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SHOCK
terapéutica enérgica puede evitar la irreversibilidad del cuadro.
- Estadio III, shock irreversible o de disfunción de los órganos diana. Disfunción irreversible de los órganos diana que conduce a un fallo multiorgánico y la muerte del paciente. CLÍNICA GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
- Clínica. El paciente en shock impresiona de enfermedad grave y presenta palidez, frialdad de piel y sudoración profusa. Inicialmente está taquipneico, ansioso, retirándose la ropa que lo cubre y a menudo con un pulso rápido y filiforme. La taquicardia suele ser el signo más precoz de shock. La frecuencia cardíaca puede ser normal en pacientes ancianos, en pacientes en tratamiento con
fármacos cronotrópicos negativos, en deportistas o con hipoxemia muy grave. En los pacientes con shock neurogénico puede existir bradicardia absoluta o relativa. La presión arterial puede ser normal inicialmente y no desciende en el shock hipovolémico hasta que no se ha perdido el 30% de la volemia.
- Exploración física. Durante el curso evolutivo del shock se suceden una serie de hechos que indican la alteración hemodinámica del paciente:
- Alteraciones de la temperatura y de la coloración cutánea: cianosis, sudoración fría y pérdida de recuperación capilar (tiempo de relleno capilar >2 s). Pueden estar ausentes en las fases precoces del shock séptico y en el shock medular.
- Alteración del estado de conciencia: puede oscilar desde la agitación inicial hasta la somnolencia y el coma profundo en estadios evolutivos más tardíos.
- Taquipnea: suele ser igualmente un signo precoz de shock.
- Taquicardia (frecuencia cardíaca >100 lat/min), excepto en el shock cardiogénico por bradiarritmia grave o por interferencia de fármacos antiarrítmicos.
- Hipotensión arterial: presión arterial sistólica (PAS) 0,8: indica un fracaso de la función del ventrículo izquierdo y es un mejor indicador de shock que cada uno de los parámetros de manera aislada. • Disminución de la presión arterial media (PAM): este valor ya se determina en los actuales monitores multiparamétricos (valor normal: 70-110 mmHg) e indica la presión de perfusión de los diferentes órganos. Si la PAM desciende por debajo de 70 mmHg de forma mantenida, los respectivos órganos diana sufrirán isquemia.
- Oligoanuria: se define como la emisión de orina en cantidad 22 rpm o PaCO2 100 lat/min. • Frecuencia respiratoria >22 rpm o PaCO 2 < − 5 mEq/l o incremento del lactato >4 mmol/l. • Diuresis DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Existen una serie de síntomas y signos que son comunes a todos los tipos de shock, como hipotensión, oliguria, frialdad cutánea, retraso en el relleno capilar y sudoración, alteración del estado de conciencia y acidosis metabólica. Sin embargo, hay otros que pueden sugerir u orientar acerca de su etiología:
- Shock hipovolémico. En función de la causa puede detectarse hematemesis, melenas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. La exploración física puede detectar sequedad de piel y mucosas, no se evidencia ingurgitación yugular y la PVC está disminuida. Este tipo de shock puede comenzar con un episodio de hipotensión postural. Asimismo, puede evidenciarse un traumatismo cerrado o penetrante, o tratarse de un paciente posquirúrgico. El shock hipovolémico puede dividirse en:
- Inducido por hemorragia: traumatismo penetrante o cerrado, hemorragia digestiva alta o baja, pancreatitis hemorrágica, fracturas, rotura aórtica.
- Inducido por pérdida de líquidos: diarrea, vómitos, quemaduras, golpe de calor, tercer espacio (posoperatorio, obstrucción intestinal, pancreatitis, cirrosis).
- Shock cardiogénico. El paciente puede referir disnea, dolor torácico o palpitaciones. En la auscultación cardíaca pueden hallarse soplos o tonos arrítmicos. Suele existir ingurgitación yugular y la PVC está aumentada.
- Shock obstructivo. Los tonos cardíacos apagados o ausentes, junto con la ingurgitación yugular, sugieren la existencia de taponamiento cardíaco. Si hay neumotórax a tensión, existe un silencio auscultatorio, desviación de la tráquea al lado contrario y enfisema subcutáneo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la consulta de urgencias se determina:
- Glucemia y análisis de orina mediante tira reactiva.
- Gasometría arterial o venosa. Si el paciente presenta una SpO2 disminuida, la gasometría arterial es de elección; en caso contrario, es suficiente con la muestra venosa. Además de valorar el estado de oxigenación, permite detectar la existencia de acidosis metabólica con anión GAP elevado (acidosis láctica). Algunos gasómetros determinan la concentración de ácido láctico. Es de especial interés la cuantificación del exceso de bases, tanto para predecir la presencia de shock (valor inferior a – 5 mEq/l) como para valorar si la respuesta terapéutica es favorable.
- Hematocrito, para valorar un shock hipovolémico.
- Electrocardiograma.
- Concentración sérica de lactato si existe acidosis metabólica y no se ha hecho en la gasometría. Unas cifras elevadas (>2 mmol/l o >18 mg/dl) permiten identificar a los pacientes en riesgo de hipoperfusión tisular, en ausencia de hipotensión. Valores superiores a 4 mmol/l indican insuficiencia circulatoria aguda de suficiente importancia como para causar un fallo multiorgánico. Asimismo, el aclaramiento del lactato tiene un valor pronóstico en la evolución del shock, de tal forma que, si a pesar de un tratamiento correcto durante las primeras 6 horas no se obtiene un aclaramiento del lactato >10%, el pronóstico es malo. Se calcula mediante la siguiente fórmula:
- Marcadores de sepsis: proteína C reactiva y procalcitonina (v. cap. 5).
- Radiografía anteroposterior de tórax y simple de abdomen. Se realizan en la consulta de urgencias o en la sala de radiología, en función del estado del paciente, antes de que ingrese.
- Ecografía en el punto de atención (point-of-care ultrasonography) mediante la aplicación de algoritmos específicos, como los protocolos RUSH (Rapid Ultrasound in Shock), FOCUS (Focused Cardiac Ultrasound) o ACES (Abdominal and Cardiac Evaluation with sonography in Shock). Son muy útiles en el paciente que presenta hipotensión arterial de origen indeterminado para establecer el tipo etiopatogénico de shock. Además, la ecografía es útil en el shock para guiar la canalización de vías venosas (periféricas o centrales), para realizar otras técnicas (toracocentesis, pericardiocentesis, paracentesis, artrocentesis, punción lumbar) y para controlar la respuesta al tratamiento. Se cursan las siguientes pruebas complementarias:
- Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. La trombocitopenia es un marcador precoz de sepsis. También puede detectarse leucocitosis con desviación a la izquierda o leucocitopenia.
- Bioquímica sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, amilasa, calcio, bilirrubina directa y total, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Si se sospecha shock cardiogénico se solicita, además, troponina I, T o ultrasensible, y los péptidos natriuréticos de tipo B (BNP o NT-proBNP).
- Estudio de coagulación que incluya el dímero D si se sospecha tromboembolia pulmonar (TEP), y fibrinógeno para valorar la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID).
- Pruebas cruzadas para solicitud de transfusión de hematíes en el shock hemorrágico.
- Orina completa con sedimento, especificando la determinación de urea, creatinina, sodio, potasio y cloro.
- Test de embarazo en mujeres en edad fértil.
- Estudio microbiológico si se sospecha shock séptico. La obtención de muestras biológicas (punción lumbar, artrocentesis, toracocentesis, paracentesis) en urgencias es importante ya que, al realizarse antes del inicio del tratamiento antibiótico, permiten identificar el agente infeccioso causante del cuadro, así como su sensibilidad y su resistencia a los antimicrobianos. Deben realizarse siempre hemocultivos (positivos en más del 50% de los casos de sepsis) y, si es posible, urocultivo (la orina es el foco infeccioso más frecuente en las personas mayores de 65 años). El hemocultivo en urgencias tiene una serie de peculiaridades:
- Es suficiente la extracción de dos sets (cada uno está compuesto de un frasco de aerobios y otro de anaerobios).
- Es recomendable que, por lo menos, una muestra se obtenga por vía percutánea, pudiéndose extraer otra de la vía venosa periférica canalizada para el tratamiento. Si el paciente es portador de un catéter, se extrae otra muestra de esta localización. Todos los frascos deben identificarse con la secuencia y el lugar de la extracción.
- No hay que esperar entre muestra y muestra, ni a la aparición de «picos febriles», con el fin de evitar retrasos en la administración del antibiótico.
administrar oxígeno suplementario con monitorización mediante pulsioximetría. Inicialmente se administra oxígeno a alto flujo, bien mediante mascarilla tipo Venturi al 50% o bien a través de mascarilla con reservorio, que permite aportar mayores concentraciones. Si la PaCO2 está elevada, la FiO2 debe adecuarse para mantener la SpO2 por encima del 90% sin agravar la hipercapnia. Debe valorarse el uso de ventilación mecánica no invasiva (v. cap. 196) en caso de:
- SpO2 30 rpm.
- Uso de musculatura accesoria.
- PaCO2 elevada (valorar la colocación de un sistema de bipresión positiva [BiPAP]). Si fracasa la ventilación no invasiva se procede a la intubación endotraqueal y al inicio de la ventilación mecánica. Estabilizar la circulación (C) Administración de líquidos Inicialmente la reanimación se realiza con la administración de líquidos en bolos. Se administran soluciones cristaloides salinas en forma de cargas intravenosas de 500-1000 ml en 15-30 minutos (30 ml/kg de peso). La respuesta a la infusión de líquidos puede ser:
- Mejoría de la presión arterial y de la diuresis, con un aumento de la PVC 5 cmH2O. No deben administrarse más líquidos, pues probablemente se trata de una disfunción miocárdica. Una vez decidido suspender la sobrecarga de líquidos se administra solución glucosalina, infundiendo a un ritmo de 42 gotas/min (3000 ml/24 h, aproximadamente), según la etiología del shock y las circunstancias clínicas del paciente Administración de fármacos Bicarbonato sódico Está indicado cuando el pH es inferior a 7,20. El déficit de bicarbonato se calcula mediante la siguiente fórmula: Déficit deCO H 0,3 kg de peso excesodebases 3 = × × − El resultado obtenido es igual a la cantidad de mililitros de bicarbonato sódico 1 M necesaria. Se administra la mitad en 30 minutos y se realiza una nueva valoración gasométrica 60 minutos después de finalizar la infusión. Si el pH continúa siendo inferior a 7,20 se realiza un nuevo cálculo y la consiguiente reposición, teniendo en cuenta que siempre debe administrarse el 50% del déficit calculado. Fármacos vasopresores La infusión de fármacos vasopresores debe iniciarse cuando, a pesar de la administración de líquidos, persiste una PAS 8 cmH2O. Estos fármacos son inefectivos si no se ha corregido la hipovolemia. Los fármacos de elección son la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina, y en segundo lugar la dobutamina:
- La dopamina es útil en pacientes con función sistólica comprometida, pero provoca más taquicardia, es más arritmogénica y no debe utilizarse en dosis nefroprotectoras. Actualmente no se recomienda su uso en el shock séptico.
- La noradrenalina es de elección en el shock séptico.
- La adrenalina es de elección en el shock anafiláctico (se desaconseja, inicialmente, en el shock séptico).
- La dobutamina está indicada cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos a pesar de la correcta reposición de la volemia, los anteriores vasopresores se hayan administrado en dosis plenas y el hematocrito sea ≥24% (al 30% si el paciente tiene insuficiencia cardíaca o respiratoria). Dopamina La dopamina (ampollas con 200 mg) se administra inicialmente en dosis de 5 μg/kg/min, por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 ampolla (200 mg) en 250 ml de solución glucosada al 5% y se infunde a una velocidad de 10 gotas/min (30 ml/h) para un paciente con un peso de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse progresivamente hasta conseguir una PAS superior a 90 mmHg o una diuresis mayor de 35 ml/h, hasta un máximo de 20 μg/kg/min, es decir, 40 gotas/min (120 ml/h). Noradrenalina La noradrenalina (ampollas con 10 mg) se administra inicialmente en dosis de 0, μg/kg/min, por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 ampolla (10 mg) en 250 ml de solución glucosada al 5% y se infunde a una velocidad de 2 gotas/min (6 ml/h) para un paciente con un peso
de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse progresivamente hasta una dosis máxima de 0, μg/kg/min, es decir, 18 gotas/min (54 ml/h). Adrenalina La adrenalina (ampollas con 1 mg al 1/1000) se administra inicialmente en dosis de 0,05 μg/kg/min, por vía intravenosa, para lo cual se diluyen 9 ampollas (9 mg) en 250 ml de solución glucosada al 5% y se infunde a una velocidad de 2 gotas/ min (6 ml/h) para un paciente con un peso de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse progresivamente hasta una dosis máxima de 0,4 μg/kg/min, es decir, 16 gotas por minuto (48 ml/h). Dobutamina La dobutamina (ampollas con 250 mg) se administra inicialmente en dosis de 5 μg/kg/min, por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 ampolla (250 mg) en 250 ml de solución glucosada al 5% y se infunde, para un paciente con un peso de 70 kg, a una velocidad de 7 gotas/min (21 ml/h). Esta dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 μg/kg/min, es decir, 28 gotas/min (84 ml/h) de la solución preparada. Está contraindicada si la PAS es MENOR DE 80 MM Hg Tratamiento del dolor (D) Por lo general es necesario después de la evaluación inicial del paciente, en el shock de origen traumático, en el secundario a infarto agudo de miocardio o aneurisma disecante de aorta, en los grandes quemados y, en general, en todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma importante, con el objeto de paliar sus efectos deletéreos en la situación de shock. En función de la etiología del shock y de la situación del paciente pueden utilizarse:
- Analgésicos no narcóticos, como paracetamol (frascos de 100 ml con 1 g) por vía intravenosa, en dosis de 1 g/6 h, infundido en 15 minutos; o metamizol magnésico (ampollas con 2 g) en dosis de 2 g/6 h por vía intravenosa; para ello se diluye 1 ampolla en 100 ml de solución salina fisiológica o glucosada al 5% y se infunde en 20 minutos.
- Si el dolor no cede se administran analgésicos narcóticos, como tramadol (ampollas con 100 mg) por vía intravenosa, en dosis de 100 mg/8 h, diluidos en 100 ml de solución glucosada al 5% e infundidos en 20 minutos; o morfina (ampollas de 1 ml con 10 mg y de 2 ml con 40 mg), en dosis de 2 mg/min por vía intravenosa, hasta que desaparezca el dolor o hasta llegar a una dosis máxima total de 10 mg. Si una vez transcurridos 10 minutos el paciente continúa con dolor, se repite la dosis mencionada. Para administrar este fármaco, a la presentación de morfina de 10 mg deben añadirse 9 ml de solución salina fisiológica, e infundir a razón de 2 ml/ min (1 ml equivale a 1 mg). Una alternativa es fentanilo (ampollas de 3 ml con 150 μg) en dosis de 50-100 μg (1-2 ml) por vía intravenosa, que puede repetirse cada 2-3 minutos hasta conseguir el efecto deseado. También puede administrarse en infusión intravenosa continua en dosis de 30 μg/h, para lo que se diluyen 5 ampollas (750 μg) en 250 ml de solución salina fisiológica y se infunde a un ritmo de 10 ml/h. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Shock cardiogénico Se aplica el mismo tratamiento general y reanimador antes descrito, a excepción de la administración de cargas de volumen, que están contraindicadas (excepto en el infarto de ventrículo derecho), ya que pueden agravar este tipo de shock. Asimismo, en cuanto al tratamiento vasopresor es preferible la noradrenalina a la dopamina por la menor incidencia de arritmias y la menor mortalidad. El tratamiento etiológico del shock cardiogénico (infarto agudo de miocardio, arritmias, etc.) se describe en los capítulos 21 a 24 y 26. Shock hipovolémico
h, por vía intravenosa, durante 5-7 días. Si el paciente presenta unos valores séricos de lactato ≥ mmol/l se requiere igualmente reposición de volumen, aunque la presión arterial sea normal Tratamiento antibiótico Es fundamental la administración de la primera dosis intravenosa del antibiótico elegido lo más pronto posible (de elección en la primera hora tras el establecimiento del diagnóstico), tomando como base los datos clínicos recogidos, sin esperar a extraer las muestras para cultivos. Inicialmente, la elección del fármaco se hace de forma empírica en función de las características del paciente, los microorganismos más probables, el foco de sepsis y su adquisición fuera o dentro del hospital. En el shock séptico sin foco evidente, los patógenos implicados con más frecuencia son enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella), Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus; menos frecuentes son otros bacilos gramnegativos, Neisseria meningitidis, Streptococcus spp., Enterococcus spp., estafilococo coagulasa negativo, Clostridium spp. y Candida spp. Como norma general, salvo que exista una clara identificación del foco séptico, en cuyo caso se remite al lector a la antibioticoterapia indicada en los capítulos respectivos, el tratamiento empírico dependerá de que se trate de una de las siguientes circunstancias:
- Origen extrahospitalario y sin tratamiento previo: puede emplearse la asociación de meropenem o piperacilinatazobactam con amikacina. Si el paciente tiene antecedentes de colonización por S. aureus resistente a la meticilina (SARM), es mayor de 65 años y procede de una residencia geriátrica con endemia de SARM, se halla en programa de hemodiálisis o la prevalencia de SARM en la comunidad es alta, debe considerarse la adición de un antibiótico activo frente a SARM (linezolid o daptomicina).
- Origen intrahospitalario o paciente con tratamiento antibiótico previo: puede emplearse la asociación de meropenem, amikacina y linezolid o daptomicina. Los preparados de estos antibióticos y las dosis recomendadas por vía intravenosa son:
- Meropenem (viales con 500 mg y 1 g) en dosis de 1 g /8 h, para lo cual se diluye 1 vial de 1 g en 100 ml de solución salina fisiológica y se infunde en 20 minutos.
- Piperacilina-tazobactam (viales con 2 + 0,25 g y 4 + 0,50 g) en dosis de 4 + 0,5 g/6 h diluidos en 100 ml de solución salina fisiológica e infundidos en 30 minutos.
- Amikacina (viales con 500 mg), en dosis de 20-30 mg/ kg/24 h. Todos los aminoglucósidos deben administrarse diluidos en 100 ml de solución salina fisiológica e infundidos en 30 minutos.
- Linezolid (bolsas de 300 ml con 600 mg), en dosis de 600 mg/8 h.
- Daptomicina (viales con 350 y 500 mg), en dosis de 6-10 mg/kg/24 h, diluidos en 50 ml de solución salina fisiológica e infundidos en 30 minutos. Otros antibióticos, preparados y dosis utilizadas por vía intravenosa en los pacientes con sepsis grave o shock séptico son:
- Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 1 g/12 h, diluido en 100 ml de solución salina fisiológica e infundido en 60 minutos.
- Teicoplanina (viales con 200 y 400 mg), en dosis de 400 mg/12 h, hasta tres dosis consecutivas, continuando con 400 mg/24 h los días sucesivos.
- Ceftriaxona (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h.
- Cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 h.
- Tobramicina (bolsas y frascos de 100 ml con 100 mg), en dosis única diaria de 5 mg/kg (para un paciente de 70 kg, aproximadamente, 350 mg/24 h) infundidos en 20 minutos.
Control del foco séptico Después de la reposición de la volemia y del tratamiento antibiótico, el tercer pilar en el manejo de la sepsis grave es la identificación del foco séptico y, si es posible, su drenaje. Esta localización debe hacerse lo más rápido posible después de la reanimación inicial, si bien en determinados procesos (isquemia intestinal e infecciones necrosantes de partes blandas), si el foco séptico no se controla, esta se ve enormemente dificultada. Se utilizará la técnica menos traumática y más efectiva, tanto para su diagnóstico como para su control. Si el paciente es portador de un catéter intravascular potencialmente infectado, debe retirarse sin demora. Otras medidas
- Transfusión de hematíes si la hemoglobina es menor de 7 g/dL o 10 g/dL o entre 5000 y 30.000/μl si existe riesgo de sangrado, o entre 50.000 y 75.000/μl si se requiere cirugía o un procedimiento invasivo.
- Administración de insulina intravenosa para mantener una glucemia <180 mg/dl.
- Profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular, como bemiparina (jeringas precargadas con 2500, 3500, 5000, 7500, 10.000 y 12.500 UI anti-Xa) en dosis de 3500 UI/24 h, por vía subcutánea.
- Profilaxis de úlceras de estrés mediante inhibidores de la bomba de protones, como pantoprazol (viales con 40 mg) en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa.
- En los pacientes en shock y con tratamiento vasopresor hay que tener precaución con la administración de fármacos por vía subcutánea, ya que la intensa vasoconstricción cutánea existente disminuye la absorción por esta vía EVOLUCIÓN Si con las medidas terapéuticas adoptadas el paciente no tiene una evolución favorable, debe realizarse una reevaluación para identificar las causas más frecuentes de shock refractario (cuadro 18.1) que hayan podido pasar inadvertidas. PRONÓSTICO El pronóstico del shock es desfavorable cuando concurren algunos de los signos que se detallan en el cuadro 18.2. Sin tratamiento, el shock conduce a la muerte. De ser tratado, el pronóstico depende de su causa, de la comorbilidad, del tiempo transcurrido antes de iniciar el tratamiento y del tipo de tratamiento administrado.
