MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA JUSTIFICAR LA ENTRADA Y SALIDA DE LA COMUNIDAD
DE MADRID COMO CONSECUENCIA DE DESPLAZAMIENTOS A TERRITORIOS QUE SEAN LUGAR DE
RESIDENCIA HABITUAL DE FAMILIARES O PERSONAS ALLEGADAS.
Artículo 1.1 del Decreto 42/2020, de 18 de diciembre, de la Presidenta de la Comunidad de Madrid, por
el que se establecen medidas de limitación para la celebración de las fiestas navideñas en la Comunidad
de Madrid, adoptadas para hacer frente a la COVID-19, en aplicación del Real Decreto 926/2020, de 25 de
octubre, del Consejo de Ministros, por el que se declara el estado de alarma para contener la propagación
de infecciones causadas por el SARS-CoV-2 (Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid, núm. 309 de 19
de diciembre)
DATOS PERSONALES DEL RESPONSABLE DE LA DECLARACIÓN:
Nombre y apellidos de las personas que se desplazan:
DNI de la persona responsable de la declaración:
Domicilio (origen):
Dirección de destino del desplazamiento:
Razón del desplazamiento/Relación con la persona que se visita (señalar una de las dos):
Visita a familiares ___
Visita a persona allegada___
Fecha:
Firma:
FAMILIAR O ALLEGADO QUE SE VISITA:
Nombre y apellidos:
DNI:
Domicilio (destino):
Teléfono de Contacto:
La inexactitud o falsedad de carácter esencial de cualquier dato o información que se incorpore a esta
declaración responsable determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho o actividad
afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las
responsabilidades a que hubiera lugar.