¡Descarga Protocolo de ultrasonido pulmonar y manejo de la vía aérea difícil - Prof. Aguirre y más Apuntes en PDF de Neumología solo en Docsity!
26 nov 2024 Protocolo blue permite identificar la causa de la insuficiencia resp de una persona que comience con una disnea súbita (TEP, neumotórax) El US hasta hace poco no se utilizaba en parénquima pulmonar, pero actualmente se lo añade como el 5to componente del examen físico. No es un sustituto del esteto, sino una herramienta complementaria. Ej: En una crisis asmática hay que auscultar, valorarle el broncoespasmo, luego el US hará dx diferencial No se usaba antes xq se pensaba que el aire es un mal conductor y se crearían muchos artefctos. Usable en: emergencia (no radiación, realizable en cama), consultorio, hospitalización, UCI Se comenzó a usar el US en los procedimientos médicos. Ej: Antes una guía a introducir en la subclavia se la hacia al ojo, pero empezó a hacerse una guía sonográfica. Ahora toda toracoscentésis se hace por guía sonográfica. Usa transductores: Lineales (mayor frec y ve mejor estructuras superficiales como en neumotórax) y convexos (menos frec, menos resolución opero más profundidad para ver derrame, consolidados, líneas B de congestión) HALLAZGOS NORMALES:
- Línea pleural
- Desplazamiento pleural (Lung sliding)
- Líneas A (podrían no verse): Es una proyección de la línea pleural en el eje longitudinal a repetición y a una equidistancia. Son líneas benignas.
- Signo de la playa (en modo B)
- Signo del murciélago (en modo M) Las líneas B serían patológicas, pero para serlo, deben ser más de 3 visibles, si son solo 1 o 2 es normal. Ventaja: Bajo costo, no invasivo, rápido, aprendizaje fácil, fácil reproducción, buena precisión, portátil, ampliamente disponible, exposición a la radiación limitada y permite una monitorización de la rpta al tto (ej: en neumotórax) Transductores:
- Convexo 3,5 a 5 MHz: Parénquima pulmonar
- Lineal 7.5 MHz Estructuras superficiales
- Sectorial: Estructuras CV Siempre tomarlos con la mano derecha y sujetándolo con índice y pulgar como si fuera un lápiz, lo últimos 3 dedos se apoyan en la piel del pte para evitar el desplazamiento involuntario del transductor.
Eje: Longitudidnal: Ve costilla sup, inf, el musculo intercostal, línea pleural y parénquima pulmonar. Eje transversal: El transductor va en el EI y se ve la pleura en todo su trayecto. En este eje e realiza la toracoscentesis Línas de referencia: Pezón, MC axilar ant y posterior: Hallazgos FORMACIÓ DE LA IMAGEN:
- Modo B: Amplitud de energía y es una imagen bidimensional
- Modo M: Permite hacer un acompañamiento de la imagen a lo largo del tiempo. Línea pleural:
Indica que la pleura esta normal en todo su trayecto y no hay lesión en parénquima pulmonar. Aparece cuando en el modo M ponemos el cursor en la línea pleural. Cuando en el modo M vemos un punto de corte en donde no nos permite ver a la pleura continua es altamente compatible con neumotórax. Aplicaciones clínicas: Derrame, sd intersticial, atelectasia, consolidación pulmonar, neumotórax, insuficiencia resp aguda de causa pulmonar o cardiaca. DERRAME: En el modo B permite un auxilio en la toracoscentesis, detecta derrames de pequeña cantidad (en PA se necesitan 200 ml para ver derrame y en lateral de 35 a 50 ml) el US deja ver de hasta 10 ml un derrame; hace un mejor abordaje cuando hay derrame tabicado, evita el riesgo de complicaciones (lesiones del bazo, del aprenquima pulmonar) SD INTERSTIAL:
Se visualizaba mejor en TCAR, pero el US puede identificar un EAP, SDRA, neumonía. Ve el espesamiento del septo interlobulillar, en forma de líneas B. Permite tmb detectar una Linfagitis carcinomatosa y fibrosis pulmonar Se puede hacer una mejor orientación con:
de líneas B: A mayor # de líneas B nos orientamos mas a congestion como IC
descompensada- Cuando son mas finas, se piensa en corazón, pero si son gruesas y robustas, pensamos en un acometimiento intersticial.
- Si están en los 2 pulmonaes pensamos en derrame por IC o es unilateral pensamos en intersticiopatia o proceso neoplásico Aquí se evn 5 líneas B (más de 3 osea es patológico) que son gruesas (orientan a intersticiopatía en lugar a patología cardiaca) LÍNEA B: Parte siempre desde la pleura, tienen siempre que ocupar todo el campo de visión, mas de 3 líneas y menos de 7 mm de distancia entre cada línea para que sea patológico, móviles y hacen desaparecer a todas las líneas A (xq las líneas A son normales y las B en ausencia de A indican ocupación de líquido)
debe ubicarse justo en el punto en el que termina el parénquima normal y empieza el neumotórax:
En el modo M se ve un punto de inflexión (punto pulmonar), la línea pleural se pierde o interrumpe y en ese punto se deja de producir el deslizamiento pleural. Entonces al neumotórax lo buscamos en el modo M. Tmb hace perder el signo de la playa, pasado el punto pulmonar se ve todo como un código de barras y ya no solo código de barras arriba (mar) y área gris abajo (arena). Este hallazgo es muy es muy específico de neumotórax. POTOCOLO BLUE: Significa US de emergencia en la cama del pte. Valoró: Desplazamiento pleural, presencia de líneas B, presencia d derrame pleural o consolidación alveolar.
Aquí se ve arriba al VD, la AI junto con la llegada de las venas pulmonares y hasta la aorta en el centro viendo que conforma la salida del VI ahí.
- Paraestrnal corto
- 4 cámaras: Superior los V e inf las aurículas Se posiciona al pte en decúbito supino. Primero colocamos en el 4to o 5to EI en la línea paraesternal izquierda y apuntando con el transductor hacia el hombro contralateral (derecho) para ver al eje paraesternal largo.
Luego, para ver el paraesternal corto es en la misma ubicación pero solo roto el transductor hacia el otro hombro (izquierdo). Luego pasamos al 5to EI del mismo lado (debajo del pezon) para ver las 4 cámaras Un cuarto eje es en el área subxifoidea, en el epigastro se apunta el transductor y se apunta al hombro izquierdo, ve las 4 camaras y la salida de las suprahepáticas. Orienta a las etiologías del shock: IOT y VA difícil: Es importante un ejecutor con experiencia, equipos adecuados, posición adecuada y técnica adecuada.
El tubo endotraqueal tiene lienas rotuladas, por lo general se lo introduce hasta el numero 22 que aproximadamente deja el tubo a 5 cm de la carina, ahí es cuando se insufla el balón (con 5 a 15 ml de aire) Lo óptimo sería visualizar las estruccturas de la zona de la epiglotis, pero esta me lo impiden los dientes y la lengua, para evitar eso, alineamos los 3 ejes para ver la uvula d ela persona o mejor aun la zona de la epiglotis Tenemos que observar que el tubo endotraqueal sobrepase la hendidura glótica, que es esta: Si no visualizo esta imagen NO PASO EL TUBO ENDOTRAQUEAL, xq pasar a ciegas hará que choque quizás con la aritenoides, o en las falsas cuerdas y llevar a un edema ahí, cerrándose la VA y aumentando la mortalidad.
Epiglotis, comisura anterior, comisura posterior, aritenoides, cuerdas falsas, hendidura glótica INDICACIONES DE IOT:
- PCR: Dar masaje cardiaco antes de intubar al pte (2 min)
- Insuficiencia respiratoria que evoluciona con fatiga muscular
- IRA (insuficiencia resp aguda)asociada a enfermedad neuromuscular (guilian barre, esclerosis múltiple)
- Hipoxemia grave y refractaria con medidas poco invasivas
- Reducción de la PIC.
- Inestabilidad hemodinámica grave
- Protección y obstrucción de la VA: En un pte con quemadura facial opero ahora esta estable y saturando bien, no esperar a intubar xq en los próximos minutos hace un edema de laringe, asi le protegemos la VA Situaciones e IOT antes del deterioro clínico:
- Lesiones del cuello anterior, hematoma y tumor
- Pte con múltiples y graves lesiones
- Estado grave que necesita realizar multiples exámenes demorados
- Transferencia de ptes críticos
- Ptes con quemaduras extensas: En un pte quemado NUNCA HACER UN PROCEDIMIENTO A CIEGAS, xq tiene alta prob de haber recibido un fogonazo en la cavidad oral y de haberse quemado la mucosa y en el momento de la intubación le perforamos, entonces intubar por videolaringoscopio. SNA: Tomar en cuenta los F utilizados en la sedoanalgesia:
- Adrenérgicos: Dan aumento de la PA, FC, consumo miocárdico de O2, causar arritmias ventriculares, disminución de la motilidad intestinal y vaciamiento gástrico
Pre-oxigenación: Mascarilla de reservorio (FiO2 =80 al 100%) por 5 min Ventilación: En el dorso de la nariz se coloca la parte mas estrecha de la mascarilla y en el menton la mas ancha de la mascarilla y se sujetará con el pulgar el dorso de la nariz, el indice el menton y los 3 restantes debaj de la mandíbula mantenendo la hiperextensión. Conectar al AMBU conectado al flujo de O2, haacer las 6 insuflaciones por min.
PRE-TRATAMENTO:
Podemos usar la atropina en bradicardia o sialorrea Sedación con parálisis neuromuscular: El relajante muscular por excelencia es el rocuronio, mas que la succcinil colina por sus RAMs Según la literatura se debería usar más el remifentanilo, pero en la practica no se ha visto diferencia. De los sedantes los mas usados son idazolam y Propofol. Si el pte tiene una depresión resp importante no usaremos midazolam xq una de sus RAMs es la depresión resp. Si tiene inestabilidad hemodinámica (muy hipertenso, taqui o bradicardico) tampoco midazolam xq tmb hace mayor depresión CV. El Propofol tiene su efecto terapéutico en 5 a 10 segundos y el midazolam de 10 a 15 segundos OJO.
Algunas personas elevan la cabecera de la cama a 30 o 40 grados, pero esto es muy recomendado en ptes obesos o de cuello corto, asi mejor avisualizar la base de la lengua. Ya posicionado, sujetar el laringoscopio con la mano izquierda y la pala u hoja ingresa por la comisura derecha y se introduce mas hasta llegar a la epiglotis: En la parte interna del laringoscopio hay un canal por el cual pasa el tubo endotraqueal y este se coloca en posición horizontal, luego se lo gira y se lo introduce en la hendidura: Una vez se introdujo el tubo, se comprueba que esté en el pulmón, auscultando el pulmón (campos sup derecho e izquierdo, campos inferiores derecho e izquierdo y la zona del epigastrio par acomprobar q no esta en el estómago)
