¡Descarga Parto prematuro y pérdida gestacional temprana y más Apuntes en PDF de Fisiología solo en Docsity!
l Parto pretermino ● Se denomina Parto Pretérmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días) ● Amenaza de parto pretérmino es cuando hay contracciones uterinas evidenciables al tacto con frecuencia de una cada 10 minutos y 30 segundos de duración, en un lapso de 60 minutos y que puede cursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50 % y/o dilatación menor a 2cm ● Es la causa más importante de morbimortalidad perinatal ● 30-50% de los partos pretérmino en el mundo son debido a infecciones urinarias ● Causa 75% de muertes perinatales y 50% de anormalidades neurológicas Factores de riesgo Maternos ● Bajo nivel socioeconómico ● Edad menor a 15 años y mayor a 40 años ● Tabaquismo: más de 15 cigarrillos por día ● Analfabetismo ● Peso pregravídico menor de 40 Kg ● Menos de 4 controles prenatales ● Baja ganancia de peso durante el embarazo ● Adicciones Por infecciones ● Cervicovaginal (Vaginosis bacteriana) aumenta entre 1a 3 veces el riesgo ● Intraamniótica (con membranas ovulares íntegras) ● Urinarias (pielonefritis) causan 30-50 % de los PPT ● Enfermedades de transmisión sexual ● Hepatitis ● TORCHS: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simple, VIH y Sífilis Por anomalias anatomicas ● Incompetencia cervical ● Malformaciones uterinas ● Miomatosis uterina Por patologías hipoxemiantes ● Cardiopatías ● Asma ● Alteraciones hematológicas ● Diabetes Mellitus ● Hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo ● Anemia Fetales ● Embarazo múltiple ● Malformaciones congénitas
● RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino ● Óbito fetal En líquido amniótico ● Polihidramnios: acumulación excesiva de líquido amniótico ● Oligohidramnios: volumen deficiente de líquido amniótico ● Infecciones intercurrentes Placentarios ● Placenta previa ● Desprendimiento prematuro ● Placenta circunvalada ● Inserción marginal del cordón umbilical Fisiopatologia ● La vía común del parto en el ser humano es definida como los cambios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos, endocrinológicos, inmunológicos y clínicos que ocurren en la madre y/o feto, tanto en el parto a término como pretérmino. Estos incluyen incremento en la contractilidad miometrial, cambios cervicales, activación de la decidua y membranas corioamnióticas, cambios en el gasto metabólico, cambios de las concentraciones de hormonas como factor liberador de corticotropina (CRF) y cortisol Isquemia uteroplacentaria ● Está relacionado con el sistema renina-angiotensina funcional en las membranas fetales ya que la isquemia uterina aumenta la producción de renina, aumentando la angiotensina II ● La angiotensina II puede inducir la contractilidad miometrial directamente o por la liberación de prostaglandinas. ● Cuando la isquemia uteroplacentaria es tan severa que lleva a necrosis decidual y hemorragia, la trombina generada puede activar la vía común del parto Estres ● La tensión materna es un factor de riesgo para parto pretérmino ● Se ha propuesto un rol para el factor de secreción de la corticotropina (CRF) que implica la producción de cortisol y prostaglandinas Cuadro clinico ● Dolor en hipogastrio y región lumbar ● Genitorragia ● Sensación de presión en pelvis constante o rítmica ● Modificaciones del cuello uterino ● Percepción de contracciones Diagnostico ● Historia clínica, interrogatorio y factores de riesgo ● Edad gestacional entre 22 - 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de FUR confiable. Si hay dudas debe establecerse por antropometría ecográfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el análisis del líquido amniótico. ● Evaluación de la dinámica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duración >30 segundos, durante un periodo de 60 minutos.
● Persistencia del ductus arterioso Largo plazo ● Paralisis cerebral ● Retraso mental ● Retinopatía de la prematuridad: desarrollo anormal de vasos sanguíneos en la retina del ojo Pérdida gestacional temprana ● Aborto espontaneo es la expulsión de un feto o embrión cuyo peso sea de menor de 500 gramos Es la pérdida del embarazo antes de las 24 semanas completas de gestación ● 15 % de los embarazos clínicamente reconocidos y 30% de los embarazos detectados por pruebas bioquímicas terminan en aborto espontáneo ● Aborto temprano ESantes de las 12 semanas ● Las pérdidas tardías son mucho menos frecuentes y se presentan en el 1,2% de los embarazos Etiologia ● Se relaciona con causas cromosómicas, endocrinas, anomalías autoinmunes y trombóticas ● Las cromosomopatías más frecuentes son trisomías 13, 18 y 21, monosomía X y polisomías de los cromosomas sexuales. La trisomía más frecuente es de la cromosoma 16 ● Los trastornos endocrinos incluyen defectos de la fase lútea, deficiencia de progesterona, ovarios poliquísticos, hipersecreción de LH, hiperandrogenemia y la hiperprolactinemia ● Las anomalías tiroideas incluyen hipotiroidismo, hipertiroidismo y diabetes mellitus. ● El aborto espontaneo tambien se relaciona con adherencias intrauterinas, miomatosis uterina, anomalias de los conductos de Muller, incompetencia ístmico cervical, infecciones, enfermedades autoinmunes y tabaquismo Diagnostico ● Mujer en edad reproductiva, vida sexual activa ● Genitorragia ● Dolor cólico en hipogastrio ● Amenorrea o retraso menstrual ● Se hace con ecografía pélvica transvaginal y cuantificación de beta gonadotropina coriónica Amenaza de aborto ● Se presenta como sangrado genital o una hemorragia escasa de varios días de evolución, con dolor hipogástrico leve o moderado y cérvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones cervicales y presencia de un embrión vivo dentro de la cavidad intrauterina. ● Se hace manejo ambulatorio con reposo absoluto por 48 horas, manejo analgésico, evitar la actividad sexual, hacer tratamiento médico de la causa y las enfermedades asociadas ● Se hace una ecografía para revisar la vitalidad embrionaria, la implantación del saco o la presencia de sangrado
● Se debe realizar control clínico a las 48 horas o antes si aumentan los signos o síntomas. Aborto retenido ● Corresponde al aborto caracterizado por retención en la cavidad uterina de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo. ● La ecografía reportara un embrión o feto sin actividad cardiaca y otros datos como hematomas o desprendimientos ● Hay ausencia de síntomas del embarazo ● El manejo es médico/quirúrgico, se hace dilatación, maduración cervical o evacuación uterina Aborto incompleto ● Se define como la expulsión parcial de los productos de la gestación. ● Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de tejidos fetales, placentarios, lo cual incluye la pérdida de líquido amniótico ● Se hacen los siguientes procedimientos: evaluación del estado del paciente, control de signos vitales, suspender vía oral, aporte de líquidos endovenosos, laboratorio, analgésicos, masaje bimanual, evacuación uterina ● Se pueden administrar oxitocina, methergin, misoprostol y antibióticos dependiendo del tiempo de evolución y edad gestacional Aborto completo ● Evacuación completa y espontánea o inducida del útero ● Endometrio de 12-14 mm ● Se hacen controles ecográficos, de beta gonadotropina coriónica negativa y de estado clínico ● El tratamiento quirúrgico incluye legrado uterino evacuador o aspiración manual endouterina Manejo integral ● Priorizar la condición materna sobre la fetal. ● Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicación entre el líder y el equipo de trabajo y entre éstos y la familia. ● Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia ● Hacer la reposición del volumen con solución de cristaloides bien sea solución salina 0,9% o solución de Hartman. ● La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre calculado en la pérdida. ● Las maniobras de monitoreo e investigación de la causa de la hemorragia se deben hacer de manera simultánea con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20 minutos. ● Se puede iniciar con glóbulos rojos “O negativo” y/o sangre tipo específica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo específica con pruebas cruzadas esté disponible. Si no hay glóbulos rojos “O negativo” disponibles se pueden utilizar glóbulos rojos “O positivo”
Endometritis ● Primer órgano infectado en orden ascendente en EPI ● Curso usualmente asintomático ● Endometrio superficial → Infiltrado neutrofílico ● Estroma → Infiltrado linfoplasmático ● Folículos linfoides prominentes → C. trachomatis Salpingitis ● Acceso de microorganismos al endosalpinx ● Hay alteraciones estructurales, compromiso de la pared tubárica, distensión de la trompa, exudado inflamatorio, adherencia a ovario y tejidos ligamentarios, absceso tuboovárico, daño u obstrucción de la luz tubárica Compromiso de otros órganos ● Corteza ovárica ● Peritoneo pélvico ● Órganos contiguos Histofisiologia ● En los pacientes con inflamación aguda el recuento de neutrófilos de sangre se incrementa ● Los neutrófilos se movilizan a partir de los sitios de almacenamiento de neutrófilos en la médula ósea por la acción de la IL-1 y TNF Migración de neutrófilos a los tejidos ● En la luz del vaso hay marginación, rodamiento y adhesión firme ● La transmigración a través del endotelio ● Hay migración en el tejido intersticial hacia un estímulo quimiotáctico. Cronicidad del proceso inflamatorio ● La presencia de células plasmáticas (junto con los linfocitos y macrófagos) indica que la inflamación crónica está presente ● Daño tisular permanente Diagnostico ● Clinicamente difícil e impreciso ● Sospecha de EPI en pacientes con factores de riesgo + dolor pélvico bajo ● Criterios mayores a la examinación pélvica: Sensibilidad uterina, de anexos y ante movimientos del cérvix ● Buscar datos de vaginosis o ETS previa ● Criterios menores que aumentan la especificidad: fiebre, flujo vaginal o cervical anormal. aumento de la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva elevada, infección cervical por N. gonorrheae o C. trachomatis confirmada por laboratorio y presencia de abundantes leucocitos en el frotis vaginal ● Se da diagnóstico confirmatorio cuando hay anormalidades laparoscópicas sugestivas de EPI, evidencia histopatológica (biopsia) que demuestre inflamación en los tejidos comprometidos y se hace una sonografía transvaginal Pruebas de laboratorio ● Hemograma completo → Leucocitosis neutrofílica + Aumento de VSG
● Proteína C reactiva ● Coloración de Gram en exudado endocervical ● Cultivo endocervical para N. gonorrheae y C. trachomatis ● Aspiración de trompa de Falopio o exudado peritoneal si se realiza una laparoscopia ● Gonadotropina coriónica humana → Embarazo ectópico ● Factores de riesgo → Prueba de VIH Estudios imagenologicos ● Ultrasonido transvaginal para ver masas anexales ● Resonancia magnética ● Tomografía computarizada Tratamiento ● Como tratamiento ambulatorio se recomienda inicialmente dar las dosis por vía parenteral hasta las 72 horas y observar respuesta Criterios de hospitalización ● Emergencia quirúrgica no descartada como apendicitis ● Absceso tubo-ovárico ● Embarazo ● Paciente inmunodeficiente ● Indisposición severa, nauseas o vómitos ● Paciente incapaz de adaptarse a medidas ambulatorias ● No hay respuesta clínica a la terapia ambulatoria ● Temperatura >38°C ● Leucocitos >15. Complicaciones ● Aborto espontaneo ● Embarazo ectópico Embarazo ectopico ● El embarazo ectópico se define como la implantación de un óvulo fecundado en cualquier lugar distinto del útero ● En más del 90% de los casos la implantación tiene lugar en los oviductos (embarazo tubárico), también se localizan en los ovarios y la cavidad abdominal. ● Cualquier factor que retrase el paso del ovario hacia los oviductos predispone al embarazo ectópico ● En la mitad de los casos, el paso más lento se puede atribuir a inflamación y cicatrización crónicas en los oviductos, tumores intrauterinos y endometriosis ● Poco frecuentes, en los que el óvulo es fecundado en el mismo momento en que se rompe el folículo. ● La gestación dentro de la cavidad abdominal se produce cuando el huevo fecundado se cae del extremo con fimbrias del oviducto y se implanta en el peritoneo. ● En todas las localizaciones, el desarrollo inicial del embarazo ectópico prosigue con normalidad, con formación de tejido placentario, saco amniótico y cambios deciduales.
