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MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO
HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo Edad Fecha de nacimiento Estado civil Ocupación Nacionalidad Religión Dirección Teléfono de casa Celular Persona que lo refirió Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada
II. MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.
La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología
de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.
B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si
hubieran).
C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia.
Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué
disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
A) Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
A).)1 Historia prenatal. Tanto el desarrollo y
evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo.
A).)2 Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo
de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos.
A).)3 Desenvolvimiento escolar. Abarca las
historia de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.
A).)4 Adolescencia. Incluye relaciones con los
amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.
A).)5 Adultez. Actividades laborales y sociales,
record de trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.
A).)6 Historia psicosexual. Incluye curiosidad
sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.
B) Personales Patológicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:
C) Historia médica. Diagnóstico, fechas y
tratamiento.
1. Curso del pensamiento
Productividad. (Abundancia o escasez de ideas). Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.).
2. Contenido del pensamiento
Preocupaciones (que más maneja el sujeto). Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto. Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentración.
F) Orientación
- Tiempo.
- Lugar.
- Persona.
G) Memoria
- Remota (años).
- pasado reciente (meses).
- Memoria reciente (días).
- Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y sexuales.
I) Juicio crítico
Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas. Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emociona l. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad
Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situación con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A) Exámen físico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.
IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clínicos. EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental. EJE III. Problemas médicos. EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales. EJE V. Evaluación del funcionamiento global (GAF).
X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
XI. PRONÓSTICO
XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
XIII. NOTAS EVOLUTIVAS
XIV. FIRMAS
