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Í EsSalud DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA. Ta bl: la No 01 FORMULARIO [ SOLICITUD DE PAGO POR LACTANCIA ] TIPO | DOCUMENTO 1 DNI 8011 2 Carné de extranjería (VERSIÓN: 01) ( Allenar por ESSALUD ) NO Exped. | | Fecha de pago ) 1. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido paterno Apellido materno Nombres 2 y Documento Tipo Número ] Asegurado titular Cuenta con Vinculo SI de identidad Laboral a la fecha de nacimiento de su (verTabla NO 01) ] menor hijo (marcar con x) y II. DATOS DE LA MADRE (No llenar en caso de ser Asegurada Titular) A Apellido paterno Apellido materno Nombres Documento ú |] MONTO A SUBSIDIAR de identidad Tipo Número y TILDATOS DEL RECIEN NACIDO (Consignar N* CUI cuando CNV es manual) Día | Mes| Año | Fecha o Nacimiento No CUI IV. CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES Firma del Asegurado Titular ( ) o Madre Derechohabiente ( ) o Tutor ( ) V. CASOS ESPECIALES (Marcar con x) Seguro Potestativo : . DECLARACIÓN JURADA Agrario Independiente Declaro bajo juramento que los datos consignados en el Madre Fallecida presente documento son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones administrativas y Madre Menor de Edad pecuniarias a que hubiere lugar. Madre Incapaz NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ) ESSALUD