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«Tenemos dos oídos y una boca, con el fin de que podamos escuchar más y hablar menos» Zenón, 335-263 a.C. «Diógenes Laercio»
INTRODUCCIÓN
La comunicación con cualquier tipo de enfermo es realmente complicada. Supone conocer y manejar adecuadamente todos los procesos básicos de la comunicación e información. Esta co- municación depende básicamente del pronóstico y del tiempo que ha transcurrido desde el co- mienzo de la enfermedad. Los deseos de información del paciente dependen, asimismo, de la ca- lidad de la información que se les proporciona a los pacientes y de las relaciones fluidas que se pue- dan establecer con sus médicos y/o enfermeras. Igualmente, la edad, la personalidad, las capaci- dades del sujeto para afrontar la enfermedad; en definitiva, sus capacidades psicosociales deter- minan, en buena parte, el tipo, la intensidad y el estilo de la comunicación. El problema y objetivo que tratamos de remarcar es conseguir una comunicación saludable, es de- cir, que se adapte específicamente a las necesidades psicosociales del paciente (concreto) que sufre una grave enfermedad y que va a tener repercusiones muy importantes de cara a su recuperación y al cuidado de la integridad y dignidad personales. El enfermo, por otra parte, está recibiendo múltiples señales (miradas, gestos, posturas, silen- cios, etc.) del médico que constituyen una buena parte de la comunicación y que no forman parte, en sentido estricto, de la comunicación habitual que ocurre frecuentemente en el medio sanitario entre el médico y el paciente.
LAS HABILIDADES DE ESCUCHA
¿POR QUÉ NOS CUESTA ESCUCHAR?
J.A. Flórez Lozano
Catedrático de Ciencias de la Conducta. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo
IV
Un gran porcentaje de enfermos (sobre un 60%) estiman, en términos generales, que se en- cuentran mal informados, a pesar, de que algunos pacientes, como en el caso de las enfermas con cáncer de mama, sufren grandes amputaciones de sus mamas que rompen la integridad de su es- quema corporal. Curiosamente este tipo de pacientes se quejan de falta de información y de dificul- tades de poder hablar con su médico. La información y/o comunicación por parte del personal sanitario supone, en buena parte, superar una serie de trastornos psicológicos que se asocian con la ambigüedad del diagnóstico y de la comunicación (ansiedad, sentimientos de culpa, alteraciones del esquema corporal, trastor- nos del sueño, identidad personal, etc.). La información «per se» tiene por igual efectos positivos y negativos. Por eso la responsabilidad es realmente importante, en el sentido de que tiene que adap- tarse específicamente al enfermo y cubrir además de información específica sobre la enfermedad, información relativa al manejo, cuidados, afrontamiento de su enfermedad, etc. Se requiere, por lo tanto, tratar de conseguir una buena información (una información positi- va) que tenga primordialmente una finalidad terapéutica; no se trata únicamente de «informar por informar». Otro problema particularmente importante es la coherencia de la información, es decir, que no exis- tan contradicciones en las distintas fuentes de información que provienen habitualmente del mé- dico y de la familia. Frecuentemente la información es imprecisa, ambigua, etc. A veces, se habla de «tumor», «neoplasia», «algo maligno», etc. De esta manera, el paciente tiene diversos grados de información (ciertamente deformada) precisamente por las dificultades de comunicación que se es- tablecen en la relación «médico-paciente». Diversos estudios realizados han confirmado que el conocimiento exacto del diagnóstico o bien la ignorancia del mismo parecen ser psicológicamente más positivos; es decir, no favorecen el aisla- miento y la falta de comprensión. Naturalmente, es necesaria una estructuración rigurosa de la in- formación: ¿Qué es el cáncer?; ¿Cuáles son las posibilidades de curación?; ¿Cuáles son los trata- mientos existentes?; ¿Cuáles son los efectos secundarios?; ¿Cómo va a ser el proceso rehabilitador?; ¿Qué consecuencias tiene para su futuro familiar y sociolaboral?; ¿Qué tipo de limitaciones pue- de tener?, etc. La familia constituye una fuente de información y/o comunicación muy importante en esa re- lación tripartita «médico-enfermo-familia». La fluidez de la comunicación debe de mantenerse en todos los sentidos. Tiene que conocer meticulosamente la información del médico al paciente, ya que los familiares están continuamente en contacto con el paciente y, éste podría tener datos con- tradictorios, con lo cual aumentaría la inseguridad, el aislamiento, la soledad y la desconfianza. Aunar estas entidades supone, por lo tanto, un gran objetivo a conseguir para obtener finalmen- te, una mejor calidad de vida del paciente; en suma, una mayor satisfacción personal. El enfermo desde esta perspectiva sigue siendo persona: interviene en la toma de decisiones, conoce las ac- tuaciones y procedimientos médicos, valora las intervenciones realizadas, etc. En fin, se respeta in- tegralmente a la persona; la persona sigue siendo más importante que la enfermedad. Por otra parte, hay que señalar que no todos los pacientes desean ser informados ni, por su- puesto, necesitan el mismo grado de información; posiblemente el grado de información que de- sean obtener depende, en buena parte, del contenido del mismo, es decir, si se relaciona con el diag-
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nitario, etc.). Una de las quejas más habituales entre los adolescentes en el propio seno de la fami- lia es la falta de comunicación. Nuestros jóvenes no reciben el impulso de la comunicación de for- ma sostenida. Los medios de comunicación (radio, prensa, T.V., etc.) han sustituido a la comuni- cación auténtica en el seno de la familia. Hablamos pero nadie nos escucha; nadie nos comprende........ La comunicación se convierte en un diálogo de «sordos»..........Tan es así, que del total de los men- sajes que transmitimos al paciente, éste sólo va a entender aproximadamente un 30%. Comunicación supone educación, cultura, disposición a ayudar a otro, cordialidad, respeto, ética, madurez de la personalidad, etc. Muchas cualidades que desgraciadamente no se enseñan en las Universidades y, finalmente, ya no se practican. Por ello, será de suma importancia desarrollar seminarios en los que se puedan estudiar los procesos de la comunicación y desencadenar actitudes positivas hacia la comunicación; actitudes más sensibles capaces de entender y de comprender al enfermo en su integridad, en su intus.
LA HABILIDAD DE ESCUCHAR
Hemos dicho que habitualmente no existe una habilidad específica para escuchar. No sabemos escuchar y ello, se traduce en múltiples errores de comunicación que pueden tener consecuencias muy negativas para el enfermo oncológico. Generalmente oímos pero no escuchamos porque éste es un proceso más complejo, más profundo y más sensible. Sin embargo, el tiempo de escucha en la comunicación es muy importante, puede constituir has- ta un 40% del tiempo total de la comunicación. Pero, ¿sabemos escuchar? Apresuradamente po- demos dar una contestación negativa, no tenemos o no hemos desarrollado suficientemente la ca- pacidad de escucha. El escuchar es un método de obtener información y exige una aptitud especial que es necesario aprender, desarrollar y controlar. El escuchar implica un proceso mental más com- plicado que el oir; requiere energía y disciplina y es una capacidad que se aprende. La aptitud de escuchar es un proceso básicamente activo con el fin de obtener información en una actitud acrítica y de comprensión. Supone reconocer al «otro» en toda su valía personal, en to- das sus posibilidades, ya que una situación de superioridad como ocurre frecuentemente en la re- lación «médico-enfermo», inhibe frecuentemente la «escucha». Sin embargo, escuchar es uno de los aspectos más absorbentes de la comunicación y también más gratificantes. La escucha eficaz es el nexo de unión que tratamos de conseguir en la relación «médico-enfer- mo» y que permite la disminución de su nerviosismo. Al escuchar al paciente de forma adecua- da, sin enfadarse, sin criticar lo que ha hecho, sin ademanes de prisas, con una postura adecuada, estamos facilitando la comunicación de sus sentimientos, de sus temores y de sus ansiedades. Al mismo tiempo reconocemos al paciente como una persona, fomentando paralelamente la autoesti- ma, la reducción de la tensión y el estrés, la seguridad, etc. Igualmente, el médico que se perfecciona día a día en esta habilidad puede percibir (ser cons- ciente) de datos, signos o símbolos muy importantes que antes le pasaban totalmente desaperci- bidos. El paciente en este proceso se siente aceptado y proporciona una información más profun- da e interesante. Este tipo de escucha eficaz estimula la sinceridad, el entendimiento y procura, a su vez, cierta sensación de seguridad. Con esta conducta facilitamos al paciente la posibilidad de
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hablar sin miedo, sin límites de tiempo, etc., y, por lo tanto, experimenta un alivio importante en su sufrimiento y dolor. Por el contrario, los pacientes que no son escuchados entienden que sus pensamientos y senti- mientos no son importantes, que lo es mucho más su enfermedad que el propio YO. La escucha eficaz supone armonizar con uno mismo, además de armonizar con los demás; es- cuchar atentamente lo que uno mismo dice y cómo lo dice es enormemente revelador de la pro- pia persona. En el ambiente hospitalario, al igual que en cualquier empresa moderna, uno de los elementos más apreciados es precisamente la capacidad de escucha. La escucha con atención supo- ne un dominio personal para el médico, un estatus de madurez psíquica que le permite adentrar- se en los dominios psíquicos del paciente y, al mismo tiempo, perfeccionarse a sí mismo. El médico al permitir mediante la escucha eficaz que el paciente pueda evacuar sus sentimientos (aun- que sean muy negativos), vuelve a propiciar la comunicación, a instaurar progresivamente la comu- nicación, apoyándose en dos pilares fundamentales que son la seguridad y la confianza. La escucha eficaz supone igualmente que el «otro», es decir, el paciente tiene una gran importancia para el médico; sus ideas y opiniones son muy importantes, siempre se puede aprender algo del paciente; casi siempre se puede ayudar emocionalmente al paciente escuchándole atentamente, sin exhibir signos de prisas (estar de pie, abrir la puerta, mirar el reloj, etc.) o que indiquen algún tipo de distracción. El médico, consciente de esta aptitud singular para mejorar la atención al enfermo, puede conseguir mejorar progresivamente esta habilidad, agudizando su consciencia de escucha y com- probando el tiempo que ha pasado oyendo pasivamente en lugar de desarrollar la escucha eficaz. En el medio hospitalario, tal como podemos comprobar en la figura 1, el enfermo sufre una de- pleción significativa de la comunicación y, por ello, es especialmente relevante recuperar la escu- cha eficaz. A veces, oímos sonidos y palabras sin escuchar realmente, nos mantenemos en la su- perficie de la comunicación, no escuchamos el significado profundo de lo que se habla. En el ni- vel más profundo de la comunicación, ocurre una intensa concentración mental, se atiende no só- lo a las palabras, sino también a los sentimientos y a los pensamientos. La acción simple del escu- char que protagoniza el médico con su paciente a lo largo de una grave enfermedad, no tiene en principio ningún fin (consejos, convencimiento, procedimientos médicos o quirúrgicos, etc.); el úni- co fin es simplemente escuchar; con ello, podemos cambiar el estado anímico del paciente, sintiéndose más protegido, más seguro y, sobre todo, más respetado y considerado como persona humana. Naturalmente, existen una serie de barreras que dificultan la comunicación y, por supuesto, im- piden desarrollar la habilidad de la escucha eficaz. Los prejuicios, la formación cultural y educativa, las actitudes, la relación de «dominio-sumisión» que suelen prevalecer en el ambiente hospitala- rio, etc., imposibilitan o dificultan la «capacidad de escuchar». Existe, por otra parte, la tendencia bastante generalizada de que sólo el hablar proporciona «po- der». Ello se puede inferir de los modos habituales de comportamiento existentes en nuestra so- ciedad; en el sentido de que en una reunión casi siempre habla el jefe, otras veces lo hace el «líder», en otras circunstancias únicamente habla el médico, etc. Estos hechos se inscriben en la acción edu- cativa, de tal suerte que el hablar representa acción y poder, mientras que el escuchar denota apa- tía y debilidad psicológica. A veces, esperamos oír ciertas cosas, pero entonces seguramente «no
Las Habilidades de Escucha ¿Por qué nos Cuesta Escuchar?
mentar la muerte entre sus pacientes debilita sus propias defensas psicológicas con repercusión en su propio YO. Sin embargo, con este tipo de conducta habremos vencido la conciencia del «ab- surdo», como diría Camus; ese trayecto entre las necesidades del hombre y el mundo irrazona- blemente insensible. En realidad, la mayoría de los pacientes con cáncer considera su enfermedad como una fuente de mayor discontinuidad en sus vidas y comunica cambios psicológicos permanentes en cómo se ven ellos a sí mismos y a su futura existencia (Mages y Mendelsohn, 1979). Tal como señala Holland (1973), lo difícil no es el hecho de «tener cáncer», sino los significados implícitos que la persona une a la enfermedad y que suponen una gran «carga» psicológica en el paciente: dolor, desfiguración, hospitalización, incapacidad de cuidar a la familia, pérdida del atractivo o de la función sexual, in- capacidad, muerte posible, etc. Naturalmente, en estas circunstancias es muy importante, desde el punto de vista psicológico, el desarrollar una «escucha eficaz»; es decir, una escucha que mantenga buen contacto ocular, in- clinándose ligeramente hacia delante y asintiendo con la cabeza; como vemos en la figura 2, hay suficientes motivos para decir que el paciente oncológico tiene muy poca información (sólo el 27%) y, por lo tanto, la «escucha» de estos pacientes aún es menor, con lo cual el nivel de frustración e insatisfacción es considerablemente muy elevado. Igualmente, en las figuras 3 y 4, vemos que los procesos de comunicación inherentes en la re- lación «medico-enfermo», son enormemente complejos y que, por lo tanto, si se desconocen se pro- duce un bloqueo de la comunicación y de la «escucha» del paciente. La CNV que fluye constante- mente de nuestro cuerpo es un poderoso lenguaje cargado de un profundo conocimiento de emo- ciones y de sentimientos que, naturalmente, afectan la capacidad de respuesta del paciente. No só- lo los aspectos cinésicos (del movimiento), sino también los proxémicos, paralingüísticos, etc., se inmiscuyen continuamente en los contenidos de la comunicación.
Las Habilidades de Escucha ¿Por qué nos Cuesta Escuchar?
Figura 2. Información recibida en enfermos con cáncer (Prof. Flórez Lozano, J.A., 1996).
50%
25%
0%
42%
27%
Enfermos ingresados en unidades de cuidados paliativos
Enfermos en servicios de oncología
*Los enfermos informados no sólo no pierden la esperanza sino que tienen una confianza mayor en el tratamiento aplicado
Concretamente, en la figura 4 hacemos referencia precisamente a determinados estilos del com- portamiento de comunicación que denotan una «estima personal» y una buena disposición para la escucha. Por el contrario, podemos detectar múltiples aspectos negativos que dificultan la «capa- cidad de escucha», de los cuales, apuntamos algunos precisamente en la figura 4 (negar con la ca- beza, apartar la mirada, reclinarse hacia atrás, cruzarse de brazos, ciertas expresiones, etc.). La eficacia de la comunicación va a depender también de la capacidad del paciente para mos- trarse activo durante la interacción «médico-paciente»; también se relaciona con la capacidad de los pacientes para buscar y obtener información, y con el intercambio de emociones negativas (ten- sión, recriminaciones, disgustos, etc.). Es curioso el valor que tiene el intercambio de emocio- nes...¡negativas! Precisamente la manifestación de estas emociones negativas indica el grado de im- plicación personal en el cuidado del paciente. Parece claro que el paciente quiere ser cuidado por personas que puedan enfadarse; él también tiene derecho a enfadarse en el marco de la relación asistencial. Pero el paciente tiene que realizar de forma continua un gran esfuerzo de adaptación y la es- cucha no siempre es posible en las condiciones ideales. El paciente se enfrenta casi continua- mente con conflictos entre las demandas fisiológicas, psicológicas y sociales. Precisamente, el cán- cer puede poner a prueba todo el «edificio» de su personalidad: sus creencias, valores, actitudes, etc. Gracias a la «escucha» que goza el paciente con médicos, enfermeras, familiares, etc., éste pue- de dar sentido a los acontecimientos que está padeciendo, manteniendo viva su propia «imagen». En la figura 5 recogemos algunas estrategias interesantes desde el punto de vista terapéutico pa-
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Kinesia
Tipos de CNV
Figura 3. Tipos de comunicación no verbal (CNV) más importantes.
Proxémica
Paralingüística
Otros canales CNV
Posturas corporales
Expresión facial
Gestos Kinema Kinemorfema
Estructuración del espacio Burbuja personal
Tono de voz Inflexión Tensión Sincronización
Olfato
Tacto
corporal, a los tratamientos médicos, al dolor físico, a la incapacitación, al concepto de sí mismo y a los planes futuros, incertidumbre sobre el curso de la enfermedad y sobre el futuro, amenazas al cumplimiento de los roles, dependencia de los otros, separación de la familia, amigos y apoyos sociales, etc.). Por lo tanto, no cabe la menor duda de que en este mar de confusiones la entrega del
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FIgura 5. Estrategias psicológicas para intentar un cambio de actitud (Prof. Flórez Lozano, J.A., 1995).
Tipos de estrategia (^) Intente motivarle para mejorar su amor propio y calidad de vida
Acreditar las expectativas del enfermo
Ofrecer una pers- pectiva positiva
Reorientar conductas negativas
¿Búsqueda de atención?
Desarrollar una relación de confianza (imitar y reconducir)
Dar un nuevo giro a la vida «Anclaje» (pídale que recuerde un momento de la vida muy feliz y apacible)
Figura 6. Técnicas de comunicación en el paciente oncológico o con una enfermedad crónica (Prof. Flórez Lozano, J.A., 1996).
Médico-enfermo
Enfrentarse a la depresión
Preservar su seguridad
Identificar lo que está perturbando al paciente
Ayudarle a pensar en el futuro
Suicidio temporal (^) Clarificar sus sentimientos
Reforzar sus valores
Hacer hincapié en sus recursos internos y aprovechar recursos externos
médico, de la enfermera y de los familiares en una escucha sincera puede facilitar en suma la adap- tación del paciente. El paciente oncológico, por otra parte, frecuentemente atraviesa diversas «subculturas» (de qui- mioterapia a radioterapia), que le exigen un gran esfuerzo de adaptación y que justifican intensa- mente la necesidad de una «escucha eficaz». Como dice Sanz Ortiz (1995), la falta de comunicación e información conduce a los pacientes y familiares hacia comportamientos totalmente inadecuados y a preocupaciones desproporcionadas que generan tensiones en la interacción terapéutica. Según Ibáñez (1991), es imperativo desde el principio crear una atmósfera de confianza, ya que la adap- tación de la persona a la enfermedad crónica se correlaciona positivamente con ella. El desarrollar la habilidad de la «escucha» permite claramente al enfermo mejorar su «autoes- tima» y reducir procesos de ansiedad, depresión, miedo y ataques de pánico. La «escucha eficaz» igualmente facilita los mecanismos de adaptación, supone muchas veces el único instrumento tera- péutico disponible para el médico, evita o reduce tensiones, facilita la colaboración. Ello se puede conseguir básicamente con actitudes de acercamiento que recogemos en la figura 8. Escuchar supone igualmente romper «el muro de silencio» existente en relación al médico y/o familiares; una forma de decir la «verdad», de estimar al paciente y de ayudarle -en algunas oca- siones- a enfrentarse con su propia muerte. Esa tremenda pregunta, ¿por qué no quieren hablar conmigo? tiene una respuesta, la «escucha eficaz». Tal como afirmaba Franz Kafka, «escribir recetas es fácil, pero llegar a entender a la gente es di- fícil». Sin duda, deberíamos añadir que la razón básica es la ausencia imperante de la habili- dad de escuchar. Platón sostenía que el «buen médico comunica sus impresiones al enfermo
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Figura 7. Cómo comunicarse con el paciente oncológico o con una enfermedad crónica en estado depresivo (Prof. Flórez Lozano, J.A., 1996).
Paciente
Dedique tiempo a sentarse con el paciente y escucharle
Comunicación honesta y directa
Hable despacio, utilice frases cortas y repita lo que ya ha dicho
Provisión de información a pequeñas dosis
Preguntas abiertas. Parafrasear sus preocupaciones
Sinceridad y empatía
Médico-Enfermera
mativo» resaltamos la alta insatisfacción general obtenida (65%), al tiempo que ponemos de re- lieve la importancia del «aspecto persuasivo» en la modificación de actitudes, huyendo de con- ductas tradicionales e «inmaduras» psicológicamente, como es la intimidación y amenaza del pa- ciente.
Las Habilidades de Escucha ¿Por qué nos Cuesta Escuchar?
75%
25%
0%
58%
Mayores de 55 años
50%
52%
32%
46%
30%
Menores de 55 años
Hombres Mujeres Pacientes con mayores expectativas de vida
Figura 10. Pacientes más interesados en recibir información y conocer la situación (Prof. Flórez Lozano, J.A., 1996).
Figura 9. Actitud psicológica del médico-enfermera en la práctica cotidiana.
Sentirse psicoterapeuta
Actitudes más comunes
Actitud directivo-autoritaria
Sentirse psicoterapeuta
Aumento del insight
Tendencias regresivas «pasivo- dependientes»
Sólo se atiende a órganos y funciones afectados
Diagnóstico globalizador
Ordena, aconseja y dirige
No se atiende a la persona
Observación Autoobservación
Precisamente, la cronicidad del dolor, con toda su fuerza destructiva -psicológicamente ha- blando- y desmoralizante (impotencia y desesperanza), implica una mayor capacidad de «escucha» del médico. El paciente afligido por el dolor confía en el «otro», busca en el médico y/o enferme- ra dar un sentido al sufrimiento que está padeciendo. Todos los encuentros sociales que, en mu- chas ocasiones, se reducen al médico y/o enfermera (también familiares) se caracterizan por la ex- periencia del dolor. Su lenguaje, su comunicación (verbal y no verbal), está matizado necesaria- mente por la experiencia del dolor. Los pacientes muchas veces están preocupados con las posibles reacciones negativas del equipo médico. Sus miedos de un posible «castigo» son sintomáticos de los sentimientos de impotencia por parte de los pacientes. En la figura 12 recogemos las «claves psi- cológicas» más importantes para reducir la distancia con el paciente y poder frenar así su miedo e impotencia. De lo que antecede, está suficientemente claro que en el manejo de los enfermos oncológicos, destacan no sólo las dinámicas psicoafectivas inherentes de los pacientes, sino también, las reser- vas psíquicas y formación humana que impactan sobre los cuidadores médicos. Informar, escuchar y educar a un paciente de cáncer sobre su diagnóstico y pronóstico es crucial; sobre todo, si los pa- cientes tienen que ser sometidos a ciertas terapéuticas muy interesantes. Sin embargo, algunos mé- dicos son menos capaces emocionalmente de tratar con situaciones amenazadoras de la propia
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Figura 11. Dos aspectos típicos de la comunicación verbal.
Aspecto informativo
Comunicación verbal
Aspecto persuasivo
Insatisfacción (hasta un 65%)
Cambio de actitudes
Comprensión
Dificultad del material Ausencia de conocimientos del paciente Timidez del paciente
Memoria
Intimidar al paciente??
Miedo No miedo
Evitación defensiva
Hipótesis cognitiva
Personalidad del paciente
Proceso de interacción
Pero el desarrollo tecnológico (por cierto muy sofisticado en los pacientes oncológicos) ha difi- cultado hasta límites insospechados el proceso de comunicación y de «escuchar» (Fig. 14). Son mu- chas las cuestiones planteadas y pocas las respuestas para informar a los pacientes sobre diagnósti- cos, pronósticos o para responder a las preguntas difíciles de los pacientes. Siegel (1990) señala un es- tudio realizado en USA en el que se preguntaba a enfermos graves con cáncer metastásico que que- rían que se les dijese a los médicos en el día de su graduación. Las respuestas fueron contundentes: «Dígales que me dejen hablar primero a mí»; «Dígales que llamen a la puerta antes de entrar, que sa- luden y se despidan y que cuando hablen conmigo me miren a los ojos» (Siegel, 1990; citado por Sanz Ortiz, 1992, en «La comunicación en Medicina paliativa»; Med Clin (Barc) 1992; 98:416-418.)
ESTRATEGIAS PARA ESCUCHAR
Ya hemos indicado que no es fácil que las personas se presten atención unas a otras. En nues- tro contexto, el médico parece concentrado en aspectos profesionales, científicos, económicos, fa- miliares, de ocio, etc. Sin embargo, el paciente está centrado básicamente en su enfermedad y en su
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FIgura 13. Respuestas psicológicas a la enfermedad física.
Negación
Conductas específicas
Ansiedad Depresión Formación reactiva (alegre, jubiloso, Agresividad Dependencia eufórico) y/u hostilidad
Incapacidad física??
Dependencia manifiesta (desvalido) Enfermo ideal Formación reactiva Comprensión (exageradamente independiente) empática
Actitud terapéutica
Conciencia de nuestras actitudes a la enfermedad
Conocer la capacidad de la familia
Ayudar al enfermo a adaptarse a la sociedad
pronóstico. Por lo tanto, la tarea de escuchar requiere sobre todo esfuerzo y voluntad personal, comprensión, habilidades de percepción y observación y deseos de establecer una comunicación efectiva que conduzca a unas relaciones interpersonales positivas. La eficacia de la escucha surge en un contexto de seguridad, confianza, respeto y comunicación terapéutica. El mantenimiento de la «escucha» y de una relación de ayuda permite que el paciente siga sintiéndose «persona» con capacidad para tomar decisiones, descubriendo él mismo soluciones vá- lidas que le resuelvan su situación inmediata. Pero para «prestar atención» al enfermo, el médico necesita esforzarse en comprender y en ponerse en la situación del «otro». El médico, sin duda, tie- ne que ser «un buen oyente» y animar constantemente a los pacientes a hablar de sí mismos. Sin embargo, en la actualidad, la realidad -digásmolo con claridad- es muy otra debido a la masifica- ción, a la urgencia de las tareas y a la poca preparación humanística y psicológica del médico, tan necesarias para afrontar situaciones críticas como, por ejemplo, la recaída de un paciente después de un tratamiento de radioterapia. Sin embargo, «escuchar» atentamente es uno de los mayores cumplidos que se pueden rendir a cualquier persona. Muy pocos seres humanos pueden escapar a la adulación que hay en un oyente absorto. Es, en fin, la actividad de «escuchar» uno de los más altos honores que podemos conceder a nues- tros pacientes. Es, precisamente, en las situaciones límite de dolor, soledad y angustia, que comportan tanto la enfermedad como la muerte, cuando la escucha cogiendo al mismo tiempo la mano del paciente, cobra su máxima significación amorosa y eficacia consoladora frente al dolor y a la muerte que pro- bablemente se avecina. El gran poeta Bécquer, lo dramatiza en sus célebres versos: «Cuando la trémula mano tienda próximo a expirar buscando una mano amiga ¿quién la estrechará?» Escuchar es también una forma convencional de encuentro interpersonal, pero sobre todo, un modo vivencial y sensorial de comunicarse. Escuchando al paciente en gran medida me entrego a
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Figura 14. Consecuencias del desarrollo tecnológico en la medicina y en la enfermería (Prof. Flórez Lozano, J.A., 1995).
Ha dejado de utilizar la palabra
Desarrollo tecnológico
Ha dejado de utilizar las manos
Han anulado su humanidad
Comunicación verbal
Comunicación no verbal
Empatía
El profesional sanitario deberá familiarizarse con las técnicas adecuadas para responder tera- péuticamente, haciendo que el paciente se encuentre cómodo, transmitiéndole en todo momento seguridad. Entre estas técnicas muy simples -pero muy operativas podemos destacar las siguientes:
- Paráfrasis: se trata de decir el mismo mensaje del paciente de forma resumida; y ello, por dos motivos. En primer lugar porque de esa manera el paciente percibe que le hemos «escuchado» y en segundo lugar, porque hacemos verdaderamente consciente al paciente de sus propios men- sajes (por lo tanto de su estado emocional, de sus necesidades psicoafectivas, etc.).
- Clarificación: se busca conseguir entender aún mucho mejor el mensaje verbal y no verbal que hemos escuchado y observado en el paciente. Naturalmente, en muchas fases de la enferme- dad, por la propia angustia o por la acción de los fármacos, el mensaje es confuso y ambiguo. Por eso es muy importante desarrollar con prudencia este principio de clarificación.
- Validación: con esta técnica se pueden confirmar determinadas deducciones o inferencias que realizamos a partir de nuestra «escucha». Por ejemplo, en la entrevista hemos notado una gran inquietud y ansiedad en el enfermo. El médico puede deducir que está en relación con un tratamiento de quimioterapia o con el dolor; por eso, hay que validar las observaciones pre- guntándole, ¿siente algún dolor?, ¿cuál es su preocupación actual?, ¿qué es lo que estaba pen- sando?, etc.
- Información: es un procedimiento enormemente útil pero complejo ya que debemos saber en todo momento lo que tenemos que decir e informar (un procedimiento, una técnica, su evolu- ción, efectos secundarios, molestias, etc.). Además, es muy importante añadir información «sen- sorial», relativa a las molestias que le puede acarrear tal técnica, o tal medicamento. Naturalmente, la información se ajustará siempre a las necesidades psicosociales del paciente; se tendrá en cuenta, por lo tanto, su individualidad.
- Preguntas abiertas: se trata de una técnica interesante para facilitar la expresión libre acerca de sus sentimientos y/o temores. No importa la pregunta; lo realmente importante es dar al pa- ciente la oportunidad de «evacuar» sus emociones y posibilitar con esta técnica una auténtica «catarsis emocional». También es un método que permite al paciente ayudarle en la búsqueda de solución de problemas, de conflictos emocionales, etc. Es una técnica, obviamente que pone a prueba la «capacidad de escucha» del médico.
- Utilización del silencio terapéutico: la gravedad de la enfermedad o el estado anímico del pa- ciente, a veces, condicionan la comunicación; es decir, no hay nada que decir, pero hay mucho que comunicar. No se trata de un juego de palabras, sino de una profunda forma de comuni- cación en la que nos adentramos en el psiquismo del paciente, en sus sufrimientos y en su angustia. El «silencio» supone un profundo respeto hacia la personalidad del paciente, un ac- to médico sublime en el que se pone de manifiesto la capacidad ética del profesional sanitario. Es posiblemente en el momento de la aceptación serena de la muerte cuando proliferan los perío- dos de silencio. El paciente ya no quiere explicaciones; su mente intuye la gran verdad. En estos momentos el médico puede ser más respetuoso manteniendo su silencio y sólo recu- rriendo al diálogo si fuese requerido. Una mirada comprensiva, un suave apretón de manos (mantenido) establece un mayor diálogo que el conjunto de palabrería vana. Como diría Tagore, el silencio es el gran protagonista en los dramas humanos; la gran verdad tiene un gran
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silencio. El silencio es una forma poderosa de comunicación, si bien, en el ajetreado mundo de la medicina actual apenas se utiliza en los cuidados de salud. No obstante, diez minutos a solas con el paciente pueden contribuir decisivamente a desarrollar la confianza y a demostrar su interés por él como persona. Alguien ha dicho que «escuchar» es un arte y, sin duda, lo es dada la especial sensibilidad y la exquisitez que el «artista» (es decir, el médico) ha de mostrar en el análisis cuidadoso de la co- municación del paciente oncológico. Casi un 50% de nuestra actividad cotidiana la pasamos «es- cuchando» y a partir de ahí se toman las decisiones más pertinentes. En la relación con el paciente es mejor escuchar que hablar; el auténtico protagonista es el paciente. Pero escuchar exige una posición adecuada, una actitud de escucha que se caracteriza porque el médico se pone al lado o en la cama del enfermo, nunca de pie o con los brazos cruzados, postura que indicaría un men- saje de pasividad, indiferencia, prisas, etc. Y, precisamente, la «escucha eficaz» requiere una es- pecial concentración en el rostro del paciente, intercambiando miradas profundas y sostenidas. En la figura 16 exponemos algunos aspectos esenciales para comunicarse eficazmente con los pa- cientes y, en este cuadro, destacamos precisamente el significado de «mantener el contacto ocu- lar con el enfermo», «no levantar la voz», «dar tiempo al paciente», «desarrollar una relación po- sitiva con el paciente», «usar el silencio con eficacia», etc. Tal como nos recuerda Sanz-Ortiz (1992), hay que escuchar lo que dicen, cómo lo dicen y lo que además implican esas palabras. Asimismo, la capacidad de comunicarnos en esa singular interacción «médico-paciente» aumenta si apren- demos a «escuchar mejor». Al no interrumpir al paciente, le damos tiempo para ordenar sus ide- as, expresar sus temores y/o sentimientos, descargar su emotividad acumulada como conse- cuencia de la frustración «en cascada» que supone el padecimiento y/o tratamiento de una en- fermedad tan grave. Frecuentemente se confunden dos procesos de comunicación relacionados pero ciertamente distintos: oir y escuchar. Oir es un acto pasivo, casi automático, mientras que escuchar implica una atención muy especial, una concentración poderosa, tanto más, cuanto que deseamos conseguir o acercarnos a la habilidad del «artista» que ha conseguido aprender la «escucha eficaz». En la fi- gura 16, presentamos algunas habilidades específicas para disfrutar de ese nivel de «escucha efi- caz». Una vez más en el cuadro-resumen anotamos algunos puntos esenciales como: concentrarse en la persona que habla, utilizar el contacto ocular, utilizar el lenguaje corporal adecuado, escuchar con objetividad, etc. Sin embargo, en la realidad hospitalaria que vivimos en la actualidad, fuertemente saturada por la masificación, burocratización y lucha con el tiempo (muchos médicos dicen que no ven a su fa- milia a lo largo del día) es prácticamente imposible obtener el nivel deseable de comunicación. Es como tratar de hacer una escultura precipitadamente; el resultado es una mala obra. Cualquier tra- bajo de una gran sensibilidad requiere tiempo y un control emocional muy importante. El proble- ma es el siguiente: ¿lo conseguiremos?. La respuesta no puede ser genérica, depende de uno mis- mo, del control personal, de su disposición psicoafectiva, también de los medios, del sistema etc. Pero, muchas veces, proyectamos esta dificultad en el «sistema»; ahí ahogamos todas nuestras im- potencias y fracasos profesionales. A pesar de todo «uno mismo» sí puede conseguir perfeccionar el «arte de escuchar» acercándonos a la auténtica humanización de la asistencia sanitaria.
J.A. Flórez Lozano
