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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ENFERMO
TERMINAL
INTRODUCCION
La O.M.S. define los cuidados paliativos, C.P., como el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo prin- cipal, conseguir la mejor calidad de vida posible para el paciente y sus familias.
En éste sentido se definen los objetivos de los C.P. basados en los principios éticos de la practica médica, curar, aliviar y consolar.
Históricamente y desde los años 70 del siglo XX, se viene asistiendo a una impor- tante progresión en recursos y en la delimitación de su uso razonable. Definido clara- mente el concepto de enfermo terminal y de la integración del manejo de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales que aquel requiere, corresponde a la ética médica delimitar los cuidados mínimos.
Conceptos como Encarnizamiento terapéutico, Tratamiento inútil y Futilidad tera- péutica han sido igualmente delimitados para evitar incurrir en una praxis inadecuada, siempre que esté bien, e individualmente, clasificado el enfermo como terminal.
Para poder acometer los, afortunadamente, bien definidos DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL, procede un análisis de los RECURSOS de que se dispone y de la demanda presente y potencial de ellos, claramente insuficientes.
Con un total de 208 dispositivos de U.C.P., la mitad de ellos domiciliarios y con dis- tribución muy poco equitativa en el territorio nacional, parece claramente insuficiente. Se debe tener en cuenta que la mayor demanda de este tipo de Unidades corresponde a pacientes con cáncer. Se estima en una tasa de mortalidad anual por cáncer de 228 per- sonas por cada cien mil habitantes, 90.900 personas año.
Lamentablemente y a pesar de los avances en Oncología, ésta cifra puede incluso aumentar en relación al patrón demográfico nacional, con mayor expectativa de vida y por la presencia de mayor número de enfermedades crónicas y/o degenerativas no on-
cológicas.
Para comenzar a tratar al paciente terminal lo primero que hay que tener en cuenta es lo que se entiende por paciente terminal , según la OMS , paciente terminal es aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, falta de respuesta al tratamiento especifico, con síntomas múltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, gran impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y equipo, con un pronostico de vida limitado (inferior a seis meses).
Los enfermos terminales requieren por tanto unos cuidados muy continuos para esa sintomatología cambiante que no serán cuidados “intensivos” sino cuidados muy intensos, aplicados en un entorno multidisciplinar, bajo la filosofía de los Cuidados Pa- liativos, que se basa en una concepción global, activa e integral de la terapéutica, que comprende la atención de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales de las personas en situación de enfermedad terminal, no solo controlando el dolor y otros sín- tomas molestos sino también el sufrimiento , para conseguir que estos enfermos vivan con plenitud sus últimos meses o días y tengan una buena muerte.
Para hablar de paliativo tenemos que hablar de su antecesor que es la palabra inglesa “hospice” (hospicio en castellano), los hospices medievales no sólo tenían personas mo- ribundas sino que eran peregrinos, forasteros, caminantes que necesitaban cubrir alguna necesidad fundamental para poder continuar , aunque algunos de estos murieran en es- tos hospices, precursores de los modernos .Jeanne Garnier a mediados del XIX utiliza la palabra “hospices” para denominar al cuidado de pacientes moribundos , funda las “Damas del Calvario “ en 1842 en LYON. Después fundan las” Hermanas Irlandesas de la caridad” el “Our Lady´s Hospice “ en Dublín y en 1905 se pone en marcha el “ST.Joseph´s Hospice de Londres, pero es Cicely Saunders, en 1967, quien funda el “St. Crhistopher´s Hospice “ en Londres que da lugar al “movimiento Hospice “, siendo hoy día referencia obligada dentro del campo de los cuidados paliativos, con su enfoque holístico.
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), declara que los objetivos de los Cuidados Paliativos son:
- Alivio del dolor y otros síntomas.
- No alargar, ni acortar la vida.
- Dar apoyo psicológico, social y espiritual.
- Reafirmar la importancia de la vida.
- Considerar la muerte como algo normal.
- Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible.
- Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y en el duelo.
Estos objetivos se llegaran a conseguir siempre que sé actúe con:
Los cuidados de enfermería deben ser realizados a través de una atención donde estén perfectamente intrincadas la labor hospitalaria como la labor domiciliaria , para que el paciente pueda disfrutar en su entorno fuera del encorsetamiento administrativo y deshumanización hospitalaria.
En este entorno es el profesional de enfermería el que más tiempo permanece cuidando al paciente y a la familia y por lo tanto el que más conoce y puede aportar datos para su mejor control sintomatológico y atención psicológica.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ÿ CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LOS SÍNTOMAS DEL
ENFERMO TERMINAL
Los problemas o síntomas que aparecen, tienen componentes físicos, emociona- les, sociales y espirituales, que deben identificarse. Cicely Saunders del St. Chistopher´s Hospice de Londres, la pionera mundial en la atención a los pacientes con enfermedades en fase terminal, describió la relación entre todos ellos y su repercusión en lo que ella denomina “DOLOR TOTAL”.
ÿ CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE EL DOLOR DEL PACIENTE
TERMINAL
La enfermería desempeña un papel fundamental en el cuidado y tratamiento del paciente con dolor. El hecho de tener un contacto mas continuo e intenso con el enfermo implica que con frecuencia establece relaciones de mayor cercanía y cordialidad, por consiguiente, la relación terapéutica es más eficaz. Debe ser capaz de responder profe- sionalmente ante el paciente, estar familiarizada con los tratamientos farmacológicos y otros métodos no invasivos para favorecer, y a veces, coordinar la actuación del equipo.
Los planes de cuidados son mecanismos para prestar atención individualizada y coherente, y garantizar la continuidad de los cuidados.
La actuación de enfermería ante el dolor debe estar protocolizada con una serie de pautas detalladas, aunque esto no debe impedir la flexibilidad, ya que el dolor es una experiencia subjetiva y cambiante (según concepto de “dolor total”, definido por C. Saunders).
Actividades de enfermería:
- Valorar el dolor del paciente: si se identifican las características del dolor, se podrán determinar las medidas más adecuadas para aliviarlo, es necesario hacer una valoración extensa del dolor tanto en cantidad como en cualidad como en la relación existente con factores psicológicos y sociales , e incluso
medioambientales, no porque el paciente tenga un dolor total ,este puede ser solo clasificado como dolor ,sino que necesita de una constante valoración para adecuar la dosis y los medios analgésicos pautados o por pautar.
- No juzgar el dolor que el paciente dice tener: McCaffery define el dolor como “lo que el paciente dice que es y no lo que otros piensan que debería ser”, siempre creer al enfermo. Dentro de las estadísticas sobre errores que cometen los profesionales al tratar el dolor , entre ellos el personal de enfer- mería , esta el no creer el dolor que tiene el paciente , juzgar en base a apre- ciaciones físicas o psicológicas ( no esta tan avanzado como para tener ese dolor...).
- Administrar el analgésico prescrito por él medico, que se hará a horas fijas, no a demanda, los niveles en sangre del fármaco deben de ser lo más estables posibles para que el paciente no llegue a sentir dolor innecesariamente. Si aparece un episodio doloroso imprevisto, poner una dosis extra, entre dos dosis fijas, a esta actuación también se la denomina dosis rescate.. Evitar la desesperanza, reafirmando al paciente que si persiste el dolor siempre se le pondrá más medicación, o se usaran otras alternativas para que se le quite. Insistir que avise pronto cuando aparezca el dolor, (es más efectivo el anal- gésico sí se administra prontamente). Verificar que el paciente toma la medi- cación correctamente, por ejemplo, los comprimidos de sulfato de morfina (M.S.T.) enteros, sin aplastar o partir. Comprobar que las palomillas o agujas tipo mariposa (que se emplean para la administración de medicación subcu- tánea) están en buen estado, no dificultando la administración del fármaco correctamente.
- Se deben reconocer los efectos secundarios de los medicamentos y si apare- cen, reforzar la información que el médico hubiera dado al paciente, de for- ma clara y comprensible.
- Iniciar conjuntamente el tratamiento farmacológico y las medidas generales.
- Utilización en cada caso de la vía adecuada para el fármaco, en cuidados pa- liativos la vía de elección es la vía oral seguida de la vía subcutánea y sola- mente utilizar en casos excepcionales la vía intravenosa, no se utilizará por tanto vías dolorosas como puede ser la intramuscular o invasivas como la vía espinal..
- Es preciso evitar el movimiento innecesario.
- Hacer que el enfermo adopte las posiciones mas adecuadas para evitar el dolor.
- Ayudar a colocarle cómodamente, sin tensiones musculares.
cual no hace más que reforzar la angustia del paciente y la magnitud del síntoma obte- niendo mayor ineficacia respiratoria.
Por ello, el manejo terapéutico de los enfermos con síntomas respiratorios no debe reducirse solamente al tratamiento farmacológico, sino que debe incluir medidas encaminadas a reducir la angustia del paciente y de la familia. Como síntomas más im- portantes están la disnea, la tos, la hemoptisis.
LA DISNEA
Es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria, que obliga al paciente a au- mentar su ventilación, o bien, a disminuir su actividad física. Puede tener efectos objeti- vables en la respiración y en otras funciones vitales.
La valoración médica irá encaminada a conocer la etiología y tratar todos los problemas que sean reversibles (cardiológicos, broncoespasmos, anemia, etc.). Si la disnea es un proceso irreversible (obstrucción endobronquial por el tumor, perdida de pulmón funcionante, linfangitis carcinomatosa, síndrome de vena cava superior tratado y en progresión, fibrosis postradioterapia), el tratamiento medico ira encaminado a dis- minuir la sensación subjetiva de ahogo (con Morfina) y a disminuir la ansiedad que la falta de aire produce (con Benzodiacepinas), que ocasiona un aumento de la disnea, creando un circulo que si no se llega a romper originara un mal manejo terapéutico, también son utilizados los corticoides, también caso de que la obstrucción sea tumoral para disminuir el tamaño del mismo..
Los cuidados de enfermería serán los siguientes:
- Ayudar al paciente en aquellas actividades que incrementen la disnea.
- Modificar hábitos que le produzcan disnea.
- Enseñar ejercicios respiratorios que puedan ser efectivos.
- Uso de humidificadores ambientales, (sobretodo si el paciente esta incons- ciente)
- Para hidratar las fosas nasales no usar cremas con base alcohólica (por riesgo de inhalación), cuando se use oxigeno.
- Insistir en que no se fume cerca del oxigeno, ( el oxigeno en la mayoría de los casos es una medida paliativa para tranquilizar al paciente y a la familia , pues el origen no esta en una mala saturación de oxigeno , sino en que su si- tuación es terminal).
- Evitar el apoyo continuo de las gafas nasales en puntos concretos, que po- drían provocar ulceraciones
- Cuidados de la boca si existe sequedad de mucosa(efecto secundario de la utilización de opiáceos).
En caso de crisis disneica:
- La primera medida será transmitir tranquilidad, confianza y control de la si- tuación para disminuir el grado de ansiedad que pueda estar agravando el cuadro de disnea.
- Administrar tratamiento medico prescrito.
- No dejar al paciente solo.
- Mantener un ambiente tranquilo a su alrededor, evitando ruidos innecesarios.
- Buscar la posición más confortable para el paciente y que mejore su función respiratoria, normalmente sentado o semisentado que permite aprovechar un volumen pulmonar mayor y utilizar la musculatura accesoria de la respira- ción.
- Proporcionarle aire fresco en la cara, se piensa que la percepción de la difi- cultad respiratoria puede alterarse por mecanismos neurológicos mediante la estimulación de los receptores del nervio trigémino en la mejilla. También se cree que el paso de aire por la nariz puede aliviar la disnea, mediante esti- mulación adicional de otros receptores nerviosos localizados en la nasofa- ringe.
- Enseñar a la familia como controlar la situación y como tranquilizar al pa- ciente.
Es importante usar técnicas de relajación, que disminuyan las tensiones y reduce los episodios de pánico que ocasiona la sensación de ahogo.
La relajación disminuye el consumo de oxigeno entre un 10% y un 20% y au- menta la actividad parasimpática, provocando un enlentecimiento del pulso y de la res- piración.
TOS
La tos es un mecanismo protector caracterizado por una respiración súbita, ex- pulsiva, cuya finalidad es eliminar materia extraña e irritante de las vías respiratorias.
Las causas más frecuentes de la tos crónica incluyen: las infecciones respirato- rias, bronquitis crónicas, asma bronquial, reflujo gastro-esofágico, goteo postnasal, por rinitis o sinusitis y tratamientos con inhibidores de la enzima convertidora de angioten- sina, bromuro de ipratropio, cromoglicato disódico. En el Cáncer de pulmón se asocia a una producción excesiva de moco, de secreción mucopurulenta o sangre si la tos es pro- ductiva, si es seca puede ser por irritación mecánica, por invasión endobronquial del tumor, derrame pleural o secundario a tratamiento quimio y radioterápico (fibrosis pul- monar).
Las causas mas frecuentes: las bronquitis crónicas, las bronquiectasias, carcino- ma broncogénico y tuberculosis.
Cualquier sangrado alarma mucho al paciente y a la familia, por ello es impor- tante:
- Informar al paciente y a la familia adecuadamente.
- Transmitir tranquilidad y eficacia.
- Comprensión ante sus dudas, temores e inseguridades.
- Vigilancia continuada con frecuentes visitas al paciente.
- Reposo absoluto del paciente, colocándolo sobre el lado sangrante.
- Aplicación de tratamiento medico.
- Si la hemoptisis es masiva y terminal, cubrir el sangrado con paños verdes ó rojos (evitan la ansiedad que provoca la visión de mucha sangre). No se deja- ra solo al paciente. Aconsejable la sedación del enfermo (prescripción medi- ca), para evitar la angustia de la muerte inminente y el ahogo que ocasiona el encharcamiento pulmonar.
ÿ CUIDADOS DE ENFERMERIA EN SINTOMAS DIGESTIVOS EN EL
PACIENTE TERMINAL
Los síntomas procedentes del aparato digestivo disminuyen la calidad de vida del paciente en fase terminal. Entre estos los más molestos son: las alteraciones de la cavidad oral, alteraciones del ritmo intestinal, náuseas y vómitos.
ALTERACIONES DE LA CAVIDAD ORAL
Las causas de las alteraciones son: deficiencias nutricionales y de hidratación, procesos infecciosos, lesiones tumorales, higiene oral inadecuada, consumo de fárma- cos (antibióticos, opioides...), compromiso del sistema inmunitario, tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
Los cuidados irán enfocados a mantener la cavidad oral húmeda y limpia, evitar molestias por sequedad, disminuir el riesgo de infecciones y mal olor, prevenir el recha- zo social producido por la halitosis, favorecer la comunicación del enfermo, favorecer el disfrute de los alimentos, proporcionar confort al paciente. Los cuidados serán:
- Valorar el estado de la boca diariamente.
- Limpiar la boca dos veces al día, (como mínimo), con cepillo suave, inclu- yendo la lengua.
- Limpiar secreciones nasales (favorecen respirar por la boca). Educar al pa- ciente y a la familia ante la higiene.
- Aumentar ingesta de líquidos, si los tolera el paciente.
- Para aumentar la salivación y la humedad de la mucosa oral:
· Dar fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de limón. · Masticar trocitos de piña enlatada (contiene ananasa, enzima proteolítica que limpia la boca. El azúcar que contiene no predispone a la aparición de cándidas). · Enjuagar la boca con saliva artificial que puede tragarse (metilcelulosa, esencia de limón y agua). Se puede usar cremas, colutorios y sprays co- merciales. · Enjuagar con manzanilla (anestésico natural) y limón (estimulante de la salivación). El limón no debe usarse, si hay deshidratación, ya que al in- tentar estimular las glándulas salivares deshidratadas, producirá mas do- lor y un efecto rebote de mayor sequedad.
- Guardar la prótesis dental por la noche, en un recipiente con agua e hipoclo- rito sódico al 1% (la lejía desincrusta y es más eficaz contra los hongos).
- En enfermos confusos hay que tener cuidado con los posibles cierres bruscos de la boca.
- En las infecciones orales: enjuagues bucales con Povidona yodada oral, ó con agua oxigenada diluida al 50% con suero salino.
- No usar antisépticos tópicos orales como la Hexetidina, porque resecan mu- cho la mucosa por su contenido en alcohol y predisponen además a la apari- ción de micosis.
- En boca dolorosa: los enjuagues serán de manzanilla sin limón, para evitar escozor en la mucosa oral. Anestésicos locales como lidocaina viscosa al 2%, siempre que el paciente lo precise, y 15 minutos antes de las comidas (se puede tragar). Cambiar la dieta por una blanda o liquida, con alimentos fríos o a temperatura ambiente (según deseos del paciente). No colocar dentadura postiza.
- En la boca sucia con placas de detritus ó costras: limpiar con torunda de gasa empapada en ¾ partes de suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada de 10 vo- lúmenes (no muchos días para no producir estomatitis). O con una dilución de bicarbonato sódico con suero salino (una cucharada de café por 200cc de suero). No usar bicarbonato si sé esta administrando Nistatina porque produ- ce interferencias.
- En la boca sangrante: aplicar agua oxigenada diluida al 50% con suero salino ó toques con suspensión de sucralfato. Humedecer la boca con cúbitos de hielo ó administrar líquidos helados. Alimentos fríos y blandos. No cepillar los dientes. No enjuagues con movimientos fuerte
ESTREÑIMIENTO
Es sin duda un síntoma de los más molestos y que más incomodidades causa en el paciente. Puede ser secundario a la administración de opiáceos, al cáncer (localiza- ción del tumor, movilidad disminuida, ingesta escasa, debilidad, deshidratación, hiper- calcemia, dolor...), a compresión medular, a causas concurrentes (hemorroides, fisuras anales, habituación a los laxantes...). Los cuidados de enfermería serán los siguientes:
- Valorar hábitos de defecación y consistencia de las heces.
- Recogida continuada de información del paciente y la familia, y por el con- trario informar de las medidas que se van a tomar, pidiendo su consenti- miento.
- Prevenir el estreñimiento mediante laxantes (recordar su prescripción).
- Favorecer la ingesta de líquidos si las condiciones del paciente los permiten.
- Aumentar el aporte de fibra si no hay riesgo de oclusión ó suboclusión intes- tinal, y según el estado general del paciente.
- Atender lo antes posible el reflejo de eliminación.
- Proporcionar intimidad al paciente encamado.
- Tratamiento local de las hemorroides ó alteraciones locales para evitar el dolor al defecar.
- Realizar tacto rectal para detectar presencia de fecaloma, si no hace deposi- ción en tres días.
- Si precisa únicamente estimulación y el ablandamiento de las heces, es útil usar supositorios de glicerina ó canuletas de Micralax.
- Si no fuera efectivo, recurrir al enema cassen de 250cc en decúbito lateral izquierdo. Se puede introducir en el enema aceite de oliva (para lubrificar y reblandecer las heces) ó bien aceite, jarabe de lactulosa y un micralax. Ca- lentar al baño María.
- Administrar el enema con sonda rectal que debe de introducirse hasta donde se pueda, movilizándola de arriba abajo mientras se pone el enema. No poner enemas si existe obstrucción intestinal.
- Si el enfermo es portador de colostomía, poner solo un enema cassen con sonda rectal pequeña ó sonda vesical del numero 18 o 20. Comprobar antes con el dedo el trayecto del intestino para realizar las maniobras con más fa- cilidad.
Si se observara la presencia de fecaloma por heces duras, se planteara el fraccio- namiento y/o extracción manual del mismo, si se encuentra en zona accesible, proce- diéndose de la siguiente manera:
- La noche anterior poner un enema cassen con 100cc de aceite y 15cc de agua oxigenada.
- La extracción se hará al día siguiente, si el enema fracasa.
- Administrar analgesia o sedante 30 minutos antes de las maniobras (pres- cripción medica).
- Vaciar en la ampolla rectal dos cánulas de lubricante anestésico hidrosoluble y esperar 10 minutos.
- Romper el fecaloma con el dedo índice mediante movimientos circulares, para que su extracción sea más fácil.
- Realizar el fraccionamiento en varias sesiones si es preciso para no cansar al paciente.
- Poner enemas tras la extracción hasta que el paciente evacue todas las heces que tenia retenidas.
- Es preciso recordar, que siempre que el paciente este en tratamiento con opioides, es preciso una pauta de laxantes.
NAUSEAS Y VOMITOS
Las náuseas se definen como la sensación desagradable referida vagamente al epigastrio y al abdomen, que frecuentemente se acompaña de impulsos de vómitos ó precede a este. Los vómitos son la expulsión forzada del contenido del estomago por la boca.
Las causas pueden ser: gastrointestinales (estasis gástrico, gastritis, obstrucción intestinal), estimulación del centro vestibular, aumento de la presión intracraneal, meta- bólicas (hipercalcemia, hiperurinemia...), secundarias a tratamientos (quimioterapia, radioterapia, otros fármacos), ansiedad. Los cuidados de enfermería irán encaminados a:
- Mantener un ambiente relajado y tranquilo.
- Colocar al enfermo sentado ó semisentado.
- No obligar a comer al enfermo, dándole pocas cantidades y a demanda.
- Si lo desea líquidos frescos.
- Dar dietas pastosas y/o de fácil masticación.
- Dar infusiones: manzanilla, tila...
- Realizar cuidados de la boca con frecuencia.
- Evitar olores fuertes (colonias, comidas...).
- Comprobar si hay impactación fecal (pueden ocasionar vómitos).
- Mirar si hay distensión abdominal o dolor.
SINDROME DE COMPRESIÓN GASTRICA
Es el enlentecimiento del tránsito intestinal hasta su detención producido por una com- presión gástrica ya sea tumoral o por hepatomegalia,que provoca al paciente sensación de plenitud, nauseas , vómitos ,acidez, hipo, e incluso dolor.
ÿ Cuidados de enfermería:
ÿ Administración de fármacos
ÿ Administración de comidas con muy poca cantidad y mayor frecuencia.
ÿ CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE LOS SINTOMAS
NEUROPSICOLOGICOS EN EL PACIENTE TERMINAL
Los síntomas neuropsicológicos: confusión, ansiedad, insomnio y depresión, repercuten en la calidad de vida del paciente, tanto como los síntomas físicos, y en al- gunos pacientes más que los físicos.
CONFUSION
La confusión puede alterar simultáneamente consciencia, atención, percepción, alteración del pensamiento, de la memoria, psicomotilidad, ciclo vigilia – sueño y alte- ración emocional (depresión , ansiedad etc.)
La valoración de la confusión se realizará en base al test Mini-Mental el cual realiza la siguiente valoración en el paciente:
ÿ Comienzo súbito o fluctuante
ÿ Inatención
ÿ Pensamiento desorganizado
ÿ Alteración del nivel de consciencia...
Las causas pueden ser: tumores ó metástasis cerebrales, enfermedades sistémicas (fracaso orgánico, infecciones, trastornos metabólicos...), síndromes de abstinencia, fármacos (opioides, diuréticos, benzodiacepinas, psicotropos, anticolinérgicos, corti- coesteroides, antibióticos...).
Los cuidados de enfermería son complementarios al tratamiento farmacológico, nunca sustitutivos:
- Administración de tratamiento farmacológico.
- Evitar autolesiones ó lesiones a otras personas.
- No utilizar medios de sujeción, si fuera preciso solo hasta que haga efecto la medicación.
- Retirar objetos peligrosos, colocar barandillas.
- Dejar iluminación tenue en la noche, evitar excesiva estimulación sensorial.
- Presencia familiar, dándole apoyo psicológico si precisa.
- Descartar retención urinaria ó la impactación fecal (pueden causar agita- ción).
- Prestar atención a los signos no verbales de dolor.
- No despertar al paciente. Evitar excesivas visitas.
El tratamiento médico consistirá fundamentalmente en neurolépticos y benzodiazepinas.
INSOMNIO
Es la dificultad para conciliar ó mantener el sueño ó el despertar precoz con sen- sación de sueño insuficiente ó no reparador.
Las causas pueden ser: inadecuado control de síntomas (dolor, disnea, vómi- tos...), enfermedades orgánicas, síntomas psicológicos (ansiedad, depresión), factores ambientales, fármacos, por miedo a fallecer mientras se duerme.
Los cuidados de enfermería irán encaminados a detectar y corregir los factores que influyen en la aparición del trastorno:
- Colocar al paciente en postura cómoda. No interrumpir el sueño. Masaje, relajación, luces suaves. Ingesta de bebidas calientes, nunca estimulantes. Evitar siestas, ruidos, temperaturas extremas.
- Facilitar hábitos del paciente que ayuden a conciliar el sueño.
- Administrar tratamiento medico.
- Prestar apoyo psicológico al enfermo, facilitando la expresión verbal y no verbal de sus sentimientos, dudas y miedos acerca del proceso de su enfer- medad.
- El temor y la soledad se exacerban por la noche (permitir la presencia de un familiar).
- Las pesadillas pueden impedir el sueño. Hablar de ellas, si el paciente lo de-
ÿ Alteraciones del sueño
ÿ Anorexia y pérdida de peso
ÿ No poderse concentrar ni tomar decisiones
ÿ Irritabilidad y sentimiento de culpa apatía
ÿ Incapacidad para realizar la vida cotidiana que correspondería con su estado
de salud.
Las actividades de enfermería irán dirigidas a hablar con el paciente, con una es- cucha activa, fomentando la expresión verbal y no verbal de sus sentimientos. Hay que aceptar el llanto y no interrumpirlo, evitando paternalismo desde una relación de adulto a adulto. Intentar que el paciente identifique el problema que ha causado el trastorno. Evitar criticas negativas, animándole al cuidado de su aspecto externo. Examinar con la persona sus fuerzas y recursos para hacer frente a las crisis.
ÿ CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTE LAS ULCERAS DE PRESION
Y TUMORES ULCERADOS
Las acciones a emprender, en los enfermos en fase terminal, vendrán determina- das por el estado general del paciente, su calidad de vida y pronostico, siempre teniendo en cuenta la filosofía que imparten los cuidados paliativos, por lo que si nuestra meta no puede ser la de curar una ulcera de decúbito ó un tumor ulcerado que tiene un paciente, entonces será la de cuidar a una persona que tiene una ulcera o tumor ulcerado, ahorrán- dole todas las molestias posibles y proporcionándole el máximo de confort.
LAS ULCERAS DE PRESION
Una úlcera por presión es cualquier lesión provocada por una presión ininte- rrumpida que provoca lesión del tejido subyacente. Afecta severamente la calidad de vida del enfermo, ocasionando dolor y malestar que, en determinados momentos, hacen necesaria una analgesia adecuada.
Según el deterioro del enfermo y su pronostico, en ocasiones podremos curar úl- ceras muy pequeñas, pero, otras veces, solo tendremos tiempo para limpiar aquellas más profundas antes de que se muera el enfermo, dirigiendo, entonces, los cuidados a pro- porcionar el mayor confort y a aliviar el dolor causado por esta lesión externa.
Los objetivos ante las úlceras serán:
- Proporcionar el máximo de confort al paciente.
- Conservar en buen estado la piel (limpia e hidratada).
- Evitar la presión y el roce continuado en las zonas de riesgo.
- Evitar la aparición de ulceras de decúbito ó la progresión de las existentes.
- Disminuir el sufrimiento que supone estas lesiones.
- Evitar las infecciones y el mal olor.
Cuidados de enfermería en las úlceras de primer grado ( afectación de la epidermis)
ÿ Eliminar presiones en zonas de riesgo
ÿ Lavar con agua y jabón sin frotar.
ÿ Hidratar con masaje
ÿ Utilizar apósitos hidrocoloides.
Cuidados de enfermería en las úlceras de segundo grado(afectación de epidermis, der- mis y tejido subcutáneo)
ÿ Limpiar con suero salino
ÿ Desinfección de la zona si procede
ÿ Colocar apósito hidrocoloide si no existe infección
Cuidados de enfermería en las úlceras por decubito de tercer y cuarto grado:
ÿ No recortar tejido necrosado por el miedo a la hemorragia a no ser que el pa-
ciente este incómodo.
ÿ Limpiar con suero salino no con demasiada presión
ÿ Si no existe infección utilizar apósitos hidrocololoides semioclusivos
ÿ Si existe infección por anaerobios utilizar para neutralizar el olor el metroini-
dazol.
TUMORES ULCERADOS
El tumor ulcerado es aquel tumor que, en su crecimiento, infiltra la piel y produ- ce un problema de continuidad en ésta. Estas infiltraciones cancerosas pueden ser pri- marias (debido al propio tumor) o secundarias (debidas a sus metástasis) y producen dolor, exudado, hemorragia, infección y mal olor.
Los objetivos a conseguir con los cuidados de enfermería, valorándose las con- diciones generales del paciente y pronóstico de vida, serán:
- Proporcionar el máximo confort al enfermo.
