantear acceso venoso central (vía femo- ral) o venotomía^9. Al canalizar la vía se realizará extracción para pruebas complementaria (ver apartado correspondiente). a) Tratamiento del shock1-4,9 : el más frecuente es el shock hipovolémico, más raro shock car- diogénico (contusión cardiaca), neurogénico (shock medular) u obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). El tratamiento del shock hemorrágico es la reposición de las pérdidas y el control de los focos sangrantes con el objetivo de mantener TAS > p5 (salvo si TCE que requiere de cifras superiores), diuresis > 1mL/kg/h y Hb 7-10 g/dL.
- En pacientes con un traumatismo severo y shock, iniciar precozmente la reposición de las pérdidas con hemoderivados, limitando las expansiones con cristaloides al mínimo (máximo 20 mL/kg). Primera elección con-
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centrado de hematíes de 10 a 20 mL/kg (máx 2 concentrados). Si no hay disponibilidad de sangre de un grupo compatible o no está cruzada en unos 10 minutos, trasfundir con- centrado de hematíes 0 negativo sin cruzar. Es preciso evitar la sobrecarga de líquidos, tratando de proporcionar una perfusión tisu- lar adecuada.
- En pacientes que no cumplen el anterior cri- terio, administrar una o más expansiones de líquidos a 10 mL/kg, con cristaloides balan- ceados (idealmente, alternativa aceptada SSF), valorando respuesta. Se recomienda adminis- trarlos con calentador. En caso de mala respuesta a la reposición de la volemia considerar otras causas de shock y realizar el tratamiento pertinente:
- Shock cardiogénico o medular (caracterizado por hipotensión sin taquicardia), responden a la infusión de drogas inotropas.
- Shock obstructivo. Tratamiento específico. Evaluar la respuesta a la reposición:
- Respuesta rápida: estabilidad tras 20 mL/ kg de cristaloide. Corresponde a pérdidas de un 20% de la volemia. Continuar con las necesidades basales y reevaluar de forma estrecha.
- Respuesta transitoria: corresponde a unas pérdidas del 20-40%. Continuar con bolo de cristaloides, valorar administrar coloides y reponer con concentrado de hematíes. Indica- tivo de hemorragia oculta no resuelta, valorar necesidad de cirugía.
- Respuesta nula o mínima: pérdidas mayores al 40%. Administración inmediata de cris- taloides, coloides y trasfusión de hematíes. Descartar otras causas de shock (neumotó- rax, taponamiento cardíaco, shock medular) y considerar cirugía inmediata. En la hemorragia masiva, la estrategia de “resu- citación con control de daños” ha demostrado en adultos disminuir la mortalidad. Incluye tres componentes: control inmediato de la hemo- rragia, hipotensión permisiva hasta asegurar hemostasia (PAM en el percentil 5 para la edad, sólo se puede considerar cuando no hay ries- go de lesión cerebral asociada, y resucitación hemostática.
A su vez la resucitación hemostática se basa en tres componentes: utilización restrictiva de fluidos intravenosos, utilización precoz de hemoderivados con ratio elevado de componen- tes (concentrado de hematíes, plasma fresco y plaquetas) –1:1:1– como fluidos de resucitación inicial, y uso de antifibrinolíticos (ácido trane- xámico)11-13. El ácido tranexámico debe administrarse tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 3 horas tras la lesión, con una dosis de carga de 15-20 mg/kg (máx. 1 g), seguido de una perfusión de 2 mg/kg/h durante al menos 8 h o hasta cese del sangrado (máx. 1 g) 3. Indica- do en el paciente que presenta una hemorragia potencialmente mortal o precisa trasfusión de hemoderivados tras un traumatismo severo y considerarlo en niños con un trauma craneal moderado aislado (GCS 9-13) sin anomalías pupilares^9.
- Otra lesión RIM es el taponamiento cardíaco: raro en niños, pero si se produce, la mortalidad es muy elevada. El tratamiento consiste en la realización de una pericardiocentesis subxifoidea de emergencia, guiada si es posible por ecogra- fía. Se debe reservar para situaciones de PCR o de imposibilidad de mantener al paciente con líquidos y fármacos vasoactivos hasta su traslado a quirófano.
D: Disfunción neurológica
- Evaluación neurológica (ver exploración físi- ca).
- Lesiones RIM :
- HTIC: sospechar ante triada de Cushing y/o alteraciones pupilares (ver capítulo correspon- diente).
- Sospecha de lesión intracraneal significativa o SCG ≤ 12: valoración urgente por neuro- cirugía.
- Convulsiones: deben tratarse. Las convulsio- nes precoces (aparición súbita tras un intervalo previo de alerta) no suelen ir acompañadas de lesión cerebral.
E: Exposición y control ambiental
- Desvestir por completo. Retirar casco salvo excepciones (objeto empalado en cabeza o
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