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TUBERCULOSIS
Es una enfermedad infecciosa crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis , que puede afectar a cualquier órgano o tejido. Sin embargo, está afecta principalmente a los pulmones, lo que se conoce como tuberculosis pulmonar , y cuando esta infección afecta a otros órganos diferentes a los pulmones se conoce como tuberculosis extrapulmonar , siendo la más frecuente la pleural seguida de la ganglionar.
Definiciones
Sintomático respiratorio
Se considera que una persona es sintomático respiratorio cuando presenta tos y expectoración por más de 15 días seguidos. Una persona que tenga VIH u otra enfermedad inmunosupresora o esté recibiendo tratamiento inmunosupresor se considera sintomático respiratorio cuando presenta tos con o sin expectoración, fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna sin importar la duración.
Para los menores de 15 años los síntomas más importantes para sospechar de TBC son:
Tos con o sin expectoración por más de 15 días. Fiebre por más de 8 días. Pérdida o no ganancia de peso 3 meses atrás. Disminución de la actividad o juego. Contacto con una persona con TBC.
Definiciones de caso
Caso confirmado por laboratorio
Es aquel caso que se confirma por el resultado positivo de alguna de las pruebas de laboratorio como Baciloscopia, cultivo en medio líquido o prueba molecular.
Caso confirmado por clínica
Es aquel caso diagnosticado por un profesional de la medicina, quien decide dar un ciclo completo de tratamiento antituberculoso, con pruebas bacteriológicas negativas.
Caso confirmado por nexo epidemiológico
Es un caso de tuberculosis con criterio bacteriológico negativo, que presenta criterios clínico y epidemiológico positivos, y en donde el médico ha decidido iniciar tratamiento antituberculoso.
Caso nuevo
Es aquel que nunca ha sido tratado por tuberculosis o que ha recibido tratamiento antituberculoso por menos de un mes.
Caso previamente tratado
Es aquel que ha recibido un mes o más de tratamiento antituberculoso en el pasado, además, se clasifica según el resultado de su más reciente ciclo de tratamiento en:
Reingreso tras recaída: Es una persona que había sido tratada previamente por tuberculosis, fue declarada como curada y ahora se le diagnostica con un episodio recurrente de tuberculosis. Reingreso tras fracaso: Persona previamente tratada por tuberculosis, cuyo tratamiento fracasó, evidenciado mediante un resultado de baciloscopia o cultivo de esputo positivo en el cuarto mes, o posterior, durante el tratamiento.
Clasificación según la localización anatómica de la enfermedad
Tuberculosis pulmonar: Se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de tuberculosis, que afecta el parénquima pulmonar o el árbol laringotraqueobronquial. La tuberculosis laríngea y la miliar se deben clasificar como tuberculosis pulmonar. Tuberculosis extrapulmonar: Se refiere a cualquier caso bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de tuberculosis, que afecta otros órganos que no sean los pulmones.
Clasificación según la resistencia a los medicamentos
Monorresistencia: Resistencia a un solo medicamento antituberculoso de primera línea. Polirresistencia: Resistencia a más de un medicamento antituberculoso de primera línea (que no sea isoniacida y rifampicina a la vez). Multidrogorresistencia: Resistencia a isoniacida y rifampicina simultáneamente. Extensamente resistente: Multidrogorresistente y además resistente a las quinolonas e inyectables. Totalmente resistente: Resistente a todos los antituberculosos.
En el 90% de los casos la población bacilar termina siendo destruida, mientras que en el 10% restante de los casos se puede originar una enfermedad primaria que ocasione cuadros patológicos de diferente gravedad si no se controla el crecimiento bacilar inicialmente.
En la TBC se desarrollan básicamente dos tipos de lesiones: la cavitada y la miliar. La lesión cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localización anatómica que favorece la reactivación de M. tuberculosis y una inmunodepresión local, como es el caso del ápex pulmonar, debido a la alta concentración de oxígeno. Posteriormente, debido a la síntesis de proteasas por parte de los macrófagos (o los mismos bacilos), se destruye el tejido fibrótico que estructura al caseum y se licuefacta. Este tejido licuefactado constituye un excelente caldo de cultivo para los bacilos, que se multiplican extracelularmente a gran velocidad, lo que induce la expansión acelerada del granuloma y, con ello, la destrucción del tejido que lo circunda.
La presencia de lesiones miliares se asocia a una inmunodepresión muy avanzada del paciente que permite una gran diseminación del bacilo por todo el cuerpo. En la TB miliar se pone de manifiesto una gran concentración de pequeños granulomas en diferentes tejidos del cuerpo.
Factores de riesgo
Infección por VIH. Sustancias sicoactivas. Desnutrición. Comorbilidades. Bajo estrato socioeconómico.
Manifestaciones clínicas
La tuberculosis pulmonar puede ser asintomática o iniciar con fiebre y dolor pleurítico. También se puede presentar sudoración, astenia, adelgazamiento, tos con expectoración mucopurulenta (mal olor) mayor a 15 días, hemoptisis, eritema nudoso en las piernas, conjuntivitis flictenular y adenopatía hiliares en la radiografía de tórax.
La tuberculosis extrapulmonar se puede presentar con malestar general, astenia, fiebre, pérdida de apetito, pérdida de peso y sudoración nocturna. En las muestras de tejido o líquido, según el órgano afectado, se debe realizar cultivo en medio líquido con identificación de especie y pruebas de sensibilidad a fármacos en caso de ser un M. tuberculosis. Estas muestras se deben conservar en solución salina fisiológica.
En personas mayores de 65 años los síntomas de TBC pueden ser muy inespecíficos, como fiebre persistente de origen desconocido.
Diagnóstico
En caso de sospechar de TBC se pueden realizar diferentes métodos diagnósticos, como la tinción de Ziehl-Neelsen del esputo del paciente, el medio de cultivo de Lowenstein-Jensen (demora de 18 – 21 días en crecer el microorganismo), y las pruebas moleculares siendo la más utilizada la Xpert donde se realiza el diagnóstico por PCR.
Muestra
La muestra se obtiene del esputo del paciente ya sea de forma natural a través de la tos, o por aspirado bronquial en caso de que no se puede obtener de forma natural.
Pasos para el diagnóstico de la TBC
Baciloscopias seriadas. Pruebas moleculares. Cultivo.
Baciloscopias seriadas
Se realiza una toma de muestra de esputo en 3 ocasiones en 3 días diferentes (una muestra por día), luego se valora que sea un esputo adecuado por medio de los criterio de Murray , en donde se debe obtener de 5 a 10 cc de esputo, el cual contenga más de 25 leucocitos por campo y menos de 10 células epiteliales por campo. También se requieren más de 10. UFC.
Interpretación de la baciloscopia
Con una cruz es suficiente para diagnosticar la TBC por baciloscopia.
Medicamentos antituberculosos
Isoniacida
Dosis de 5 mg/kg/día. Mecanismo de acción: Inhibe la enoil reductasa y beta cetoacil ácido sintetasa. Efecto adverso: Neuropatía periférica por déficit de vitamina B6 (se debe dar suplemento con piridoxina a todos los pacientes que se les administre este medicamento).
Rifampicina
Dosis 10 mg/kg/día (máximo 600 mg). Mecanismo de acción: Inhibe la ARN polimerasa. Efecto adverso: Coloración naranja de las secreciones. Es el antituberculoso más potente.
Pirazinamida
Dosis de 25 mg/kg/día (máximo 2g). Mecanismo de acción: Inhibe la sintasa tipo I de ácidos grasos. Efecto adverso: Hiperuricemia y reacciones cutáneas.
Etambutol
Dosis de 800 a 1600 mg/kg/día. Mecanismo de acción: Inhibe la arbinosil transferasa III. Efecto adverso: Neuritis óptica. Es el antituberculoso menos potente.
Medicamentos de segunda línea
Quinolonas respiratorias: Levofloxacina, moxifloxacina. Inyectables: Aminoglucósidos y capreomicina. Otros: Etionamida, cicloserina y clofamicina, linezolid, carbapenémicos.
Resistencia
Manejo según el tipo de resistencia a los medicamentos
Monorresistencia
Polirresistencia
