nervio laringeo recurrente | Resúmenes de Cirugía General

Manejo quirúrgico del nervio laríngeo recurrente en la tiroidectomía: Declaración de consenso

de la American Head and Neck Society

introducción

La lesión del nervio laríngeo recurrente (RLN) y / o la rama externa del nervio laríngeo superior (SLN)

que resulta en discapacidad vocal postoperatoria es una de las complicaciones más temidas después

de la cirugía de tiroides y paratiroides. Las quejas de voz subjetivas posteriores a la tiroidectomía

ocurren en el 30 -87% de los pacientes y las tasas tradicionalmente citadas de lesión del NLR (3 -5%)

subestiman significativamente la verdadera incidencia, que probablemente esté más cerca del 10%.

Del mismo modo, aunque la incidencia real de la rama externa de la lesión SLN sigue siendo

desconocida, puede ser tan alta como 58%.

Las inconsistencias en las tasas de lesiones informadas se derivan de la falta de estandarización de

las prácticas de examen laríngeo postoperatorio, informando sesgos de grandes centros tiroideos en

los que las tasas de complicaciones son bajas, y la sutileza y variabilidad de los síntomas de parálisis

nerviosa. El paciente puede experimentar disnea por escape de aire, disfonía (ronquera, fatiga

vocal y voz entrecortada) y disfagia con posible aspiración. Los síntomas pueden ser lo

suficientemente graves como para justificar un cambio de voz. La lesión bilateral de los NLR puede

provocar estridor, dificultad respiratoria y compromiso de las vías respiratorias debido a la

obstrucción. Los síntomas clínicos de la rama externa de la lesión SLN incluyen fatiga de la voz y

cambios en el rango vocal y el tono, todo lo cual puede tener un impacto significativo en la calidad

de vida, particularmente si el paciente es un usuario profesional de la voz.

Los factores de riesgo para la lesión del NLR durante la tiroidectomía incluyen procedimientos de

revisión, aquellos para malignidad, enfermedad de Graves, bocio recurrente, bocio

subesternal, exploración de hematoma y volumen del cirujano. Los cirujanos de menor volumen

tienen mayores tasas de complicaciones y estadías hospitalarias más largas. En una serie, las

probabilidades de una complicación eran 87% más altas si el cirujano realizaba 1 caso / año, 68%

para 2–5 casos / año, 42% para 6–10 casos / año, 22% para 11–15 casos / año, 10% para 16–20

casos / año, y 3% para 21–25 casos / año. Este es un problema de salud importante en los Estados

Unidos; El 51% de los cirujanos de esta serie realizó 1 tiroidectomía por año. La disparidad racial

también puede ser un factor de riesgo para la lesión intraoperatoria del NLR. Los afroamericanos y

los hispanos experimentaron tasas de complicaciones más altas y eran más propensos a tener

operaciones con cirujanos de bajo volumen. En este estudio, los cirujanos de alto volumen (> 100

tiroidectomías por año) realizaron <5% de las tiroidectomías.

Como los volúmenes, las preferencias y las técnicas quirúrgicas varían, el propósito de este

documento es proporcionar una revisión concisa de la anatomía del NLR, los enfoques quirúrgicos

enfatizan la identificación adecuada del NLR en cada caso, los avances técnicos en NLR monitoreo e

implicaciones clínicas postoperatorias para fomentar resultados seguros y exitosos.

El documento incluye antecedentes anatómicos y embriológicos, maniobras quirúrgicas e información

técnica, así como un resumen de las recomendaciones de monitorización neuronal de última

generación. Las recomendaciones, tienen la intención de ayudar a guiar a los cirujanos en el proceso

de toma de decisiones clínicas al manejar el RLN en la tiroidectomía. Es nuestra esperanza mejorar

la calidad y reducir la variación en el manejo del RLN en la tiroidectomía y facilitar una mayor

comunicación e investigación para pacientes quirúrgicos de tiroides. En nuestra opinión, esta

monografía representa la mejor atención quirúrgica contemporánea para esta población de pacientes.

El panel de consenso está compuesto por miembros del AHNS, incluida la Sección Endocrina de la

Sociedad, con representación de endocrinología médica y representación quirúrgica tanto nacional

como internacional extraída de cirugía general / endocrina y otorrinolaringología / cirugía de cabeza y

cuello. Los autores proporcionaron experiencia para sus respectivas secciones, y se crearon

recomendaciones consensuadas con respecto al manejo del NLR en la tiroidectomía. El respaldo de

la literatura basada en la evidencia proviene de publicaciones de cirugía de tiroides, así como de las

recientes guías de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología: Cirugía de Cabeza y Cuello,

AHNS y la Asociación Americana de Tiroides. El manuscrito se distribuyó luego a los miembros del

panel de autores AHNS y el consejo de gobierno para obtener más comentarios.

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Manejo quirúrgico del nervio laríngeo recurrente en la tiroidectomía: Declaración de consenso de la American Head and Neck Society introducción La lesión del nervio laríngeo recurrente (RLN) y / o la rama externa del nervio laríngeo superior (SLN) que resulta en discapacidad vocal postoperatoria es una de las complicaciones más temidas después de la cirugía de tiroides y paratiroides. Las quejas de voz subjetivas posteriores a la tiroidectomía ocurren en el 30 -87% de los pacientes y las tasas tradicionalmente citadas de lesión del NLR (3 -5%) subestiman significativamente la verdadera incidencia, que probablemente esté más cerca del 10%. Del mismo modo, aunque la incidencia real de la rama externa de la lesión SLN sigue siendo desconocida, puede ser tan alta como 58%. Las inconsistencias en las tasas de lesiones informadas se derivan de la falta de estandarización de las prácticas de examen laríngeo postoperatorio, informando sesgos de grandes centros tiroideos en los que las tasas de complicaciones son bajas, y la sutileza y variabilidad de los síntomas de parálisis nerviosa. El paciente puede experimentar disnea por escape de aire, disfonía (ronquera, fatiga vocal y voz entrecortada) y disfagia con posible aspiración. Los síntomas pueden ser lo suficientemente graves como para justificar un cambio de voz. La lesión bilateral de los NLR puede provocar estridor, dificultad respiratoria y compromiso de las vías respiratorias debido a la obstrucción. Los síntomas clínicos de la rama externa de la lesión SLN incluyen fatiga de la voz y cambios en el rango vocal y el tono , todo lo cual puede tener un impacto significativo en la calidad de vida, particularmente si el paciente es un usuario profesional de la voz. Los factores de riesgo para la lesión del NLR durante la tiroidectomía incluyen procedimientos de revisión, aquellos para malignidad, enfermedad de Graves, bocio recurrente, bocio subesternal, exploración de hematoma y volumen del cirujano. Los cirujanos de menor volumen tienen mayores tasas de complicaciones y estadías hospitalarias más largas. En una serie, las probabilidades de una complicación eran 87% más altas si el cirujano realizaba 1 caso / año, 68% para 2–5 casos / año, 42% para 6–10 casos / año, 22% para 11–15 casos / año, 10% para 16– casos / año, y 3% para 21–25 casos / año. Este es un problema de salud importante en los Estados Unidos; El 51% de los cirujanos de esta serie realizó 1 tiroidectomía por año. La disparidad racial también puede ser un factor de riesgo para la lesión intraoperatoria del NLR. Los afroamericanos y los hispanos experimentaron tasas de complicaciones más altas y eran más propensos a tener operaciones con cirujanos de bajo volumen. En este estudio, los cirujanos de alto volumen (> 100 tiroidectomías por año) realizaron <5% de las tiroidectomías. Como los volúmenes, las preferencias y las técnicas quirúrgicas varían, el propósito de este documento es proporcionar una revisión concisa de la anatomía del NLR, los enfoques quirúrgicos enfatizan la identificación adecuada del NLR en cada caso, los avances técnicos en NLR monitoreo e implicaciones clínicas postoperatorias para fomentar resultados seguros y exitosos. El documento incluye antecedentes anatómicos y embriológicos, maniobras quirúrgicas e información técnica, así como un resumen de las recomendaciones de monitorización neuronal de última generación. Las recomendaciones, tienen la intención de ayudar a guiar a los cirujanos en el proceso de toma de decisiones clínicas al manejar el RLN en la tiroidectomía. Es nuestra esperanza mejorar la calidad y reducir la variación en el manejo del RLN en la tiroidectomía y facilitar una mayor comunicación e investigación para pacientes quirúrgicos de tiroides. En nuestra opinión, esta monografía representa la mejor atención quirúrgica contemporánea para esta población de pacientes. El panel de consenso está compuesto por miembros del AHNS, incluida la Sección Endocrina de la Sociedad, con representación de endocrinología médica y representación quirúrgica tanto nacional como internacional extraída de cirugía general / endocrina y otorrinolaringología / cirugía de cabeza y cuello. Los autores proporcionaron experiencia para sus respectivas secciones, y se crearon recomendaciones consensuadas con respecto al manejo del NLR en la tiroidectomía. El respaldo de la literatura basada en la evidencia proviene de publicaciones de cirugía de tiroides, así como de las recientes guías de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología: Cirugía de Cabeza y Cuello, AHNS y la Asociación Americana de Tiroides. El manuscrito se distribuyó luego a los miembros del panel de autores AHNS y el consejo de gobierno para obtener más comentarios.

RECOMENDACIONES

2.1 La comprensión integral de la embriología y la anatomía del nervio laríngeo recurrente, la laringe y la base del cuello es esencial para el manejo óptimo del nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía. Embriología La tiroides se origina de la fusión del primordio tiroideo medial (derivado de la faringe primitiva) y el primordio tiroideo lateral (derivado de la cresta neural). El tubérculo de Zuckerkandl representa este sitio de fusión, una proyección lateral posterior de la tiroides. La glándula paratiroidea superior se origina en la cuarta bolsa branquial de la faringe primitiva. Tiene una estrecha asociación con el tubérculo de Zuckerkandl, por lo tanto, el manejo adecuado del tubérculo y su vecino cercano, el RLN es muy importante en la preservación no solo de la función nerviosa sino también de la función paratiroidea superior. El RLN surge del nervio vago y transporta fibras motoras, sensoriales y parasimpáticas. Durante el desarrollo, a medida que el corazón desciende y el cuello se alarga, los dos arcos aórticos arrastran ambos RLN hacia abajo. Por lo tanto, el RLN izquierdo se repite alrededor del ligamento arterioso (arco VI); pero en ausencia del ligamento arterioso, el RLN derecho recurre alrededor de la arteria subclavia derecha (arco IV) y, por lo tanto, asciende en una trayectoria más anterior, oblicua y lateral en su posición paratraqueal. El RLN izquierdo gira alrededor del arco aórtico y asciende más verticalmente y más profundo en el surco traqueoesofágico izquierdo. Ambos nervios pueden cruzar la arteria tiroidea inferior superficialmente o correr hacia ella o entre sus ramas. Ambos nervios entran en la laringe debajo de la articulación cricotiroidea debajo de la mayoría de las fibras inferiores de los músculos constrictores inferiores de la faringe. El nervio se divide en una rama anterior y posterior. La rama anterior suministra la función motora a 4 músculos laríngeos intrínsecos. El músculo cricotiroideo no está inervado por el RLN, sino que recibe su inervación por el SLN. La rama posterior proporciona sensación a las cuerdas vocales y la región subglótica, extendiéndose a una anastomosis sensorial laríngea posterior robusta, que se denomina nervio de Galeno. El RLN proporciona ramas a los músculos constrictor inferior y cricofaríngeo antes de ingresar a la laringe. La no recurrencia del RLN ocurre en el lado derecho en solo 0.5 ‐1% de los casos. Esto se debe al fracaso del desarrollo del cuarto arco aórtico derecho, creando una arteria subclavia aberrante (que normalmente arrastra el RLN hacia abajo). El nervio laríngeo no recurrente (NRLN) tiene un curso medial directo desde el nervio vago derecho, generalmente a nivel de la arteria tiroidea inferior (ATI) y luego asciende en el surco traqueoesofágico. Por lo tanto, se observa un NRLN en asociación con una arteria subclavia derecha retroesofágica. La presencia de un NRLN en el lado izquierdo es extremadamente rara y se asocia con situs inversus y dextrocardia. fig 1. Anatomía recurrente del nervio laríngeo. Figura 2 Variante embriológica anormal; nervio laríngeo derecho no recurrente (NRLN derecho). 2.2 El conocimiento del ligamento de Berry anatómicamente complejo es esencial para una cirugía segura de tiroides y paratiroides Ligamento de Berry El ligamento de Berry es un ligamento suspensorio que ancla la glándula tiroides al complejo laringotraqueal. Es una consolidación densa de la fascia vascular pretraqueal, que fue descrita por

paratraqueal derecha. L1 = Vía normal del RLN izquierdo a través de la región paratraqueal izquierda. Ramificación recurrente del nervio laríngeo. Figura 6 Vista posterior del nervio laríngeo recurrente derecho e izquierdo (NLR). Un NRLN derecho exige una cuidadosa consideración durante la tiroidectomía, ya que el RLN no se encontrará inferior al ITA; Estos hallazgos deberían alertar al cirujano sobre la posibilidad de un NRLN. El RLN se ramificará hasta en un 90% de los casos. La mayoría de estos son divisiones sensoriales posteriores a la tráquea, el esófago y la hipofaringe y no ingresan a la laringe. Sin embargo, las ramas motoras verdaderas entran en la laringe debajo del músculo cricofaríngeo en 30% -76% de los casos, generalmente separándose dentro de los últimos 2 cm del curso extralaríngeo del NLR (Figura 7 ). La mayoría de los RLN se ramifican inmediatamente antes de la entrada laríngea. Por lo tanto, si solo las divisiones RLN que ocurren a una distancia mayor de 5 mm del punto de entrada laríngeo se consideran ramas, la incidencia se reduce a aproximadamente el 34%. La ramificación generalmente ocurre a una distancia media de 18 mm a la derecha y 13 mm a la izquierda. Varios estudios han demostrado que la tasa de bifurcación es mayor en el lado derecho que en el izquierdo. Los estudios que utilizan la monitorización nerviosa intraoperatoria han demostrado que la mayoría de las fibras motoras de la laringe, tanto para los aductores como para los abductores, se encuentran en la rama anterior. La rama anterior es más delgada que el tronco principal del RLN y, por lo tanto, la rama anterior está sometida a un mayor esfuerzo de tracción para una fuerza de tracción equivalente, lo que aumenta el riesgo de lesión neuropráxica por RLN inducida por la tracción.

Figura 7 Fotos operativas de patrones de ramificación del nervio laríngeo recurrente (NLR) 2.3 Los cirujanos deben ser familiares y expertos en aplicar los cuatro abordajes quirúrgicos al nervio laríngeo recurrente (lateral, inferior, superior y medial) Aproximaciones al nervio laríngeo recurrente en el ligamento de Berry Los enfoques para identificar el NLR durante la cirugía de tiroides varían según las circunstancias y las preferencias del cirujano. Se pueden dividir en abordajes lateral, inferior, superior y medial, con ventajas y limitaciones particulares. Las tácticas de disección específicas para un paciente individual pueden combinar estos enfoques discretos, pero distinguir entre los métodos individuales es útil para comprender las técnicas de disección RLN óptimas y variadas como se describe actualmente. abordaje lateral Este es el enfoque más común. El RLN se identifica relativamente alto en el cuello a nivel mediopolar después de liberar los polos tiroideos superior e inferior, y retraer la glándula sobre la tráquea. La glándula paratiroidea inferior a menudo se encuentra cerca del polo inferior, antes de encontrar el nervio. Las ventajas incluyen preservar el suministro de sangre paratiroidea inferior y limitar la exposición del RLN. El tejido cicatricial denso en el lecho tiroideo y la gran tiroides / tubérculo de Zuckerkandl son dos situaciones en las que el abordaje lateral puede ser frustrante. Además, el RLN puede identificarse en un nivel en el que ya se haya producido una ramificación extralaríngea; por lo tanto, una rama anterior del nervio no reconocida puede lesionarse inadvertidamente. Figura 8 Aproximaciones al nervio laríngeo recurrente (NLR). A, enfoque inferior. B, enfoque superior. C, abordaje lateral. El enfoque inferior El cirujano identifica el NLR en la entrada torácica y sigue la cefálica nerviosa. El nervio se encuentra típicamente más lateralmente a la derecha, ya que se extiende diagonalmente y más verticalmente en el surco traqueoesofágico a la izquierda. Este método es particularmente útil en la cirugía de revisión, en la que el nervio puede identificarse fuera del lecho quirúrgico cicatrizado. Puede ser preferible para los bocios cuando se puede movilizar el polo inferior. El nervio se identifica debajo de la ramificación extralaríngea potencial; sin embargo, un segmento más largo del RLN se diseca con riesgo potencial de desvascularizar la glándula paratiroides inferior. La técnica no es adecuada para la identificación de un RLN no recurrente. El enfoque superior Esta técnica comienza con la transección del pedículo superior y la movilización del polo tiroideo superior. El músculo constrictor inferior sirve como punto de referencia crítico; los nervios recorren

configurarse para un umbral de evento apropiado a 100 μV, y una sonda estimuladora debe V, y una sonda estimuladora debe establecerse en un valor de 1–2 mA. El estímulo pulsátil con una duración de 100 ms a 4 Hz se puede aplicar a través de una sonda de estimulador flexible, que puede ser monopolar o bipolar, y también se puede configurar como instrumentos de disección. Opciones actuales: neuromonitorización intraoperatoria intermitente - sonda de mano versus neuromonitorización intraoperatoria continua - electrodo vago implantable temporal Aunque las pautas de estándares internacionales para IONM intermitente convencional se han formulado para promover las mejores prácticas, el inconveniente de usar la sonda de estimulación portátil se debe a exponer el RLN al riesgo de lesiones entre estimulaciones intermitentes. El neuromonitoreo intraoperatorio continuo (C ‐ IONM) supera esta limitación del intermitente IONM al ofrecer monitoreo de RLN en tiempo real utilizando estímulos temporales de electrodos vagos. El C- IONM puede describirse con mayor precisión como estimulación pulsada repetida que es contemporánea con las maniobras quirúrgicas. 2.5 La monitorización neural intraoperatoria puede proporcionar más información que la vista sola durante la tiroidectomía Esta información incluye: (1) información de mapeo neural antes de la identificación visual del nervio; (2) información pronóstica sobre la función nerviosa que no está disponible a través de la inspección visual sola y, por lo tanto, tiene utilidad en todos los casos de tiroidectomía bilateral; (3) información sobre dónde se encuentra a lo largo del nervio una lesión específica / segmento neuropráxico; (4) una mejor gestión del SLN mejorando las tasas de identificación sobre la inspección visual sola; e (5) información sobre la probabilidad y la duración de la parálisis subsiguiente de la cuerda vocal. Implicaciones clínicas El uso de IONM durante la cirugía de tiroides ha brindado a los cirujanos una herramienta para comprender mejor los posibles mecanismos de la lesión de RLN. Al permitir la detección temprana y dilucidar el mecanismo de la lesión RLN, IONM puede ayudar a los médicos a aprender y planificar un mejor manejo intraoperatorio y postoperatorio. La ventaja de un formato C-IONM es que tiene el potencial de monitorear la integridad funcional del vago y el RLN en tiempo real durante la cirugía y puede identificar señales EMG asociadas con estados de lesión inminentes tempranos. Esto puede alertar al cirujano para que detenga una maniobra que causa estiramiento o presión sobre el RLN, con una mejor recuperación de la función nerviosa. Toma de decisiones basada en neuromonitorización intraoperatoria en caso de pérdida de señal Las pautas del International Neural Monitoring Study Group exigen la estimulación inicial del nervio vago para confirmar la función intacta del RLN y la posición del electrodo, seguido de la identificación visual y la estimulación directa del RLN durante el curso de la lobectomía tiroidea, y la reconfirmación final de la función intacta del RLN con el nervio vago estimulación después de completar la lobectomía tiroidea. Los tres mecanismos principales de la lesión RLN son: primero y más común, la tracción (neuropraxia) en los puntos de fijación nerviosa relativa; segundo, la compresión de una ligadura, un clip, un instrumento quirúrgico o un vaso sanguíneo tenso cruzado; y tercero, trauma directo agudo o térmico. Generalmente, solo la última lesión RLN es potencialmente permanente. La lesión por tracción del NLR no es una pérdida completa repentina de la señal de estimulación, sino un proceso gradual y reversible a medida que se comprometen más y más fibras nerviosas motoras cercanas al punto de fijación. La trayectoria de los cambios de amplitud y latencia EMG en respuesta a la lesión se relaciona con el tipo y el curso temporal de la lesión. El resultado fisiológico es una disminución gradual en la amplitud de la contracción de las cuerdas vocales y un aumento en la latencia a la estimulación nerviosa que se observa a medida que más y más fibras motoras pierden su función. El proceso es reversible si se reconoce temprano, pero se establece con una tracción prolongada como un punto de pérdida de señal para la estimulación. Mientras el RLN esté anatómicamente intacto, se puede anticipar la recuperación total de la función del RLN en muchos pacientes. Si el IONM revela una pérdida irreversible de señal por lesión de RLN por tracción o compresión durante la primera lobectomía de una tiroidectomía bilateral planificada, entonces esta información es crítica con respecto a considerar posponer la tiroidectomía contralateral hasta el retorno completo de la función RLN. Esto evita una posible lesión bilateral del NLR, que puede llevar a la necesidad de una traqueotomía.

Probabilidad y duración de la parálisis subsiguiente de la cuerda vocal Con la pérdida de señal tipo I (lesión del nervio focal), las tasas de parálisis postoperatoria de las cuerdas vocales 2 días después de la cirugía son del 95%. Para que la pérdida de señal se determine con certeza, el cirujano debe descartar problemas de equipo con los algoritmos de resolución de problemas de pérdida de señal IONM. La mayoría de las series documentan un valor predictivo negativo (es decir, mantenimiento de la señal con preservación de la función RLN) de 95% o más. Los casos de lesión neural no transeccional con pérdida de señal (clip / ligadura, térmica, compresión y estiramiento) que no mejoran intraoperatoriamente se pueden manejar inicialmente con un enfoque de "esperar y ver". Los datos sugieren que puede haber un beneficio de la adición de bloqueadores de los canales de calcio para estos tipos de lesiones del NLR; Mientras que el uso de corticosteroides parece tener un ligero efecto positivo, y la disminución del edema puede mejorar el tiempo de recuperación en la parálisis temporal. En la transección segmentaria, se recomienda la transferencia nerviosa (anastomosis de ansa cervicalis a RLN) con microsuturación epineural si no se puede obtener anastomosis primaria sin tensión. Con la transección completa, se espera la recuperación del tono pero no el movimiento de las cuerdas vocales con la reparación. En los casos en que no se pueden realizar injertos / reparaciones, los procedimientos de medialización / reinervación laríngea a menudo se realizan de forma secundaria, ya que en algunos pacientes se puede ver la recuperación espontánea de un nivel aceptable de la función de voz / deglución. 2.6 El manejo óptimo del nervio laríngeo recurrente que se adhiere al cáncer o lo invade requiere conocimiento de la función glótica preoperatoria a través del examen laríngeo preoperatorio, así como la señal de electromiografía de monitoreo intraoperatorio En la enfermedad con invasión epineural superficial, el afeitado o la escisión parcial de la vaina nerviosa pueden permitir márgenes macroscópicamente limpios con un NLR funcionalmente intacto. Con una invasión más extensa, se recomienda la resección del RLN si el nervio no funciona. El estado funcional está determinado por 2 elementos: (1) examen laríngeo preoperatorio; y (2) señal intraoperatoria de EMG. Con un nervio funcional invadido, la preservación neural siempre debe intentarse debido a la evidencia limitada que muestra un beneficio de supervivencia con resección completa versus dejar un pequeño remanente con terapia adyuvante. Se debe considerar la resección completa en casos de mejoría esperada en la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia general (p. Ej., Subtipos histopatológicos agresivos, enfermedad / recurrencia refractaria al yodo, radiación previa de haz externo y falta de metástasis a distancia) y cuando la morbilidad es aceptablemente baja. 2.7 En casos de pérdida de señal sin recuperación de la electromiografía, el cirujano debe considerar la realización de un procedimiento contralateral para limitar el riesgo de parálisis del cordón bilateral y traqueotomía En casos de lesión nerviosa no intencional con pérdida de señal sin recuperación EMG, se debe considerar la cirugía por etapas. La posible pérdida de falsos positivos de la señal o la preocupación por la resección completa del cáncer deben sopesarse frente al riesgo de parálisis bilateral de las cuerdas vocales. La cirugía de finalización se puede realizar si la movilidad de las cuerdas vocales se recupera después de la operación o en base a una discusión multidisciplinaria y al asesoramiento del paciente. 2.8 El manejo del nervio laríngeo recurrente y el ligamento de Berry intraoperatoriamente tiene implicaciones sustanciales para la captación centellográfica postoperatoria del lecho tiroideo radioactivo de yodo y, por lo tanto, implicaciones significativas para los endocrinólogos 2.8.1 Ligamento de Berry, consecuencias posquirúrgicas: captación de lecho y terapia adyuvante postoperatoria A pesar de los intentos meticulosos de extirpar todo el tejido tiroideo normal visible durante la tiroidectomía total por parte de cirujanos experimentados, la exploración postoperatoria de yodo radioactivo de alta resolución puede detectar focos muy pequeños de absorción en el lecho tiroideo y / o el lóbulo piramidal en > 95% de los pacientes. La absorción de yodo radiactivo en estos focos pequeños suele ser muy baja, siendo < 2% en > 90% de los pacientes en un ensayo aleatorizado multicéntrico de fase III y demostrando una mediana de solo 0,32% en una sola institución de alto volumen. Cuando se evalúa mediante tomografía computarizada de tomografía computarizada de alta

o ablación con yodo radioactivo del tejido remanente según el riesgo para el paciente individual y una discusión exhaustiva del equipo multidisciplinario. Se esperan valores de tiroglobulina sérica < 5 ng/ml y aceptables después de una tiroidectomía total extracapsular completa. Los intentos agresivos para eliminar "todo" el tejido tiroideo deben equilibrarse con el beneficio posoperatorio significativo esperado. Los pequeños restos de tejido tiroideo normal que se extienden hacia la articulación o alrededor del RLN cerca del ligamento de Berry deben extirparse con precaución para evitar riesgos innecesarios para el nervio. No se recomiendan fallas técnicas ni resección inadecuada (como preservar el tubérculo de Zuckerkandl). El cirujano debe usar el sentido común y las estrategias éticas de riesgo / beneficio cuando disecciona cerca del ligamento de Berry. 3 CONCLUSIÓN La lesión del RLN y/o la rama externa del SLN que resulta en discapacidad vocal postoperatoria después de la cirugía de tiroides y paratiroides se puede prevenir en gran medida con la comprensión adecuada de la embriología y la anatomía del RLN, la experiencia quirúrgica, la comprensión y la atención a los detalles quirúrgicos en el ligamento de Berry y tubérculo de Zuckerkandl, y comprensión de las aplicaciones de monitoreo RLN. De esta manera, una tiroidectomía segura, completa y completa se puede realizar de manera confiable con la coordinación posterior, en un enfoque multidisciplinario (endocrinología y cirugía), de la terapia adyuvante postoperatoria, proporcionando así los mejores resultados quirúrgicos y médicos en el tratamiento de pacientes que requieren Cirugía de tiroides.

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