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CASO CLÍNICO N° 03 DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
1. RELATO DEL CASO:
Mujer de 63 años, trabajadora del hogar, acude a Urgencias por presentar hace 5 días alza térmica, tos no productiva, náuseas, cefalea, astenia, artralgias y mialgias; en las últimas 48 horas se asocia dolor torácico tipo hincada en región costal derecha y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No refería anosmia, ageusia o diarrea. Al examen: Buena hidratación, ventilando espontáneamente. Signos Vitales: PA: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca 112 lpm. T°: 38,5| C, FR: 35 rpm, saturación del 85% respirando aire ambiente y 99% con mascarilla reservorio (FiO2 50%). Ap. Respiratorio: Amplexación disminuida, hipofonesis marcada en base derecha con disminución de transmisión de vibraciones vocales junto con crepitantes en campo medio derecho y escasos crepitantes en base izquierda. Sin otros hallazgos en exploración física. Analitica: Hemograma: 12 700 (Ab:6,Seg:72,E:1,B:0,M:4,L:18), plaquetas: 302 000 /mm3, PCR: 60 mg/dl, creatinina: 1.3 mg/dl
Momento 1: CIENCIAS BÁSICAS: I. ANATOMÍA:
1. CARAS DEL PULMÓN: 1.1 Cara costal: Es regular, lisa y convexa, extendida desde el borde anterior a la porción vertebral de esta cara, y en sentido vertical, del vértice a la base. Su parte posterior es más alta que su parte anterior y está en contacto con el plano costointercostal. Esta cara es usada en la exploración clínica (percusión y auscultación), así mismo, está expuesta a los traumatismos de la pared torácica. Esta cara, en ambos pulmones, está dividida por el borde lateral de la fisura oblicua y la fisura horizontal, en el pulmón derecho. 2. 2.Cara mediastínica Se caracteriza por ser cóncava y por apoyarse contra los órganos mediastínicos, marcando su impresión. Así mismo, en esta cara se encuentra el hilio pulmonar, por el cual penetran los elementos de la raíz pulmonar, siendo el bronquio principal y arteria pulmonar, y emergen las venas pulmonares y elementos linfáticos. Hilio pulmonar: Es una depresión situada en la mitad inferior de la cara mediastínica, aproximadamente en la unión de los tres cuartos anteriores con el cuarto posterior de esta cara. Su circunferencia está marcada por la reflexión de la pleura visceral sobre los elementos radiculares. A la derecha, el hilio es rectangular, en cambio, a la izquierda, tiene forma más redondeada. En ambas partes, está prolongado hacia abajo y atrás, por la inserción del ligamento pulmonar de la pleura, ubicado medialmente al pulmón (lóbulo inferior) y dirigido medialmente hacia el esófago. - Porción retrohiliar Convexa y corresponde a la porción vertebral, relacionada con el canal costovertebral y a la izquierda, la aorta descendente deja su impresión en esta porción.
- Porción prehiliar Cóncava, apoyada sobre el corazón que la deprime a la derecha e izquierda.
- Porción suprahiliar: Empieza desde el borde superior del hilio al vértice del pulmón y se estrecha en el vértice. Aquí puede observarse la impresión de la vena cava superior y detrás la del arco de la vena ácigos a la derecha, y la parte terminal del arco aórtico a la izquierda. 2.3 Cara diafragmática (inferior o base) Se moldea sobre el hemidiafragma correspondiente. Desciende más en la parte posterior que en la anterior, de allí su orientación cóncava hacia abajo y adelante. La fisura oblicua la divide en dos partes: a la derecha una superficie anterior, formada por la cara diafragmática del lóbulo medio, y una superficie posterior más extensa constituida por la cara diafragmática del lóbulo inferior; a la izquierda, una superficie anterior que corresponde a la cara diafragmática de la língula del lóbulo superior y una superficie posterior más extensa formada por la cara diafragmática del lóbulo inferior. 2. VÉRTICE Está determinado por la confluencia de las caras costal y mediastínica y el borde anterior con la porción vertebral de la cara costal. Sobrepasa el borde superior de la 2a costilla y así mismo, se proyecta hacia arriba a la base de la región supraclavicular, de la que está separado por el tabique cervicotorácico.
Porción mediastínica: se extiende de atrás hacia adelante, desde el canal costovertebral hasta el esternón y, en sentido vertical, desde el orificio torácico superior hasta el diafragma. Está interrumpida por la raíz pulmonar 5.3 Cavidad parietal: Es un espacio potencial situado entre las pleuras parietal y visceral. Normalmente, cada cavidad pleural contiene 10 ml de líquido pleural originado en microvellosidades situadas en ambas hojas pleurales, que forman una fina capa. La función del líquido pleural es lubricar y aumentar la adherencia entre ambas hojas pleurales, permitiendo su desplazamiento y dificultando su separación. En condiciones normales las pleuras producen 100 ml de líquido por día y tienen la capacidad de absorber 300 ml en el mismo lapso de tiempo. Vascularización: La pleura parietal dispone de una red poco densa de arterias que provienen de las regiones adyacentes: arterias intercostales, arterias frénicas superiores, ramas mediastínicas de la aorta torácica y de la arteria torácica interna. La pleura visceral dispone de una rica red arterial procedente de las arterias bronquiales. Las venas respetan la misma disposición que las arterias. Los vasos linfáticos de la pleura son tributarias de los nodos linfáticos vecinos. II. EMBRIOLOGÍA:
1. MADURACIÓN DE LOS PULMONES 1.1 Período pseudoglandular: - Queda establecido el sistema de conducción del aire - Desde los bronquios a los bronquiolos se cubre con epitelio cúbico hasta el 4º mes aproximadamente. - Se asemeja a una glándula debido al epitelio cúbico que lo reviste. 1.2 Periodo canalicular (4º a 6º mes):
- Aumenta el calibre de los bronquios y bronquiolos y se vasculariza el tejido pulmonar.
- Cada bronquio terminal se divide en dos o más bronquiolos respiratorios que forman de tres a seis conductos alveolares. 1.3 Periodo de saco alveolar (30 semanas):
- En los conductos alveolares se produce la proliferación de alvéolos.
- Se comienza la síntesis y secreción del surfactante
- Se distinguen los dos tipos de neumocitos. 1.4Periodo alveolar (8 meses hasta la infancia): - El epitelio se aplana para aumentar la superficie de intercambio. - Hay un gran aumento del número de alvéolos. 2. FORMACIÓN DE PLEURA: La pleura es una membrana serosa de origen mesodérmico que recubre el parénquima pulmonar, el mediastino, el diafragma y la superficie interna de la pared torácica. Se subdivide en pleura visceral y pleura parietal. Los espacios pleural, pericárdico y peritoneal comienzan a formarse en la tercera semana de gestación, cuando el mesodermo intraembrionario se diferencia a cada lado de la línea media en mesodermo paraaxial, mesodermo intermedio y lámina lateral. Luego, aparecen unas hendiduras en el mesodermo lateral que, al progresar, hacen que las láminas mesodérmicas se dividan en dos capas: las hojas somática y esplácnica del mesodermo. La hoja somática se continúa con el mesodermo extraembrionario que recubre la pared de la cavidad amniótica y la hoja esplácnica se continúa con el mesodermo de la pared del saco vitelino. El espacio limitado por estas hojas forma el celoma intraembrionario. En un primer momento, el celoma intraembrionario comunica ampliamente por sus dos extremos con el celoma
extraembrionario. Sin embargo, a medida que el cuerpo del embrión se pliega en sentido cefalocaudal y lateral, dicha comunicación se pierde y el celoma intraembrionario forma un amplio espacio que se extiende desde la región torácica hasta la pélvica. Las porciones torácica y abdominal del celoma se comunican a través de los canales pleurales, situados a ambos lados del intestino anterior. Tras su formación, las yemas pulmonares se desarrollan en el interior de los canales pleurales, que comienzan a dilatarse dentro del mesénquima de la pared corporal en sentido dorsal, lateral y ventral, formando las cavidades pleurales primitivas. En sentido caudal la expansión de los canales pleurales se ve limitada por los pliegues pleuroperitoneales, los cuales se extienden en dirección anterior y ventral para dar lugar, hacia la séptima semana de desarrollo, a las membranas pleuropenitoneales que separan las porciones torácica y abdominal del celoma y que contribuirán a formar el diafragma. Por otro lado, la expansión en sentido ventral y externo de los canales pleurales ocurre por fuera de los pliegues pleuropericárdicos, a cada lado del embrión. Estos pliegues mesodérmicos, al crecer las cavidades pleurales primitivas, dan lugar a las membranas pleuropericárdicas que dividen la porción torácica del celoma en una cavidad pericárdica y dos p l e u r a l e s. Así, hacia la novena semana, la cavidad pleural con el pulmón primitivo en su interior se ha hecho independiente de la pericárdica y la peritoneal. En caso de separación incompleta de estos tres espacios mesodérmicos, se pueden producir diversos defectos, quistes o divertículos. El mesodermo que recubre la superficie pulmonar da lugar a la pleura visceral, mientras que la capa somática del mesodermo, que recubre el interior de la pared torácica, da lugar a la pleura parietal. El espacio que queda comprendido entre ambas pleuras será la cavidad p l e u r a l. Las capas de la pleura visceral (mesotelio, membrana basal y tejido conectivo submesotelial) se forman en el periodo fetal, en dos etapas: temprana (hasta la 17ª semana) y tardía (hasta el nacimiento), aunque no llegan a alcanzar su total diferenciación durante el periodo prenatal, como ocurre con el pulmón. III. HISTOLOGÍA: Pleuras: ● Membrana serosa. ● Superficies lisas que ofrecen poca fricción, y están bañadas por una pequeña cantidad de líquido lubrificante ● Fina capa de tejido conjuntivo con escasos fibroblastos, fibras de colágeno y varias capas de fibras elásticas. ● Superficie interna: cubierta por una capa de células mesoteliales similar a la que reviste la cavidad peritoneal ● Característica especial es el gran número de capilares y linfáticos que contiene ● Pleura parietal:
- Capa de mesotelio situada sobre la pared torácica.
- Nervios: pocos , que son ramas de los nervios frénico e intercostal.
- Se compone de mesotelio con tejido conectivo subyacente(más grueso y fibroso) , que se se sitúa sobre una capa de tejido adiposo, por debajo de la cual hay una capa de tejido fibrocolagenoso denso, que, a su vez, se continúa con el periostio de las costillas y con el perimisio de los músculos intercostales.
- Al sumarse a la pleura visceral a nivel del hilio de cada pulmón, tiene una estructura similar, pero normalmente es más simple y solo posee una capa de fibras elásticas. ● Pleura visceral:
- Se compone de una capa de mesotelio cuyas células descansan sobre una delgada capa de tejido conectivo denso con abundantes fibras colágenas, que se continúa en la profundidad con una capa más gruesa de tejido conectivo que contiene fibras elásticas. A su vez, ésta se continúa con el
- Fase fibrinopurulenta: Ocurre entre el quinto y el décimo día. Mantiene el reclutamiento de neutrófilos y se forman adherencias fibrinosas. En ausencia de un tratamiento óptimo, puede progresar aceleradamente.El líquido pleural es viscoso, rico en citoquinas inflamatorias como IL-1, TNF-α, TGF-β, y existe presencia de bacterias; también se le conoce como «derrame complicado».Cabe hacer mención que durante esta fase el pulmón aún es expandible.
- Fase de organización: Se considera a partir del décimo y hasta los 21 días de evolución. En esta fase se presentan membranas ricas en fibrina y proliferan los fibroblastos. Como consecuencia, se forma una corteza fibrosa intrapleural que restringe el movimiento torácico. se constituye una capa de fibrosis sobre ambas superficies pleurales debido al aumento de la infiltración fibroblástica, lo que puede provocar que el manejo de estos pacientes sea extremadamente difícil sin tener que recurrir a una intervención quirúrgica. Momento 3: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX La obliteración del seno costofrénico es el signo más precoz de derrame pleural. Si el derrame es moderado el aspecto típico del derrame es el de una opacificación en la base pulmonar que ocupa el seno costofrénico y borra el diafragma, de aspecto cóncavo, con su parte más alta en la pared lateral del tórax ( precisa >200ml ). Si el derrame es grande producirá ensanchamiento de los espacios intercostales y desplazamiento mediastínico. ECOGRAFÍA TÓRAX La ecografía es quizás la exploración más útil en el manejo de los derrames pleurales paraneumónicos. Detecta colecciones a partir de 10 ml y puede ayudar en las siguientes situaciones:
- Identificación de la localización adecuada para la realización de una toracocentesis, o colocación de drenaje torácico.
- Identificación de tabicaciones del líquido pleural.
- Diferenciación entre líquido pleural y engrosamiento pleural. TORACOCENTESIS está indicada en los derrames pleurales paraneumónicos con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten. En ocasiones se precisará de la realización toracocentesis terapéuticas con la extracción de la mayor cantidad de líquido posible. Sin embargo, en pacientes con acúmulos masivos de líquido pleural, sobre todo en derrames de larga evolución, la extracción de grandes volúmenes de líquido puede producir edema pulmonar unilateral o hipotensión. Por ello algunos autores aconsejan extraer suficiente líquido para aliviar la disnea sin necesidad de vaciar el derrame de forma completa. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA El líquido pleural libre se manifiesta en la TC como una opacidad en forma de hoz en las partes más declives y posteriores del tórax. Las colecciones tabicadas de líquido se observan como opacidades lenticulares de posición fija.
