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1. Odontología Preventiva. Conceptualización y
generalidades
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD ORAL:
La prevención es la disposición que se hace de forma anticipada para minimizar un riesgo. El objetivo de esta anticipación es lograr que un perjuicio potencial no se concrete. La prevención comprende todo el conjunto de actuaciones que permiten evitar la aparición de enfermedades.
PRODUCCIÓN DEL ESTÍMULO REACCIÓN DEL HUÉSPED AL ESTÍMULO:
Leavell y Clark distinguían tres períodos bien definidos en la historia natural de la enfermedad: Periodo prepatogénico: la enfermedad aún no se ha desarrollado como tal, tisularmente aún no se ha involucrado en el proceso, pero el hombre como entidad social ya está inmerso en ella al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda. En esta fase se inicia la enfermedad, pero el ser vivo no presenta manifestaciones clínicas, ni cambios celulares, tisulares u orgánicos. Está conformado por las condiciones del huésped, el agente y el medio ambiente Periodo patogénico: acontece cuando se rompe el equilibrio ecológico entre huésped y agente causal generándose la enfermedad. Es la etapa en la que hay cambios celulares, tisulares u orgánicos, pero el paciente aún no percibe síntomas o signos de enfermedad, es una fase subclínica Los cambios tisulares y celulares (bruscos en el caso de enfermedades agudas y silentes en la cronificación) pasan por un periodo inicial que se subdivide en dos etapas: “periodo de incubación” en las enfermedades agudas o transmisibles. “periodo de latencia” en las crónicas.
En las enfermedades transmisibles se habla de Período de incubación , ya
que los microorganismos se están multiplicando y produciendo toxinas, es
de rápida evolución, puede durar horas o días (ejemplo: gripe).
Sin embargo, en las enfermedades de tipo degenerativo se habla
de Período de latencia , por su lenta evolución, que puede durar meses o
años, o enfermedades crónicas (ejemplo: artrosis, demencia senil, etc.
Periodo Clinico. Cuando esta enfermedad se hace evidente mediante manifestaciones o cambios reconocibles por el propio huésped (síntomas) o por un observador objetivo (signos) se inicia el periodo clínico de la enfermedad. Es decir, cuando se manifiesta clínicamente la enfermedad, y el afectado demanda ayuda sanitaria. Periodo de resultados: hace referencia a la intervención del estamento médico en el proceso de salud- enfermedad. Si bien es cierto que hay enfermedades que evolucionan y sanan sin intervención humana; hacia la solución de los mismos mediante la rehabilitación y la reinserción social a una vida plena con una buena calidad de vida.
La prevención, en su sentido más amplio, comprende cualquier medida que permita reducir la posibilidad de aparición de una afectación o enfermedad o bien interrumpir o aminorar su progresión. Prevención primaria: ocupa el primer nivel de actuación, ya que tiene como objetivo disminuir la probabilidad de ocurrencia de las enfermedades y afecciones mucho antes de que estas se presenten, es decir, pretende reducir su incidencia desde un punto de vista epidemiológico. Se trata de la prevención en un amplio sentido y no de manera específica. Actuaría durante el periodo prepatogénico de la enfermedad estando por tanto dirigido a disminuir o eliminar los factores de riesgo presentes en la comunidad. La promoción de la salud y la protección específica engloban esta prevención primaria. Se distinguen dos subniveles: La prevención inespecífica: que actúa sobre el individuo, colectivo o medio ambiente como en los programas de prevención del consumo de drogas y promoción de hábitos saludables. La específica: dirigida sólo a una determinada enfermedad, como ocurre en el caso de la vacuna triple viral SRP. La prevención secundaria: es aplicada cuando el estímulo productor de la enfermedad ya se ha producido. Ya se ha producido la enfermedad y estamos realizando un tratamiento temprano de la misma. En este momento ya estamos en un periodo patogénico del proceso de salud-enfermedad_. Tal es el caso de la vacunación frente a la hepatitis B cuando existe sospecha de posible contagio por pinchazo con aguja contaminada._ La prevención terciaria: interviene ante una enfermedad bien establecida, hayan aparecido o no secuelas. Si por el fracaso de estas anteriores medidas preventivas se llega a las secuelas o a incapacidad, se cuenta con este tercer nivel de prevención. En la actualidad, se da más importancia a los condicionantes ambientales y bajo esta nueva perspectiva, el primer nivel preventivo se dirige a favorecer los aspectos sociales, económicos y de políticas sanitarias, que permitan mejorar los condicionantes ambientales y así favorecer los comportamientos individuales. Últimamente se ha incluido dentro de los niveles de prevención a la llamada “prevención cuaternaria”: se podría definir como el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Serían “las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables”. No intenta eliminar sino sólo atemperar la medicalización de la vida diaria, pues una parte dicha medicalización es ajena al acto médico y tiene profundas razones sociales, culturales y psicológicas. El objetivo común de la prevención y la promoción es alcanzar la salud, aunque la prevención lo hace evitando la enfermedad y la promoción maximizando los niveles de salud. Si se pudiera identificar a los individuos con mayor probabilidad para desarrollar esta enfermedad de caries de entre toda la población con técnicas efectivas, seguras y económicas, concentrar las actividades preventivas sobre estos grupos de riesgo supondría un beneficio al reducir el gasto público en recursos económicos y sanitarios. Por otro lado y desde un punto de vista económico, también la prevención tiene su importancia en tanto que la aparición de una enfermedad conlleva una ingente cantidad de gastos en forma de recursos humanos y económicos. El profesor Geoffrey Rose, analizó el alcance de las medidas preventivas y describió en su etapa final junto a otros autores dos estrategias para el control y prevención de las enfermedades: La estrategia poblacional: evita la ocurrencia de la enfermedad en el conjunto de la población, por
contactos sociales atribuida a la exhibición de los dientes o dentadura postiza, o a la caída de la dentadura postiza al hablar. Los problemas para alimentarse (37%) y de comunicación (19%) son comunes. La salud oral varía con la clase social. Las actividades de educación orientada a la salud no han logrado reducir estas diferencias. Algunos programas de educación para la salud han estado dirigidos a los grupos menos favorecidos. Igualmente, los programas dirigidos al conjunto de la población tienden a no reducir las desigualdades
2. Retos de la Salud Publica Oral. La caries y las enfermedades periodontales Contenidos: Concepto de caries. Etiología de la caries. Diferentes esquemas etiológicos de la caries. Concepto de enfermedad periodontal. Clasificación de las enfermedades periodontales. Etiología y Patogenia de la enfermedad periodontal. Objetivos:
- Conocer el concepto de caries, su etiología y valoración como problema de Salud Pública.
- Conocer el concepto de enfermedad periodontal, su etiología y valoración como problema de Salud Pública. CARIES Prácticamente podemos decir que la caries forma parte de la vida del ser humano. La evolución de la Humanidad va ligada a la evolución de la patología cariosa. Los estudios paleopatológicos demuestran que la caries no es una dolencia nueva ni exclusiva de la especie humana su frecuencia y distribución en épocas remotas era radicalmente diferente a la distribución actual. Era excepcional en niños y en adultos solo presentaba entre el 1% y el 8 % de sus dientes con caries, que mayoritariamente eran radiculares, ya en las superficies oclusales sufrían una abrasión considerable. En el Neolítico, cuando las sociedades se hacen agrícolas, y sedentarias y se consumen más alimentos cocinados ricos en carbohidratos, se produce un aumento de frecuencia de la enfermedad, así como un cambio de localización de las mismas.1 De este somero análisis de la evolución de la caries en el paso al Neolítico extraemos la conclusión de una estrecha relación entre la ingesta de determinados alimentos con la aparición de la misma. Concepto de caries. La caries puede definirse como una enfermedad infecciosa y transmisible de los dientes, que se caracteriza por la desestructuración progresiva de los tejidos calcificados por la acción de microorganismos sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la ingesta. Como resultado de ello se produce la desmineralización de la porción mineralizada inorgánica del diente junto con una desintegración de la porción orgánica del diente No será lo mismo el pronóstico y tratamiento de una simple lesión de caries que el de toda una enfermedad activa de caries en un paciente. la caries dental es una enfermedad infecciosa y transmisible. la etiología de la caries dental obedecía a un esquema compuesto de tres agentes (Huésped, Microorganismos y Sustrato.) A esta teoría se la conoce como la triada de Keyes. La interacción de estos tres componentes básicos primarios vence los mecanismos de defensa del diente constituyéndose como causas necesarias para la génesis de la caries
Esquema clásico de etiología de la caries. Triada de Keyes. La confluencia de los tres factores generaba la caries dental. Con posteriordad, Newbrun en 1978 ante la evidencia proporcionada por los nuevos estudios al respecto precisó el anterior modelo de Keyes añadiendo el factor tiempo como cuarto factor etiológico. Modificación del esquema de Keyes con la introducción del tiempo como 4º factor causal. La asunción irreflexiva de este diagrama parece inducirnos a pensar en la caries como una enfermedad producida por una única causa suficiente, formada por tres causas componentes. Sin embargo, hay múltiples combinaciones de diferentes niveles o calidades de dientes, flora y sustrato, lo cual realmente supone múltiples causas suficientes, además de que probablemente existan otros factores aún desconocidos que produzcan variaciones que hoy solo podemos decir que se deben al azar. Por tanto la caries dental no depende para su aparición tan solo de los llamados factores primarios que acabamos de citar. Se requiere de lo que se ha denominado factores moduladores , que contribuyen e influyen decisivamente en el surgimiento y evolución de las lesiones de caries. Tiempo, salud general, edad, fluoruros, grado de instrucción, nivel socioeconómico, experiencia pasada de caries, grupo epidemiológico y variables de comportamiento son muchos de estos factores moduladores que también deben ser analizados cuando hablemos de caries en un individuo. Es decir hay factores extrabucales, que aunque no intervienen de manera forzosa en la generalidad de los individuos, su presencia hace variar de manera favorable o no en función del individuo.
A. Asociada a discrasias sanguíneas Neutropenia adquirida Leucopenias Otras B. Asociada a desórdenes genéticos C. Otras no especificadas 3.-Enfermedades periodontales necrotizantes. A. GUNA (gingivitis ulceronecrotizante aguda) B. PUNA (periodontitis ulceronecrotizante aguda) 4.-Abscesos del periodonto. A. Abscesos gingivales B. Abscesos periodontales C. Abscesos pericoronales 5.Periodontitis asociada a lesión endodóntica. 6.Condiciones del desarrollo o adquiridas. A. Factores dentarios que modifican o predisponen a enfermedades gingivales o periodontales inducidas por placa: Factores anatómicos del diente. Restauraciones. Fracturas radiculares. Reabsorciones radiculares cervicales y perlas del cemento. B. Deformidades mucogingivales alrededor de dientes: Recesiones gingivales Falta de encía queratinizada. Reducción de profundidad de vestíbulo. Frenillos e inserciones musculares aberrantes. Agrandamientos gingivales. Coloración anormal. C. Deformidades mucogingivales en brechas edéntulas: Deficiencia de altura o anchura del reborde. D. Trauma oclusal: Primario Secundario De los diferentes tipos que acabamos de exponer en la clasificación, la periodontitis crónica es la forma más frecuente, la cual se calcula que afecta en mayor medida a personas adultas por encima de los 35 años en un 40% de esta población, con patrón de pérdida ósea moderado, mientras que un 8% presenta una afectación periodontal avanzada. La periodontitis crónica y la agresiva pueden ser divididas en localizadas, cuando no sobrepasan un 30% de las localizaciones generalizadas, cuando sobrepasan el 30% de las localizaciones Además de esto podemos considerar las periodontitis severas, moderadas o leves. Esta subclasificación está basada en el nivel de pérdida de inserción, dependiendo de si está entre 1-2 mm, 3-4mm o más de 5mm. la complejidad de la enfermedad periodontal y la actual, cada vez mayor, relación con determinada enfermedades sistémicas, planteará futuras investigaciones que generarán un nuevo cambio en la forma de clasificar dicha entidad, ya que los últimos estudios indican la asociación que existe con otros procesos sistémicos como la patología cardiovascular, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar y del nacimiento de niños prematuros y de bajo peso. Etiología de la enfermedad periodontal La causa etiológica de la periodontitis reside en la bacteria. Sin ellas no habrá enfermedad. Sin embargo su evolución y progresión dependen de otros mecanismos, como la respuesta individual a las bacterias, ya sea inflamatoria o inmune, y también del componente genético de cada uno.
la relación causa-efecto de la placa dental bacteriana sobre el desarrollo de la gingivitis. La eliminación de la placa bacteriana, conduce a la desaparición de los signos clínicos de inflamación. Por tanto, la gingivitis es un estado clínico no destructivo de los tejidos periodontales. Se ha demostrado ampliamente, que las bacterias tienen un papel etiológico primario en la patogénesis de la periodontitis, participando en la formación de la bolsa periodontal, la destrucción del tejido conectivo y la reabsorción del hueso alveolar. No obstante existen otra serie de factores etiológicos, denominados factores de riesgo, entre los que se encuentran los biológicos. Éstos, engloban a las enfermedades sistémicas tales como enfermedades cardiovasculares, pulmonares, diabetes, obesidad, enfermedades óseas, embarazo. Un tercer grupo de factores de riesgo, son los basados en el comportamiento humano o ambiental. Dentro de éstos, se encuentran: la higiene oral, el estrés y/o el tabaco. Numerosos estudios 19- ponen en evidencia la influencia del hábito de fumar sobre la periodontitis. El tabaco podrías suprimir el sistema de defensas del huésped y por tanto, promover la progresión de la enfermedad periodontal. El mismo efecto podría tener el estrés y el estado psicosomático sobre las defensas del individuo. Estudios recientes26 demuestran el efecto antiinflamatorio o antiinmunitario directo del estrés que podría aumentar el riesgo de enfermedad periodontal. Otros factores de riesgo son los genéticos, de crucial importancia, los cuales se relacionan con la susceptibilidad del individuo para desarrollar la enfermedad Nota: Cullinam y cols.32 realizaron un estudio en 295 sujetos con gingivitis y periodontitis moderada, que fueron seguidos durante 5 años y en quienes se determinó el genotipo IL-1 compuesto. El 39% de los individuos era portador de este genotipo. En los no fumadores mayores de 50 años, con genotipo IL- 1 compuestos se observaron profundidades de sondaje mayores que en los negativos para este genotipo. Además se encontró una interacción significativa entre el genotipo IL-1 compuesto y la edad, el hábito de fumar y la presencia de Porphyromonas gingivalis, hecho que sugiere que ese genotipo es un factor de susceptibilidad contribuyente, pero no esencial para la progresión de la enfermedad periodontal. Sin embargo, no hay suficiente evidencia epidemiológica que establezca de forma convincente ninguno de los polimorfismos genéticos estudiados como un verdadero factor de riesgo
de los dientes, actúa como membrana semipermeable reduciendo la perdida de iones de Ca, fosfato y fluor. Al teñirse con agente revelador da un aspecto mas claro que la placa bacteriana. CALCULO DENTAL : es la placa dental en la que ya ha incluido en la mineralización a la matriz de la placa y a microorganismos. La superficie libre de cálculos, contiene materias vivas. Es el resultado de la calcificación de la placa bacteriana, compuesto por la acumulación de sales de fósforo y calcio, cubierto por una capa desmineralizada de bacterias. FORMACION Y DESARROLLO DE LA PLACA DENTAL: proceso puede ser dividido de tres partes.
- Colonización primaria: Adhesión del biofilm a la película adquirida.
- Colonización secundaria: Agregación o crecimiento interbacteriano.
- Colonización terciaria: multiplicación con separación o desprendimiento Una vez establecida la película adquirida y en ausencia de una higiene oral adecuada, comienza a depositarse las primeras poblaciones bacterianas en forma específica. Primera fase el sustrato debe ser adecuado para la absorción reversible y finalmente la adhesión irreversible de la bacteria a la superficie, los componentes salivares absorbidos sirven como receptores para las proteínas de unión (s.mutans) mientras que otras sustancias refuerzan la adherencia En la segunda fase o de crecimiento la bacteria comienza a dividirse y las células hijas se extienden, formando una microcolonia, y comienzan a elaborar la matriz del biofilm Luego se multiplican y facilitan la coagregación de nuevas especies bacterianas Finalmente, en la tercera etapa con el biofilm maduro algunas células se liberan para colonizar nuevas superficies y así cierran el proceso de formación y desarrollo del biofilm Pocos días después que la placa colonice la superficie dental, las bacterias empiezan a migrar hacia las zonas subgingivales. CARIES Y PLACA BACTERIANA: La caries dental es una enfermedad multifactorial en la que las bacterias del biofilm, fermentan el azúcar de los alimentos, segregando un acido que desmineraliza las superficies dentales, tanto que puede llevar a la formación de cavidades, desencadenado por cambios microbiológicos por alteración el flujo salival, aumento del consumo de azucares. ENFERMEDAD PERIODONTAL: es una enfermedad oportunista donde el máx. responsable son las bacterias anaeróbicos obligados gram - , que colonizan la placa en la fase secundaria, y encuentran en la bolsa periodontal un medio optimo para su supervivencia gracias a la ausencia de oxígeno. La colonización bacteriana y el crecimiento supra y subgingival presente en las superficies dentales causa inflamación crónica en los tejidos periodontales, dando lugar a la típica cementoclasia en cuchara, provocando deterioro local que puede incluso llevar a padecer infecciones no orales, así como elevar la respuesta inflamatoria, y originar enfermedades sistémicas, como las cardiovasculares. RELACION DE LA PLACA BACTERIANA CON FRACASOS DE TRATAMEINTIS DENTALES: Implantes: los microorganismos que colonizan la película biológica también se acumulan sobre los implantes originando periimplantitis (infecciones periimplantarias) reabsorción ósea alrededor de los implantes. Ortodoncia: la aparatología ortodóncica produce alteración ecológica inevitable, favoreciendo el desarrollo del biofilm, esto junto al cambio en la microflora oral que muestran estos pacientes, demuestra que el riesgo a caries y enfermedad periodontal es mayor.
Endodoncia: el biofilm es la verdadera causa de muchos casos del fracaso de los tratamientos de conductos. Prótesis: la divulgación inadecuada de materiales para la limpieza de prótesis, y sus características intrínsecas, como la deficiente destreza manual de las personas mayores, son causas de una higiene deficiente en la eliminación del biofilm en las prótesis.
4. Estrategias para el control de la placa bacteriana. Objetivos: Valorar las estrategias terapéuticas de prevención y tratamiento. Establecer programas de control de placa de carácter general, en función del grupo diana con control mecánico. PROGRAMA DE CONTROL DE PLACA BACTERIANA: Realizar visitas preventivas (5 visitas) para control de la placa, con un estricto cumplimiento de su planificación, ya que los resultados sin visitas preventivas no son buenos. Debiendo seguir un proceso de planificación y protocolo detallado en cuanto a las visitas de control por parte del profesional, y en cuanto al paciente, debe seguir las recomendaciones a realizar en cuanto a su higiene diaria (utilización del cepillado, utensilios de higiene interproximales, dentífrico colutorio, por tanto la responsabilidad de la salud periodontal recae por partes iguales La motivación de los profesionales como de los pacientes y su entorno es fundamental A continuación, exponemos un modelo, desmenuzando en sus elementos más importantes de forma muy esquemática. COMPONENTES Motivación y actitud de los profesionales: (dentista, higienista y auxiliar dental), pacientes y familia/cuidadores: comprensión, responsabilidad y colaboración. Puesta en marcha. Cronograma. Diagnóstico/Pronóstico. Información, educación e instrucción en higiene oral (conocimiento = comprensión = aplicación = análisis = síntesis = evaluación= medidas correctoras si ha lugar). Tratamiento, si se requiriera. Refuerzos y revisiones. Mantenimiento. Estrategia y ejecución del programa: ¿dónde, quien, como? Responsabilidad comprendida: “querer hacer y saber hacer”. Se debe apoyar en visión directa de la placa o en la utilización de reveladores, debe ser eficaz, efectivo y seguro, sin efectos secundarios fácil de enseñar aprender y de aplicar PROGRAMA DE CONTROL DE PLACA BACTERIANA PROCEDIMIENTOS MECANICOS Tiene que presentar las siguientes características: Efectivo Seguro
ADULTOS.
CRÓNICOS.
ANCIANOS.
ALTO RIESGO A PATOLOGÍA DETERMINADA.
MINUSVÁLIDOS PSÍQUICOS Y FÍSICOS (Autocuidado, Ayuda Limitada, Cuidado Total). IRRADIADOS DE CABEZA Y CUELLO. QUIRÚRGICOS. PRE Y POSTRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS. REVELADORES DE PLACA Solo se pueden detectar cuando adquiere cierto grosor o se calcifica y forma calculo, pero aun sin ser visible ya tiene poder patógeno, por eso es imprescindible detectarla y visualizarla para poder eliminarla y concienciar al paciente de su presencia, para ello disponemos de colorantes que tiñen la placa dental, puede estar en forma de pastilla que se mastican o en forma líquida. Esto reveladores tiene doble función: Sirven como elemento diagnóstico, puesto que a veces la placa no es muy perceptible, por tanto, lo usamos, para ver dónde está la placa, sobre todo en aquellos sectores que es difícil percibirla. Puede cuantificarse mediante el índice de Oleary (Nº superficies dentales teñidas / Nº de superficies exploradas x 100 Sirve como elemento motivador y educacional, puesto que, podemos enseñar al paciente donde no hay un correcto cepillado. Los reveladores de placa pueden ser una sustancia que pigmenta al diente.
5. El factor social como determinante de la salud oral. Importancia decisiva del componente social en la realidad oral de cualquier individuo o comunidad Los ejercientes de la odontología han desarrollado una función social fundamental a lo largo de la historia. Posiblemente sin tener una idea clara de ello. El arte dental de la dentistería tuvo un fin prioritario hasta casi nuestros días, el alivio del dolor. Los sacamuelas, ministrantes, empíricos… que asumían estas funciones, amén de encontrar un medio de vida, solucionaban algias y, a veces, verdaderos compromisos orgánicos ¿realmente la odontología ha sabido o querido solucionar los problemas de salud pública? La pregunta es importante por su envergadura, su recorrido y por su compleja respuesta. Saber, no ha sabido. Las altas prevalencias de la caries siguen siendo una realidad (8). La mayoría de la población adulta padece enfermedad periodontal en mayor o menor grado (9). Demasiados fallecen a diario por complicaciones de patología infecciosa bucal. El diagnóstico del cáncer oral no presenta la precocidad requerida. A estas alturas del capítulo, cualquier lector coincidirá con los autores en cuanto a la necesidad de implementar estrategias que transformen el contexto conceptual existente. Alma-Ata y su posicionamiento en pro de la Atención Primaria de Salud fue el comienzo. Dentro del área odontológica, fue clave la Declaración de Be
nuestro Tratado expone, gracias a la colaboración de expertos en el marco europeo, la filosofía mínimamente invasiva como alternativa preventiva-asistencial para el ejercicio clínico. Profundiza en los aspectos educativos, conductuales y preventivo del abordaje de los procesos periodontales, traumáticos, infecciosos o tumorales. Busca mentalizar en la importancia de la filosofía preventivista aplicada a las distintas especialidades odontológicas. Aboga por el ejercicio eficaz, seguro y ergonómico Hasta ahora lo realizado no ha obtenido la rentabilidad en salud esperada. Que existen errores dogmáticos o conceptuales que bloquean los avances. Por todo lo expuesto, el texto se ha esforzado, dentro de su primera parte, en ofrecer métodos preventivos de cambio. Estos benefician a todos. Para que lleguen a la totalidad, desarrollaremos estrategias comunitarias y sociales que constituyen el segundo y tercer bloque temáticos del Tratado. se resume en buscar la mejor salud oral de todos de forma eficaz, viable y asequible.
6. Control mecánico de la placa bacteriana. Detección de las biopelículas dentales y procedimientos de control mecánico individual CONTROL MECANICO DE LA PLACA BACTERIANA: El control mecánico constituye la base para prevenir las enfermedades mas relevantes de la cavidad oral, caries, gingivitis y enfermedades periodontales, siendo el cepillado el que ocupa el lugar mas importante, con un buen control mecánico no solo mejoramos el estado de salud oral y reducción de halitosis sino también mejoramos el aspecto físico. ESTRATEGIAS MECANICAS: Corresponden principalmente al cepillado dental, Manual y eléctrico. Que depende de varios factores, motivación, conocimiento y destreza manual. No arrastra o elimina restos de alimentos, sino que remueve la placa bacteriana supragingival de forma efectiva, con la frecuencia y destreza adecuada LOS ELEMENTOS QUE ELIMINAN LA PLACA SON: - Cepillo dental Manual y eléctrico - Limpieza de áreas interdentales: hilo seda cepillos interdentales, palillos - irrigadores CEPILLO DENTAL El cepillado dental es eficaz en eliminación de la placa prevención de gingivitis y mantiene y controla la enfermedad periodontal. Se debe considerar a edad de la persona, condiciones físicas, uso de prótesis dentales fijas o removibles, o de aparatología ortodóncica, la habilidad o destreza, quien utiliza el cepillo, niño, persona con discapacidad u persona de ayuda. El cepillo debe ser de cabeza pequeña, extremos redondeados, cerdas redondeadas y sintéticas, dureza blanda o media, penachos separados y repartidos entre tres y cuatro hileras. Mango antideslizante que permitan un cómodo agarre
Para la Arcada maxilar, Cortar una porción de unos 40 cm y enrollarlos en el dedo medio de la mano izq. Dejando una porción de unos 10 cm para enrollar en el mismo dedo de la mano derecha, ejercer presión con los pulgares realizando mov. de sierra introduciéndolo en las zonas interdentales con cuidado, deslizarla hacia afuera contra la pared de un diente y luego contra la pared del diente continuo. En la arcada mandibular la presión y mov se guían con dedos índices CEPILLOS INTERDENTALES: permiten la limpieza los espacios más amplios por ello son efectivos en prótesis, implantes, ortodoncias, pero son reservorios de bacterias (impregnarlos con clorhexidina) PALILLOS DENTALES: más adecuados para eliminar restos de alimentos, demuestran que reducen la inflamación gingival. MEDIOS AUXILIARES enjuagues bucales: Enjuagues bucales antibacterianos pueden ayudar a reducir la placa y la hemorragia alrededor de los implantes dentales. Limpiador de lengua, Aparatos ultrasónicos, curetas y raspadores IRRIGADORES DENTALES Proyectan un chorro de agua o cualquier antiséptico que se coloque, a cierta presión, con el obj de eliminar restos alimenticios acumulados en los espacios interdentales, prótesis fijas. Útiles en acceso a zonas difíciles (bolsas periodontales profundas), para aportar antisépticos, para higiene combinada en pacientes discapacitados o con grades dificultades de limpieza Se indica para:
- Prótesis fija
- Prótesis sobre implantes
- Enfermedad periodontal
- Minusvalías ADAPTACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS MECÁNICOS PARA EL CONTROL DE PLACA A SITUACIONES ESPECIALES. Niños: Para niños en los cuales no se haya iniciado la erupción dental, las madres deben pasar muy suavemente alrededor de las mucosas vestibulares y las encías, una gasa envuelta en el dedo meñique humedecida con agua destilada o agua limpia hervida, esto después de la lactancia o de la alimentación complementaria Erupción de los primeros dientes, iniciar el cepillado con un cepillo adecuado para la edad del niño. ( desde 1 año) Hasta los 6 años, en niños con capacidades motoras normales el cepillado con supervisión y ayuda de un adulto, dejando autonomía al niño en la medida en que este adquiera habilidad para realizarlo correctamente. Hasta los 8 o 9 años, es conveniente la supervisión, de la efectividad del cepillado. A partir de los 12 años, una vez establecidos los puntos de contacto, es conveniente adiestrar al niño en el uso de otros elementos complementarios para el control de la placa interdental. Control de placa dental en personas con problemas de destreza o discapacidad física o mental Dependiendo del grado de discapacidad y posibilidades de aprendizaje y autonomía en estos pacientes, siempre que sea posible, es recomendable que la higiene la realice el propio paciente con la supervisión y monitorización de padres o cuidadores, en ocasiones es necesario adecuar los cepillos a sus posibilidades de prensión con aditamentos especiales. En este grupo de pacientes el uso del cepillo eléctrico, sobre todo cuando realiza el cepillado otra persona puede tener ventajas, básicamente, en cuanto a facilidad de acceso y comodidad. En estos pacientes el uso de métodos complementarios de control químico de la placa se hace necesario en muchas ocasiones. Control de las biopelículas dentales en adultos mayores En adultos mayores, la destreza viene condicionada por los hábitos adquiridos a lo largo de la
vida, siendo muy complejos los métodos de motivación para el control de placa en estas personas. Junto a esto la pérdida de habilidades o la psicomotricidad limitada constituyen otra limitación importante, por lo que, en muchas ocasiones son los familiares o cuidadores quienes deben de realizarles la higiene oral, siendo de utilidad cualesquiera de los métodos que facilitan el acceso, como adaptación de los cepillos, cepillos con cuello flexible, utilizar cepillos muy pequeños para acceder a zonas distales, uso de cepillos eléctricos o complementar la higiene oral con irrigadores que faciliten el arrastre de los restos de alimentos previos al cepillado. complementar la higiene oral con procedimientos de control químico de la placa. Control de placa bacteriana en pacientes portadores de prótesis En pacientes portadores de prótesis removibles, el cepillado dental se realizará con la prótesis fuera de la boca, con un cepillo duro o semiduro, puede limpiarse con cualquier jabón de manos y aclararse abundantemente con agua, prestando especial atención a los dientes que soportan los retenedores. En pacientes portadores de prótesis fijas para la limpieza de los pónticos, se recomienda el uso Superfloss©, con o sin aplicador que permite introducir una porción rígida de seda por debajo del póntico y eliminar la placa con la porción de malla o cepillos interdentales. En pacientes portadores de implantes, realizar una enseñanza personalizada y proponer al paciente los aditamentos, que mejor se adapten a las características de la rehabilitación prostodóncica que lleve. En general será necesario utilizar cepillos blandos, pastas dentífricas poco abrasivas, instrumentos interdentales, cepillos unipenacho y, en ocasiones, complementar la higiene oral con clorhexidina aplicada con irrigadores.
7. Control químico de la placa bacteriana. Los colutorios en particular la clorohexidina y los aceites esenciales disminuyen la formación de la placa y la gingivitis, teniendo excelentes características de seguridad y tolerabilidad. Penetran en el biofilms bacteriano y son reactivos contra las bacterias Pueden desempeñar un papel significativo como coadyuvantes de los métodos mecánicos de prevención y tratamiento de enfermedades periodontales. Para la utilización de estos métodos es necesario tener en cuenta la indicación, la forma de administración, precauciones y efectos secundarios, por tanto los criterios de de selección deben ser valorados por el profesional, en cuanto a eficacia, compatibilidad con el paciente INDICACIONES CLORHEXIDINA: Agente bacteriano en forma de colutorio y gel, con claro efecto antiplaca, aunque no consigue eliminar la placa ya formada, actúa sobre la membrana citoplasmática con amplio efecto frente a microorganismos n(gran- y Gram+), hongos dermatofitos y algunos virus Mecanismo de acción: atacan la pared celular de las bacterias e inhiben la acción de las enzimas provocando la muerte bacteriana. - fase 1: atracción hacia la superficie bacteriana, mediante diferencias de cargas eléctricas - fase 2: alteración de la permeabilidad de membrana celular - fase 3: coagulación y precipitación del contenido citoplasmático, muerte de la bacteria según su concentración es: baja concentración ; bacteriostático subletal, permitiendo que se recupere la membrana plasmática alta concentración: es bactericida, alcanza la fase de coagulación del contenido citoplasmáticos, (muerte bacteria) PRESCRIPCION DE COLUTORIOS CON CLORHEXIDINA: - para evitar la progresión de gingivitis a periodontitis
El uso de un colutorio y pasta dental de sanguinaria parecen reducir de forma significativa los valores de la placa, la inflamación gingival y el sangrado al sondaje31,32. Aunque ha sido muy difundida su eficacia, los estudios que la avalan han sido realizados por los laboratorios que la comercializan, mientras que el resto de estudios la han encontrado ineficaz como agente antigingivitis. PROTOCOLOS DEL CONTROL DE PLACA El control de la placa bacteriana supone una serie de actividades que deben estar perfectamente coordinadas para obtener los mejores resultados preventivos. En el control de la placa bacteriana estamos implicados dos responsables, de una parte el profesional (dentista y/o higienista) y de otra el propio paciente. Por eso, necesitamos un proceso de planificación o protocolo detallado en cuanto a las visitas de control por parte del profesional (mantenimiento) que debe seguir el paciente, y en cuanto al cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones a realizar en su higiene oral diaria (utilización del cepillado, utensilios de higiene interproximal, dentífrico, colutorio, etc.
8. El flúor como elemento preventivo y terapéutico Pasa a formar parte de la cadena alimentaria del ser humano a través del pescado y algunos vegetales, siendo absorbido inmediatamente en la mucosa del intestino delgado y del estómago, de ahí pasa a ala sangre y se deposita en los tejidos duros por su alta apetencia por el calcio ADMINISTRACIÓN DE FLÚOR (dosis y toxicidad) El flúor se ha definido como un elemento químico con una cierta toxicidad. Para su uso tanto preventivo como terapéutico debe tenerse en cuenta esta toxicidad para ajustar las dosis tanto en programas clínicos individuales como en programas de acción comunitaria. Para ajustar la dosis de flúor hay que tener en cuenta tanto su edad (valorando la capacidad de control de la deglución) como su peso, estos datos condicionarán su dosis letal que se estima entre 32 a 64 miligramos de fluoruros por kilogramo de peso corporal. Esto es de una importancia relevante en el caso de niños pequeños que aún no controlan su deglución. debiéndose tomar en consideración que cuanto menor es la edad del paciente, mayor será la cantidad deglutida involuntariamente por él. Por ello se contraindica el uso de geles con cubetas en niños menores de 6 años FLUOROSIS DENTAL : Definida como una hipomineralización del esmalte dentario, caracterizada por grandes porosidades superficiales y subsuperficiales, mayores que las encontradas en el esmalte normal, como consecuencia de la ingesta excesiva de fluoruros durante el período del desarrollo dentario. Caracterizada por opacidades de color blanco tiza, y es más severa en aquellos dientes que se mineralizan con posterioridad (premolares) que aquellos que lo hacen tempranamente (centrales y laterales). Debido a mayor ingesta de fluoruros por niños de mayor edad que los lactantes. A pesar de lo anterior, estudios en humanos han demostrado que concentraciones suficientemente altas de fluoruros pueden afectar al esmalte dentario en cualquier etapa de su formación, temporal y permanente, pueden ser afectadas por los fluoruros, la fluorosis dental tiende a ser mayor en los dientes definitivos, ya que la mineralización de los dientes temporales ocurre antes del nacimiento. FACTORES DE RIESGO EN LA FLUOROSIS DENTAL Uno de los factores de riesgo más obvio es la alta concentración de fluoruros en el agua potable por sobre los estándares aceptados. Se sabe que pequeños desajustes en dicha concentración pueden provocar cambios significativos en la prevalencia de fluorosis clínica detectable.
comunidades con concentraciones de fluoruros en sus aguas potables mayores de 1,2 ppm, tendrían una prevalencia de fluorosis en grados leves entre 30 a 40%. Otro factor de riesgo en la fluorosis dental es la ingestión, intencional o inadvertida, proveniente del té, los dentífricos y los suplementos de fluoruros. el aumento de fluorosis dental está muy asociado al uso de pasta dental fluorada en niños menores de 2 años, lo cual estaría indicando que el período más crítico de riesgo es usar pastas dentales fluoradas antes de los 24 meses de edad del niño. Otro factor de riesgo son los suplementos de fluoruros (Gotas y Tabletas). La razón es que los suplementos muy a menudo son prescritos inapropiadamente. Lo anterior ha llevado a la Organización Mundial de la Salud a recomendar que los suplementos se usen con moderación, racionalidad y criterio de riesgo debiendo tener una aplicación muy limitada como medida de salud pública y en opinión de otros, su uso en prevención de caries debería ser reevaluado o reconsiderado EL FLUOR Y LA CARIES DENTAL El término fluoruro hace referencia a los compuestos que contienen el ión fluoruro (F-) El flúor no se puede encontrar como tal en la naturaleza. Sin embargo, los fluoruros se hallan muy presentes en la naturaleza: en el suelo, el aire, el agua así como en las plantas y los animales. La acción cariostática del flúor se basará en base a tres principios básicos que son: Interferir en la disolución del esmalte, favorecer la remineralización de zonas desmineralizadas e interferir en el metabolismo y desarrollo bacteriano. Efectos sistémicos. Desde el año 1940, y por la gran evidencia in vitro acumulada con posterioridad, se asumió que la conversión de la hidroxiapatita en fluorhidroxiapatita, otorgaría al esmalte dental una gran resistencia a la disolución ácida. Así, la ingesta de fluoruros durante la formación del esmalte lo protegería de por vida de la caries dental. Acción sobre la hidroxiapatita: En la fase pre-eruptiva la adición de flúor aumenta la concentración de ese ión en la malla cristalina, sustituyendo en los cristales del esmalte algunos defectos y eficiencias de los iones de calcio e hidroxilo, lo que produce el crecimiento de cristales de flúorapatita. El flúor desplaza al ión hidroxilo de la molécula de apatita y ocupa su lugar. Como resultado, hay mayor riqueza del esmalte en cristales fluorados, reestructurando los cristales de hidroxiapatita y formando fluorhidroxiapatita. En la etapa post-eruptiva , la acción del flúor como componente de la saliva y fluidos gingivales favorece la maduración del esmalte. Este periodo de maduración puede durar aproximadamente dos años. Durante esta fase de depósito mineral una considerable cantidad de fluoruro es incorporada en la capa sub-superficial del esmalte, brindando una mayor resistencia al proceso de desmineralización producido por los ácidos bacterianos Efectos tópicos. El flúor se incorpora al esmalte superficial post-eruptivamente desde el ambiente bucal, pero este depósito se restringe a la sub-superficie. Si el fluoruro es aplicado tópicamente en alta concentración, se logra que en la capa superficial del esmalte se deposite mayor cantidad de ion fluoruro al reaccionar éste con el calcio de la saliva y el esmalte, formando fluoruro de calcio. A partir de este precipitado de fluoruro de calcio superficial, se produce un intercambio más constante del ion fluoruro con la hidroxiapatita, donde por diversos mecanismos de intercambio, recristalización, etc., los hidroxilos son reemplazados por el ion fluoruro, formándose la fluorhidroxiapatita, compuesto más estable y permanente que aumenta la resistencia del esmalte superficial a la desmineralización. Beneficios del fluoruro : En la etapa post-eruptiva, la acción del flúor como componente de la saliva y fluidos gingivales favorece la maduración del esmalte, brindando una mayor resistencia al proceso de desmineralización producido por los ácidos bacterianos. Por otra parte cabe destacar como efecto tópico del flúor su importante acción antibacteriana.
