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Oftalmologia 2
Evaluación de la percepción visual y proyección de luz
"Percibe y proyecta" se refiere a la capacidad del paciente para no solo detectar la luz, sino también identificar de dónde proviene. Secuencia de evaluación de la percepción visual:
Nivel de percepción Descripción
Cuentadedos (contar dedos) Se pide al paciente que cuente los dedos del evaluador a
cierta distancia.
Percepción de bultos Si no puede contar dedos, se verifica si puede detectar
bultos o formas grandes.
Percepción y proyección de luz Se dirige una fuente de luz y se pregunta de dónde proviene,
incluso con párpados cerrados.
Percepción de visión (visión nada más) Si no percibe luz, se considera amaurosis o NPL (no
percepción de luz).
Importante: No se debe usar el término “ceguera” al referirse a pacientes, ya que puede ser ofensivo. En su lugar, se usa amaurosis o NPL.
Limitaciones en la discriminación de colores
La discriminación de colores rojo y verde depende del nervio óptico. En pacientes con percepción de luz (PL), no se debe preguntar por discriminación de colores pues puede ser engañoso. Ejemplo: Paciente con desprendimiento traumático de retina por hemorragias vítreas (causadas por retinopatía diabética) puede tener percepción de luz pero no discriminar colores.
Exploración de campos visuales y su importancia
La exploración de campos visuales es fundamental para evaluar la integridad de la retina y vías visuales. Ejemplo práctico con luz y párpados cerrados:
Situación Resultado esperado
Luz en región temporal superior Paciente debe indicar que la luz viene de arriba y hacia
afuera (temporal superior).
Luz en región nasal inferior Paciente debe indicar que la luz viene de abajo y hacia
adentro (nasal inferior).
En hemianopsia bitemporal (daño cerebral), paciente no percibe luz en regiones temporales, aunque tenga agudeza visual 20/20 y percepción de colores, porque el área macular está indemne.
Defectos visuales y su impacto funcional
Tipo de defecto visual Características y consecuencias
Defecto altitudinal inferior Pérdida de visión en la mitad inferior del campo visual.
Preservación del área macular Agudeza visual 20/20 puede mantenerse incluso con
defectos de campo.
Impacto en movilidad La pérdida del campo visual inferior provoca tropiezos
frecuentes.
Importancia: Aunque la agudeza visual esté conservada, la pérdida del campo visual puede causar discapacidad funcional significativa.
Patologías en retina y sus tratamientos
Agujeros en la retina en miopes El globo ocular adulto mide aproximadamente 23 mm. En miopes, el globo ocular puede medir entre 25 a 32 mm, lo que genera un alargamiento del ojo (tipo dolicocefálico). La esclera (tejido fibroso) se estira pero la retina no, generando zonas adelgazadas llamadas zonas de riesgo o zonas predisponentes. Estas zonas adelgazadas pueden provocar rupturas o agujeros en la retina. Tratamiento con láser El láser se aplica en zonas predisponentes para adherir la retina al epitelio pigmentario de la coroides y evitar desprendimientos en esa área. El láser no evita desprendimientos en otras partes, pero protege la zona tratada. Pacientes con más de cinco destrías deben ser revisados periódicamente en la periferia de la retina.
Cirugías refractivas en miopía
La cirugía refractiva no elimina la miopía, el ojo sigue siendo miope porque el globo ocular sigue alargado.
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ○ ○ ● ○ ● ● ○ ○ ● ● ● ● ● ○ ○ ○ ○ El objetivo es corregir la graduación para mejorar el enfoque visual (enfoque óptico). La cirugía puede corregir hasta aproximadamente 6 dioptrías. Si la miopía es mayor, la corrección será parcial. Ejemplo: Paciente con miopía de 6.75 dioptrías puede quedar con 0.75 dioptrías residuales, que debe compensar con lentes. No todos los pacientes alcanzan visión 20/20 post cirugía, algunos pueden quedar en 20/40 y necesitan lentes para trabajo cercano o lectura. Indicaciones precisas son clave para el éxito quirúrgico.
Contraindicaciones y consideraciones en cirugía refractiva
El queratocono (deformación progresiva de la córnea) es contraindicación para cirugía refractiva. Algunos queratoconos son estables, otros progresivos. Se debe tener precaución en pacientes con queratocono para evitar complicaciones postoperatorias.
Medidas anatómicas y su relación con patologías visuales
Parámetro Valores normales / patologías
Diámetro globo ocular adulto 23 mm
Diámetro globo ocular miope 25 a 32 mm, causando elongación y tensión en retina
- La elongación ocular en miopía genera riesgo de rupturas retinianas por tensión mecánica.
Terminología importante
Término Definición
Amaurosis Pérdida total de la visión o percepción de luz, sin capacidad
de percepción luminosa (NPL).
NPL (No percepción de luz) Estado en el que el paciente no percibe ninguna luz.
PL (Percepción de luz) Capacidad para detectar la presencia de luz, aunque sin
detalles visuales.
Desprendimiento de retina Separación de la retina del epitelio pigmentario que puede
causar pérdida visual.
Destrías Zonas adelgazadas en la retina que son factores de riesgo
para rupturas retinianas.
Queratocono Enfermedad progresiva de la córnea que produce
deformación y adelgazamiento.
Queratocono y Procedimientos Actuales "El queratocono puede progresar hasta que el vértice de la córnea se rompa, formando un cono agudo que requiere trasplante." El queratocono avanzado produce un cono agudo en la córnea que es quirúrgico y debe tratarse con trasplante. Actualmente, para conos menos avanzados, se utilizan anillos intracorneales: Son anillos que se introducen en el espesor del estroma corneal, uno en cada lado. Su función es reforzar la córnea y estabilizar la deformidad. Otro procedimiento consiste en aplicar un medicamento seguido de luz (probablemente cross-linking corneal o reticulación corneal): Este tratamiento endurece la córnea para detener la progresión del queratocono. Cirugía Refractiva y Consideraciones para Miopía Alta En casos de miopía alta (ej. 15 dioptrías), a veces se recomienda extraer el cristalino (lente natural del ojo) para corregir la graduación. Ejemplo: Si el cristalino tiene 14 dioptrías, al quitarlo el ojo queda en 0. Se puede añadir un lente intraocular para corregir la diferencia restante. Se debe evaluar el riesgo quirúrgico frente a la edad y condiciones del paciente antes de decidir la cirugía. El médico puede convencer al paciente o simplemente explicar y dejar que decida. Contraindicaciones y Preguntas sobre Cirugía Refractiva Se mencionó que se hablará sobre las ametropías (problemas de refracción como miopía, hipermetropía y astigmatismo) en clases futuras. No se profundizó aquí en contraindicaciones específicas, pero se señaló que se tratará en la siguiente sesión. Oclusión Ocular (Tapar el Ojo) como Tratamiento "Ocluir un ojo requiere cuidado para evitar daños en la córnea." Procedimiento para oclusión ocular: Usar dos o tres gasas para hacer volumen. Pedir al paciente que cierre el ojo sin intentar abrirlo para evitar que la gasa se pegue a la córnea. La gasa debe cubrir desde la frente hasta la mejilla, sin hacer una figura en X. Se fija con microporo presionando desde la frente hasta la mejilla.
● ● ● ● ● ● ○ ○ ● ● ● ● ● ○ ○ ○ ● ● ● ● con estrabismo más complejo.
Parálisis de Nervios Oculomotores: Diagnóstico y Síntomas
Nervios afectados y síntomas:
Nervio Craneal Función Principal Síntomas comunes Dolor asociado
III (oculomotor) Controla músculos rectos
superior, inferior, interno y
oblicuo inferior
Visión doble, posible ojo rojo Puede ser doloroso si hay
compresión o inflamación
IV (troclear) Controla músculo oblicuo
superior
Visión doble vertical Puede ser doloroso
VI (abducens) Controla músculo recto
externo
Visión doble horizontal Puede ser doloroso
La visión doble se debe a imagen confusa, no solo a baja agudeza visual. El dolor ocular puede indicar compresión o inflamación del nervio. El ojo puede estar rojo si el nervio trigémino (V) está involucrado.
Diagnóstico Clínico y Exploración
Interrogatorio: Es suficiente para detectar parálisis del III, IV o VI nervio craneal. Exploración física: Confirmar mediante movimientos oculares y observación de la movilidad. Asociaciones sistémicas importantes: Diabetes: neuropatía diabética (visión doble sin dolor, aunque puede haber dolor). Hipertensión arterial: puede causar parálisis y ojo rojo. Trauma puede afectar los nervios III, IV o VI. Anatomía y Función de los Nervios y Músculos Oculares
Nervio Músculos que inerva Trayecto y características
III (oculomotor) Recto superior, recto interno, recto
inferior, oblicuo inferior
Nace en mesencéfalo
IV (troclear) Oblicuo superior Único nervio craneal que nace en parte
posterior del tallo cerebral, trayecto
anteroposterior con polea en ángulo
superior interno del ojo
VI (abducens) Recto externo Nace en el puente del tallo cerebral
Oblicuo superior: Tiene trayecto anteroposterior, se inserta en el globo ocular tras pasar por una polea. Oblicuo inferior: Se encuentra en la parte inferior del globo ocular. Ganglio ciliar: Ganglio autónomo parasimpático colateral, relacionado con el reflejo oculocardíaco (presión en globo ocular puede causar parálisis).
Relación Anatómica y Neurológica
El nervio trigémino (V) tiene tres ramas: V1 (oftálmica): Sensibilidad de frente, pirámide nasal, región frontal. V2 (maxilar): Región maxilar. V3 (mandibular): Región mandibular. El ganglio de Gasser (ganglio semilunar) es un componente importante del nervio trigémino. La proximidad del ganglio trigémino a la arteria carótida y seno cavernoso es clave para entender compresiones vasculares. Los nervios oculomotores están en estrecha relación con el polígono de Willis y vasos cerebrales, por lo que inflamación, aneurisma o trauma pueden afectar su función.
Movimientos Oculares y Su Regulación Neurológica
Movimiento Ocular Control Neurológico Implicación clínica
Movimientos horizontales Retina y nervios oculomotores Lesión en retina o nervios oculomotores
Movimientos verticales Mesencéfalo Lesión mesencefálica
La posición primaria de la mirada se evalúa observando el reflejo de luz en las pupilas (oroposición o paralelismo).
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● ○ ○ ○ ○ ● ○ Se pueden detectar desviaciones endo (hacia adentro), exo (hacia afuera), supra (hacia arriba) e infra (hacia abajo). El borde palpebral y el borde pupilar son referencias importantes para evaluar alineación ocular.
Exploración de Pupilas y Convergencia
Para evaluar isocoria (igual tamaño pupilar) o anisocoria (diferente tamaño), se ilumina una pupila y se observa la respuesta consensual en la otra. La convergencia es la capacidad de enfocar objetos cercanos y es función mesencefálica. La exploración puede realizarse pidiendo al paciente que mire un objeto (dedo) acercándolo hacia sus ojos o acercando su propio dedo, aprovechando la propiocepción para mejorar la respuesta. La convergencia indica focalización, es decir, la localización específica de la función o lesión en neurología.
Puntos Clave para Exámenes y Diagnóstico Clínico
Pregunta típica de examen Respuesta correcta
¿Cuál es el único nervio craneal que nace en la parte
posterior del tallo cerebral?
Nervio IV (troclear)
¿Cuál es el nervio craneal más largo? Nervio VI (abducens)
¿Qué nervio controla el movimiento del músculo recto
externo?
Nervio VI (abducens)
¿Qué nervio tiene ramas V1, V2 y V3? Nervio V (trigémino)
¿Qué ganglio está asociado al nervio trigémino? Ganglio de Gasser (ganglio semilunar)
Resumen de Exploración en Pacientes con Visión Doble
Determinar si la visión doble es para cerca o lejos. Explorar dirección de la imagen doble: horizontal, vertical o ambas. Evaluar presencia de dolor ocular y enrojecimiento. Realizar interrogatorio para identificar posibles causas sistémicas (diabetes, hipertensión). Explorar movimientos oculares y reflejos pupilares. Evaluar convergencia para determinar función mesencefálica. Considerar origen neurológico si se sospecha lesión intracraneal (tumor, aneurisma, meningitis). Utilizar conocimiento anatómico para localizar nervio o músculo afectado. Este material es esencial para comprender la exploración y diagnóstico de parálisis de nervios oculomotores y causas sistémicas o neurológicas que afectan la visión doble.
Parálisis Oculomotoras: Diagnóstico y Consideraciones Clínicas
"Para parálisis oculomotoras en niños, lo primero que deben pensar es en causa postvacuna o postviral, pero siempre considerando una lesión intracraneal en el tallo cerebral." Causas principales según grupo etario
Grupo Causas frecuentes Consideraciones clave
Niños Postvacuna (7 a 10 días después),
postviral
No descartar tumor en fosa posterior ni
lesión en tallo cerebral
Adultos Hipertensión, tabaquismo, causas
vasculares
Evaluar resto de sistema motor,
sensitivo y nervios craneales
General Trauma craneal Puede ocasionar lesión oculomotora
Evaluación clínica de las parálisis oculomotoras
Identificación de la parálisis del nervio oculomotor (III par craneal) Signos característicos: Párpado caído (ptosis) parcial o total Ojo afectado no puede mirar hacia arriba, abajo ni hacia la nariz Puede presentarse isocoria (igual tamaño pupilar) o anisocoria (diferente tamaño pupilar) Se confirma con prueba de reflejo pupilar a la luz (para distinguir pupila respetada o afectada) "Un paciente con parálisis del III nervio presenta ptosis y el ojo está desviado hacia afuera (exotropía) porque otros músculos no afectados desplazan el ojo." Parálisis del nervio abducens (VI par craneal) Características: Incapacidad para abducir el ojo (mirar hacia afuera)
