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OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es la disminución de la resistencia o masa ósea hasta tal punto que aumenta el riesgo de fracturas. La OMS define la osteoporosis como una masa ósea de al menos 2, desviaciones estándar por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género. La presencia de una fractura sin traumatismo o de una fractura por compresión vertebral indica osteoporosis. La osteoporosis puede afectar a un hueso, por ejemplo en caso de desuso de una extremidad, o puede afectar a todos los huesos, como manifestación de una enfermedad ósea metabólica. Las formas más frecuentes de osteoporosis son la senil y la posmenopáusica.
Factores de riesgo
Envejecimiento. Menopausia. Antecedentes familiares de fracturas por osteoporosis. Bajo peso. Tabaquismo. Alcohol. Antecedentes personales de fracturas.
Calcio nutricional
La masa ósea máxima puede resultar afectada por el consumo insuficiente de calcio (entre otros nutrientes) durante el crecimiento, lo que aumenta el riesgo de osteoporosis más adelante. Un consumo insuficiente de calcio durante la vida adulta produce un hiperparatiroidismo secundario y un aumento de la remodelación ósea para mantener un equilibrio de las concentraciones séricas de calcio. La hormona paratiroidea estimula la hidroxilación de la vitamina D en el riñón, lo que tiene como consecuencia incremento de las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D y aumento de la absorción del calcio por el tubo digestivo, esta hormona también reduce la pérdida renal de calcio. La suma del aumento de la remodelación ósea más la mayor resorción ósea con respecto a la formación ósea a largo plaza produce una pérdida del tejido óseo.
Vitamina D
La deficiencia grave de vitamina D causa raquitismo en niños y osteomalacia en adultos.
Estado estrogénico
El déficit de estrógenos probablemente provoca pérdida ósea por dos mecanismos distintos, aunque interrelacionados: 1) la activación de nuevos sitios de remodelación ósea, y 2) la exageración del desequilibrio entre la formación y resorción ósea. El estado de deficiencia estrogénico más frecuente es la interrupción de la función ovárica en el momento de la menopausia, que se produce como media a los 51 años de edad.
La pérdida de estrógenos aumenta la producción de RANKL, lo que aumenta el reclutamiento de los osteoclastos, además, esta disminución de estrógenos disminuye el tiempo de vida de los osteoblastos y aumenta el tiempo de vida de los osteoclastos.
Un factor que evita la activación de los osteoclastos es la osteoprotegerina que se une al RANKL neutralizándolo, disminuyendo así la osteoclastogénesis.
La disminución de estrógenos también puede aumentar la liberación de citocinas proinflamatorias, las cuales estimulan el reclutamiento de los osteoclastos, aumentan la concentración de RANKL, disminuyen la expresión de osteoprotegerina, y disminuyen la apoptosis de los osteoclastos.
Actividad física
La inactividad, sea por sedentarismo, por estancia prolongada en la cama o parálisis, produce una pérdida significativa de la masa ósea. Mientras que los deportistas tienen una masa ósea mayor que la población general. Por lo tanto, la activad física disminuye el riesgo de fracturas, en especial cuando esta se mantiene hasta la ancianidad.
Enfermedad crónica
Varias enfermedades genéticas y adquiridas se asocian con incremento del riesgo de osteoporosis.
Medicación
Los fármacos como los glucocorticoides son una causa frecuente de osteoporosis. Las dosis excesivas de hormona tiroidea pueden acelerar la remodelación ósea y producir pérdida de masa ósea. Los inhibidores de la arotamasa, que se usan en el tratameinto del cáncer de mama también disminuyen las concentraciones de estrógenos, disminuyendo la masa ósea y aumentando el riesgo de fractura.
Tabaquismo
Cuando se fuma por mucho tiempo, los cigarrillos tienen efectos negativos sobre la masa ósea, que pueden estar mediados por la acción tóxica directa sobre los osteoclastos o de forma indirecta al modificar el metabolismo de los estrógenos. Como media, las fumadoras de cigarrillos alcanzan la menopausia uno a dos años antes que la población general.
Manifestaciones clínicas
Sus principales manifestaciones clínicas son fracturas vertebrales, de la cadera (cuello femoral especialmente) y del colles (porción distal del radio), aunque tales lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del esqueleto. Cuando las fracturas vertebrales del dorso y la región lumbar son múltiples pueden producir deformidades como lordosis y cifoescoliosis. Las fracturas múltiples en la zona lumbar de la columna suelen acompañarse de dolor abdominal, estreñimiento, zonas protuberantes y saciedad temprana.
Diagnóstico
La osteoporosis por radiografía no puede detectarse sino hasta que se pierde un 30-40% de la masa ósea, además, la determinación de las concentraciones sanguíneas de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina no son diagnósticas, es por ello que la osteoporosis es difícil de detectar en personas asintomáticas. Las mejores cuantificaciones de la pérdida ósea se consiguen con técnicas de imagen especializadas, como la absorciometría dual de rayos X y la TC cuantitativa, que miden la masa ósea.
En presencia de hipercalcemia la medición del nivel sérico de hormona paratiroidea puede permitir distinguir entre el hiperparatiroidismo (está elevada) y una enfermedad maligna (está baja), y una concentración alta de PTHrP (proteína relacionada con la hormona paratiroidea) puede ayudar a demostrar la presencia de hipercalcemia humoral relacionada con cáncer. El calcio bajo en orina (<50 mg/24 h) sugiere osteomalacia, desnutrición o malabsorción; el calcio elevado en orina (>300 mg/24 h) es indicativo de hipercalciuria y debe investigarse. La hipercalciuria se produce principalmente en tres situaciones: 1) pérdida renal de calcio, que es más frecuente en varones con osteoporosis; 2) hipercalciuria absortiva, que puede ser idiopática o asociarse con incremento del calcitriol en enfermedades granulomatosas, o 3) enfermedad maligna o trastornos asociados con recambio óseo excesivo, como la enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo. La hipercalciuria renal se trata con diuréticos tiazídicos que disminuyen la calciuria y mejoran la economía de calcio.
En personas con fracturas relacionadas con osteoporosis o densidad ósea en niveles osteoporóticos debe medirse la concentración sérica de 25 dihidroxivitamina D. El hipertiroidismo se valora por concentraciones de TSH.
Cuando hay sospecha clínica de síndrome de Cushing, se mide el cortisol libre urinario o la concentración sérica de éste en ayuno después de administrar dexametasona por la noche. Cuando se sospechan enfermedad intestinal, malabsorción o desnutrición, se valoran las concentraciones séricas de albúmina y colesterol y la biometría hemática completa. La anemia (macrocítica por deficiencia de vitamina B12 o folato, o microcítica por deficiencia de hierro) o las concentraciones séricas bajas de colesterol o las concentraciones urinarias bajas de calcio pueden indicar malabsorción asintomática.
Marcadores bioquímicos
La principal aplicación de los marcadores bioquímicos es vigilar la respuesta al tratamiento.
Tratamiento
La prevención y tratamiento tanto de la osteoporosis senil como de la menopáusica incluyen ejercicio, ingesta apropiada de calcio y vitamina D, y medicamentos, principalmente bifosfonatos, que disminuyen la actividad de los osteoclastos y causan apoptosis.
La mayor parte de las guías sugieren que se considere el tratamiento cuando la densidad mineral ósea es >2.5 desviaciones estándar por debajo del valor promedio para adultos jóvenes (calificación T ≤−2.5), en columna, cadera, o cuello femoral. También se debe considerar la posibilidad de administrar tratamiento a las mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo de fracturas (edad, fractura previa, antecedente familiar de fractura de cadera, peso corporal bajo, consumo de cigarrillos, consumo excesivo de alcohol, uso de esteroides y artritis reumatoide) aunque la densidad mineral ósea no se encuentre dentro del rango de desviación estándar.
Tratamiento de las fracturas osteoporóticas
La fractura de cadera casi siempre exige reparación quirúrgica si se pretende que el paciente vuelva a caminar. Dependiendo de la localización y gravedad de la fractura, el estado de las articulaciones vecinas y el estado general del paciente, las técnicas pueden consistir en reducción abierta y fijación interna con clavos y placas, hemiartroplastias y artroplastias completas. Estas técnicas quirúrgicas se complementan con rehabilitación intensa para intentar devolver al paciente a su nivel funcional previo a la fractura. Las fracturas de los huesos largos con frecuencia requieren fijación externa o interna, mientras que otras fracturas (p. ej., las vertebrales, de costillas y pélvicas) suelen tratarse sólo con medidas de sostén, y no requieren tratamiento ortopédico específico.
En caso de las fracturas sintomáticas agudas es necesario administrar analgésicos, del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol o ambos, combinados algunas veces con un narcótico (codeína y oxicodona).
El dolor intenso muestra resolución en término de seis a 10 semanas; si dura más tiempo sugiere la posibilidad de mieloma múltiple o metástasis ocultas primarias.
Disminución de los factores de riesgo
Se deben revisar aquellos fármacos que aumentan el riesgo de fracturas que pueda estar usando el paciente y si son necesarios para él, así como que se usen en las dosis mínimas requeridas. En pacientes que estén bajo terapia con restitución de hormonas tiroideas se debe vigilar que las dosis sean las adecuadas y que no sean excesivas ya que la tirotoxicosis también aumenta el riesgo de disminución de la masa ósea. También se evita en lo posible el hábito de fumar y el consumo de alcohol. Si ocurre nicturia se reduce la frecuencia urinaria si es posible (p. ej., disminuyendo o modificando la administración de diuréticos), ya que el levantarse por la noche es un motivo frecuente de caídas.
Tratamiento farmacológico
Estrógenos
Disminuyen el recambio óseo, evitan la pérdida de masa ósea e incluso inducen un ligero incremento de la masa en la columna y la cadera, así como la masa ósea corporal total. Se administran por vía oral o transdérmica. Se piensa que los estrógenos actúan inhibiendo directamente a los osteoclastos, así como actuando de manera indirecta al disminuir la producción de RANKL y aumentar la producción de la osteoprotegerina por parte de los osteoblastos.
La dosis recomendada de estrógenos vía oral, es de 0.3 mg/día de estrógenos esterificados, 0.625 mg/día de estrógenos equinos conjugados y 5 μg/día de etinilestradiol. Para los estrógenos transdérmicos, la dosis habitual es de 50 μg de estradiol al día, aunque en algunas mujeres es adecuada una dosis más baja.
Progestágenos
En las mujeres con útero se prescriben progestágenos diarios o cíclicos por al menos 12 días al mes, combinados con estrógenos, para reducir el riesgo de cáncer de útero.
Moduladores selectivos de la respuesta de estrógeno (SERM)
Se utilizan dos tipos en posmenopáusicas, el ralofixeno para evitar y tratar la osteoporosis y para impedir el cáncer de mama, y el tamofixeno , para evitar y tratar el cáncer de mama, además, reduce el recambio y pérdida de masa ósea en las mujeres posmenopáusicas. Estos fármacos actúan sobre los receptores de estrógenos.
Bifosfonatos (Alendronato, risedronato e ibandronato)
Se utilizan para el tratameinto y la prevención de la osteoporosis posmenopáusica. Risedronato y alendronato están aprobados para el tratamiento de osteoporosis inducida por esteroides; ambos fármacos están aprobados para el tratamiento de osteoporosis en varones.
El alendronato se debe administrar una vez a la semana con un vaso de agua antes del desayuno. Está contraindicado en pacientes con estenosis esofágica o vaciamiento inadecuado del esófago debido a que produce irritación esofágica. El risedronato también reduce el recambio óseo e incrementa la masa ósea.
Los bisfosfonatos alteran de manera específica la función de los osteoclastos y reducen su número, en parte al inducir la apoptosis en ellos.
Calcitonina
Es una hormona polipeptídica producida por la glándula tiroides. La calcitonina suprime la actividad de los osteoclastos mediante una acción directa sobre el receptor de la misma. La calcitonina inyectable produce pequeños incrementos de la masa ósea de la columna lumbar. Sin embargo, limitan su empleo general la dificultad para administrarla y las reacciones frecuentes que produce.
Denosumab
Está aprobado para para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con un riesgo elevado de padecer fracturas osteoporóticas, incluidas aquellas con antecedente de fractura o factores de riesgo múltiples y en las que fracasó o no toleran otros tratamientos. El denosumab también ha sido aprobado para tratar la osteoporosis en varones expuestos a gran riesgo.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano contra RANKL, que es el efector común final de la formación, actividad y sobrevida de osteoclastos. El denosumab se fija a RANKL, inhibiendo su potencial para inducir la formación de osteoclastos maduros desde precursores osteoclásticos y de llevar a los osteoclastos maduros hasta la superficie del hueso e inducir la reabsorción ósea. Las reacciones adversas graves incluyen hipocalcemia, infecciones cutáneas (por lo común celulitis de la extremidad pélvica) y reacciones dermatológicas como dermatitis, erupciones y eccema.
Hormona paratiroidea (teriparatida)
Cuando se aplica exógenamente en una inyección diaria ejerce efectos anabólicos en el hueso. Está aprobada para tratar la osteoporosis en varones y mujeres expuestos a un alto riesgo de fracturas. El tratamiento se administra como inyección diaria única por un máximo de dos años. La teriparatida produce aumentos en la masa ósea e induce mejorías en la estructura esquelética. Los efectos adversos incluyen calambres en las piernas, mialgias, debilidad, mareos, cefalea y náuseas.
Ranelato de estroncio
Está aprobado para el tratameinto de la osteoporosis, al aumentar la masa ósea en todo el esqueleto.
