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La nutrición parenteral se usa para las personas cuyos aparatos digestivos no pueden absorber o no pueden tolerar los alimentos adecuados ingeridos por vía oral. Se pueden distinguir dos grandes categorías: Nutrición parenteral total (NPT) o central: su osmolaridad es >800mOs/L por lo que requiere un acceso venoso central. Nutrición parenteral periférica (NPP): su osmolaridad es <800mOsm/L
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Actualización
2018
DIRECCIÓN GENERAL MTRO. TUFFIC MIGUEL ORTEGA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. JOSÉ DE JESÚS ARRIAGA DÁVILA
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. HÉCTOR DAVID MARTÍNEZ CHAPA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. EFRAÍN ARIZMENDI URIBE
COORDINACION DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL DR. LUIS RAFAEL LÓPEZ OCAÑA
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA LIC. DAVID BACA GRANDE
COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA DRA. ITALY ADRIANA ARVIZU
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA
COORDINACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD DRA. NORMA MARGADALENA PALACIOS JIMÉNEZ
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN EN SALUD DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO
UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DR. ROMEO SERGIO RODRÍGUEZ SUÁREZ
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DR. MANUEL DÍAZ VEGA
COORDINACIÓN DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO
COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2018
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar
Nutriología Clínica Pediatría Médica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefa de Área/ Coordinación Técnica de Excelencia Clínica
Dra. Esther Ramírez Hurtado
Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro
Adscrita/Servicio de Apoyo Nutricio Parenteral y Enteral UMAE Hospital de Especialidades, Puebla LN Mónica Magali Herrera Martínez
Especialista en Nutrición y Dietética Licenciada en Nutrición
Instituto Mexicano del Seguro Social
Nutricionista Dietista/ UMAE Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”, La Raza LN Hilario Enríquez Alba
Nutriólogo Clínico Especializado Especialista en Nutrición y Dietética Licenciado en Nutrición
Instituto Mexicano del Seguro Social
Nutriólogo Clínico Especializado/ Hospital General de Zona 46 Gómez Palacio Durango Presidente del Colegio de Nutriólogos de la Laguna LN Norma Jaqueline Castañeda López
Especialista en Nutrición y Dietética Licenciada en Nutrición
Instituto Mexicano del Seguro Social
Nutricionista Dietista/ UMAE Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”, La Raza LN Norma Idalia Arriaga Díaz
Nutriólogo Clínico Especializado Especialista en Nutrición y Dietética Licenciada en Nutrición
Instituto Mexicano del Seguro Social
Especialista en Nutrición y Dietista Hospital General de Zona No. 33 Monterrey, Nuevo León LN Yadira Melchor Oliveros
Especialista en Nutrición y Dietética Licenciada en Nutrición
Instituto Mexicano del Seguro Social
Nutricionista Dietista/ UMAE Hospital Especialidades 14 Veracruz, Ver
LN Alejandra García Juárez
Nutriólogo Clínico Especializado Especialista en Nutrición y Dietética Licenciada en Nutrición
Instituto Mexicano del Seguro Social
Especialista en Nutrición y Dietética/ UMAE Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”, La Raza
Dr. Ignacio Escobar Munguía
Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefe del Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio/ UMAE Hospital de Oncología CMN SXXI Dr. José de Jesús Vargas Alemán
Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social
Adscrito al Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio/ UMAE Hospital de Oncología CMN SXXI
Dr. Armando Olivera Morales
Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social
Adscrito al Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio/ UMAE Hospital de Oncología CMN SXXI Dra. Elpidia Vela Martínez
Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social
Adscrita al Departamento de Medicina Interna y Apoyo Nutricio/ UMAE Hospital de Oncología CMN SXXI
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar
Nutriología Clínica Pediatría Médica
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Jefa de Área/ Coordinación Técnica de Excelencia Clínica
1. Aspectos Generales
1.1. Metodología
1.1.1. Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: GPC-IMSS-556- Profesionales de la salud
Médicas/os nutriólogos, Médicas/os internistas, Licenciadas/os en nutrición
Clasificación de la enfermedad
CIE-9MC: 99.15 Infusión parenteral de sustancias nutritivas concentradas
Categoría de GPC Nivel de atención: segundo y tercer nivel Usuarios potenciales
Personal médico, licenciadas/os en nutrición, personal de enfermería
Tipo de organización desarrolladora
IMSS
Población blanco Paciente mujer y hombre, adultos Fuente de financiamiento / Patrocinador
IMSS
Intervenciones y actividades consideradas
Apoyo nutricio vía parenteral
Impacto esperado en salud
Disminución de complicaciones en el paciente a nivel orgánico y metabólico
Metodología^1 Delimitación del enfoque y alcances de la guía Elaboración de preguntas clínicas Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales) Evaluación de la calidad de la evidencia Análisis y extracción de la información Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave Procesos de validación, verificación y revisión Publicación en el Catálogo Maestro Búsqueda sistemática de la información
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: <mes/año> Número de fuentes documentales utilizadas: 16 Guías seleccionadas: 6. Revisiones sistemáticas: 0. Ensayos clínicos: 0. Pruebas diagnósticas: 0. Estudios observacionales: 2. Otras fuentes seleccionadas: 8. Método de validación
Validación del protocolo de búsqueda. IMSS Validación de la GPC por pares clínicos.
Conflicto de interés
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
Actualización Año de publicación de la actualización: <año en que la guía es aprobada por el CNGPC>. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
(^1) Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1A, Col. Roma, Ciudad de México, C.P. 06700, teléfono 55533589.
1.2 Actualización del año 2012 al 2018
1.4. Justificación
1.5. Objetivos
1.6. Preguntas clínicas
En un estudio de serie de casos realizado por Delahaye en 2003, se evaluó la utilidad del ultrasonido prenatal para el diagnóstico temprano de craneosinostosis en fetos con factores de riesgo, determinado por la disminución del espacio de las suturas craneales; se documentó una sensibilidad de 100% y especificidad de 97% para el ultrasonido
Delahaye S, 2003
2.1. Complicaciones metabólicas y orgánicas
complicaciones por nutrición parenteral mejora el pronóstico?
Las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral se asocian a un incremento de la mortalidad y al deterioro en la calidad de vida de los pacientes, lo cual hace indispensable la capacitación de profesionales de la salud para mejorar la prescripción de la nutrición parenteral y, por ende, reducir errores.
Baja GRADE Boullata J, 2014
Para evitar complicaciones relacionadas con la intervención nutricional vía parenteral, los pacientes deben de cumplir los siguientes criterios:
Los profesionales de la salud capacitados en el apoyo nutricional deben conocer los requerimiento nutricionales y métodos de apoyo para evitar complicaciones, por lo que hay que tomar en cuenta: Las necesidades energéticas, proteicas, de líquidos,
Baja GRADE
electrolitos, minerales, micronutrientes y fibra La actividad y el catabolismo Tolerancia gastrointestinal, inestabilidad metabólica potencial y el riesgo de problemas de realimentación Duración del apoyo nutricional
Para pacientes no críticamente enfermos y sin riesgo de síndrome de realimentación se sugiere que la prescripción sea de la siguiente manera: 25-35 kcal/kg/día 0.8-1.5 g proteína/kg/día (0.13-0.24 g N/día) 30-35 ml/kg/día de líquidos (con aporte adicional de las pérdidas por drenaje o fístulas) Electrolitos, minerales, fibra y micronutrientes de acuerdo al estado del paciente (además de las reposiciones de déficit por incremento de las demandas o pérdidas elevadas)
Baja GRADE Boullata J, 2014
El apoyo nutricional por vía parenteral se prescribe de acuerdo a la patología y evolución del paciente. Hay que considerar que el apoyo debe cumplir con el aporte adecuado de nutrimentos que cubran el requerimiento de energía o proteínas, así como vitaminas y minerales
Baja GRADE Boullata J, 2014
El apoyo nutricional por vía enteral o parenteral debe iniciar con menos de 50% de los requerimientos energéticos totales y de proteína, incrementando en las primeras 24-48 hrs. de acuerdo a la tolerancia. Los requerimientos hídricos, electrolíticos, de vitaminas y minerales hay que cubrirlos totalmente desde el inicio del apoyo nutricio
Los pacientes que por algún motivo han permanecido en ayuno por más de 5 días o han tenido una ingesta muy baja deberán iniciar con un apoyo menor al 50% de los requerimientos totales de energía y proteínas durante 2 días e incrementar el aporte cuando se cumplan todos los criterios clínicos y bioquímicos que descarten problemas de realimentación
Hay que considerar el uso de apoyo nutricional vía parenteral en todos los pacientes que se justifique, teniendo en cuenta que los beneficios superan los riesgos potenciales
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El profesional de la salud debe considerar el uso de apoyo nutricional oral, enteral o parenteral. El apoyo puede ser único o en combinación para los pacientes con malnutrición o en riesgo de ella
Lappas B, 2017
Los pacientes con terapia nutricional parenteral que se encuentren hospitalizados deberán ser monitorizados por profesionales de la salud con conocimientos, habilidades y entrenamiento en la vigilancia de complicaciones de nutrición parenteral
Débil GRADE Boullata J, 2014
Los profesionales de la salud deberán referir a los pacientes a valoración nutricional, antropométrica y monitoreo clínico cuando se encuentre con apoyo intrahospitalario (Ver anexo 3.2. Tabla 3)
Débil GRADE Boullata J, 2014
Se recomienda a los profesionales considerar el uso de la nutrición parenteral total o nutrición parenteral complementaria en pacientes malnutridos o con riesgo de malnutrición y que cumplan cualquiera de los siguientes criterios: Ingesta nutricional oral o enteral inadecuada o insegura y un tracto gastrointestinal no funcional, inaccesible o perforado
Débil GRADE Boullata J, 2014
causas que condicionan complicaciones hepatobiliares por nutrición parenteral disminuye su aparición?
La falla intestinal está asociada a enfermedad hepatobiliar secundario a nutrición parenteral, a la vez se asocia a factores adversos que afectan el metabolismo hepatocelular en forma directa, condicionando un estado inflamatorio que perpetúa el daño
Lappas B, 2017
El daño hepático se considera multifactorial por el estado inflamatorio de la enfermedad de base, aunado a factores que dependen del uso de la nutrición parenteral que generan esteatosis o colestasis
Lappas B, 2017
Los factores que generan daño hepático secundario a nutrición parenteral son: Aporte excesivo de calorías (Ver anexo 3.2. Tabla 1) Aporte excesivo de glucosa Exceso de fitoesteroles contenidos en las emulsiones
Lappas B, 2017
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lipídicas Deficiencia de taurina Hipermanganesemia
El daño hepatocelular se presenta más frecuente cuando se administra nutrición parenteral durante periodos mayores a 4 semanas, por lo que los pacientes con falla intestinal tipo III tienen riesgo de esta complicación y es conveniente el trasplante intestinal temprano
Lappas B, 2017
Se define como falla hepática cuando los niveles de bilirrubina total superan 3 a 6 mg/dl o cuando el paciente se encuentra con datos clínicos
Lappas B, 2017
La incidencia de desarrollo de complicaciones secundarias al uso de nutrición parenteral crónica no es bien conocida, se estima que podría alcanzar hasta un 15 a 30%. Frecuentemente se encuentra elevación de enzimas hepáticas durante la primera semana, lo que se resuelve si los pacientes no tienen exceso de aporte
Lappas B, 2017
Para reducir el riesgo de toxicidad hepática por nutrición parenteral, se recomienda aplicar insulina si la glucosa central es mayor a 180 mg/dl a dosis de inicio de 0. U/gr/día de insulina, incrementando a 0.2 U/gr/día
Lappas B, 2017
La infusión de lípidos de soya no debe exceder 1gr/kg/día y no sobrepasar 100 gr por semana. Adicionar ácidos grasos esenciales, omega 6 y omega 3
Lappas B, 2017
Prevenir daño hepatocelular mediante las siguientes acciones: Control adecuado de glucosa Suspensión del uso de fármacos hepatotóxicos Suspensión del consumo de alcohol Control de los procesos infecciosos Reducción de los factores que contribuyen a perpetuar el estado inflamatorio
R Lappas B, 2017
R
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Las mezclas de nutrición parenteral deben tener menos de 25 mg/L de aluminio, para evitar hipercalciuria y toxicidad
Fuerte GRADE Boullata J, 2014
Administrar 1 a 1.2 g/día de aminoácidos en pacientes en los que se pretenda hagan anabolismo; se debe evitar cantidades mayores a 1.5 g/kg/día de aminoácidos ya que se induce hipercalciuria y alteraciones de metabolismo de calcio
Fuerte GRADE Boullata J, 2014
El gold estándar para el diagnóstico de osteoporosis es la densitometría, hay que hacer el estudio en los pacientes con falla intestinal tipo III cada 2 años, si así lo considera el médico
Fuerte GRADE Boullata J, 2014
oxidación de nutrimentos previene complicaciones por exceso o deficiencia?
La presencia de hiperglucemia se puede considerar la complicación metabólica más común en pacientes hospitalizados que inician apoyo nutricional parenteral
Lappas B, 2017
Se estima que hasta un 50% de los pacientes que se encuentran bajo esta terapia nutricional pueden desarrollar un episodio de hiperglucemia durante el tiempo de apoyo nutricional vía parenteral
Lappas B, 2017
El desarrollo de hiperglucemia en paciente durante la estancia hospitalaria está asociada con un incremento de la mortalidad, de la presencia de infecciones, disfunción orgánica e incremento de la estancia hospitalaria
Lappas B, 2017
Los paciente con enfermedad aguda, cirugía o trauma tienen incremento de episodios con hiperglucemia porque hay mayor producción hepática de glucosa y resistencia a la insulina a nivel periférico, con una reducción de la oxidación y consumo de la glucosa
Se consideran aportes seguros para evitar hiperglucemia 2g/kg/día o 4mg/kg/min de hidratos de carbono, que limitan la gluconeogénesis derivada del catabolismo proteico; sin embargo, se ha demostrado que el mantener niveles entre 1.3 a 1. g/kg/día reduce la presencia de episodios de hiperglucemia
Lappas B, 2017
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Se recomienda mantener aporte de 1.3 a 1.8 g/kg/día de hidratos de carbono en la mezcla de nutrición parenteral, ya que esto reduce la presencia de hiperglucemia
Lappas B, 2017
En caso de hiperglucemia, deberá indicarse insulina de acción rápida a requerimiento (0.05 U hasta 0.2 U de insulina de acción rápida por gramo de dextrosa administrada)
Lappas B, 2017
Vigilar estrechamente los niveles de glucosa cuando se inicia la nutrición parenteral. Determinar glucosa sanguínea cada 4 a 6 horas en las primeras 24 hrs y en pacientes con estabilidad hemodinámica cada tercer día. En pacientes en estado crítico o con inestabilidad metabólica determinar glucemias capilares cada hora o dos hrs y posteriormente cada 4 hrs (Ver anexo 3.2. Tabla 2)
Los factores de riesgo asociados con la presencia de hipertrigliceridemia son: El índice de masa corporal (IMC) Un aporte de glucosa en la NPT superior a 3 g/kg/día
Ocón-Breton MJ, 2017
La infusión de una emulsión lipídica fortificada con ácidos grasos omega 3 se asoció con una reducción no significativa del riesgo de hipertrigliceridemia
Ocón-Breton MJ, 2017
Una desventaja de la nutrición parenteral estándar es que para lograr un aporte adecuado de aminoácidos, los pacientes reciben un exceso de calorías no proteicas por altos contenidos de hidratos de carbono, excediendo sus requerimientos metabólicos y su capacidad oxidativa (el consumo excesivo de energía puede condicionar deterioro de la mecánica respiratoria y puede conducir a la hiperglucemia)
La deficiencia adquirida de L-carnitina ha sido vinculada con la nutrición parenteral a largo plazo
Ukleja A, 2007
Para evitar la hipertrigliceridemia, la infusión de lípidos no debe exceder de 0.12g/kg/hr o 1-2 g/kg/día
Ukleja, 2007
Se sugiere mantener abajo de 400 mg/dl los niveles de triglicéridos durante la infusión de nutrición parenteral
Hartl WH, 2009
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