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PERICARDITIS
Definición y Clasificación de la Pericarditis
Aspecto Descripción Definición Inflamación del pericardio (hojas visceral y parietal), con o sin derrame pericárdico. Se manifiesta típicamente con dolor torácico pleurítico, roce pericárdico, elevación difusa del ST y/o derrame. Clasificación por Tiempo
- Aguda: duración < 2 semanas
- Subaguda: 2S - 6 semanas a 6 meses
- Crónica: > 6 meses Clasificación por Etiología
- Idiopática (viral presunta): causa más frecuente
- Infecciosa (viral, bacteriana, tuberculosa, fúngica)
- Autoinmune (LES, AR, esclerodermia)
- Neoplásica (metástasis)
- Postinfarto (síndrome de Dressler)
- Uremia
- Postquirúrgica o postradiación Clasificación por Fisiopatología
- Fibrinosa o seca: sin derrame evidente
- Efusiva: con líquido pericárdico
- Efusiva-constrictiva: coexistencia de ambas
- Constrictiva crónica: engrosamiento y calcificación del pericardio
CUADRO 1. DEFINICIÓN Y SÍNDROMES PERICÁRDICOS (guia)
Categoría Detalle Definición de PA Síndrome plurietiológico caracterizado por: dolor torácico, roce pericárdico y anomalías electrocardiográficas seriadas. Puede acompañarse de derrame pericárdico. Síndromes pericárdicos
- Pericarditis (aguda, subaguda, crónica, recurrente)
- Derrame pericárdico
- Taponamiento cardiaco
- Pericarditis constrictiva
- Masas pericárdicas
Clasificación de síndromes pericárdicos(22) (GUIA)
**1. Pericarditis (aguda, subaguda, crónica y recurrente).
- Derrame pericárdico.
- Taponamiento cardiaco.
- Pericarditis constrictiva.
- Masas pericárdicas.**
Etiología de la Pericarditis
CUADRO 2. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA PERICARDITIS AGUDA (guia)
Etiología Subcategorías Detalles Específicos Idiopática - 85–90% de los casos Infecciosa Viral Enterovirus (Coxsackie, Echo), Herpesvirus (VEB, CMV, HHV-6), Adenovirus, Parvovirus B Bacteriana Frecuente: Mycobacterium tuberculosis Otras: Coxiella, Borrelia, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Listeria, Providencia Micótica Raras: Histoplasma (inmunocompetentes), Aspergillus, Blastomyces, Candida (inmunodeprimidos) Parasitarias Muy raras: Echinococcus, Toxoplasma No infecciosa
Autoinmunitaria LES, Sjögren, AR, esclerodermia, vasculitis (Churg-Strauss, Horton, Takayasu, Behçet), sarcoidosis, FMF, EII, Still Neoplásica Primarios: mesotelioma Metastásicos: pulmón, mama, linfoma Metabólica Uremia, mixedema, anorexia nerviosa, otras Traumática/ Iatrogénica
Precoz: heridas torácicas, perforación esofágica, radiación Tardía: post-IAM, post-pericardiotomía, post-traumatismo, procedimientos invasivos Fármacos Lupus inducido (procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, fenitoína) Antineoplásicos (doxo/daunorubicina) Otros: amiodarona, mesalazina, clozapina, anti-TNF, vacunas, etc.
Grupo Causas más comunes Viral / Idiopática. (mx frec.)
Coxsackie B, echovirus, adenovirus, mononucleosis, parvovirus B19, CMV, VIH, SARS-CoV-
Bacteriana Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, tuberculosis Fúngica Candida spp., Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum Parasitarias Entamoeba histolytica, Echinococcus granulosus (quistes hidatídicos) Autoinmune / Inflamatoria Lupus eritematoso, AR, esclerodermia, fiebre mediterránea familiar Neoplásica Carcinomas de pulmón, mama, linfoma, leucemia Uremia Insuficiencia renal avanzada sin diálisis adecuada Postinfarto / Postquirúrgica Síndrome de Dressler, post-pericardiotomía, irradiación mediastínica
1. PERICARDITIS AGUDA VIRAL / IDIOPATICA:
Característica Detalles 💢 Frecuencia La forma más frecuente de pericarditis 💢 Predominio Hombres jóvenes 💢 Virus implicados Coxsackie B (más frecuente), Echo, Influenza, Adenovirus, Mononucleosis 💢 Clínica - Síndrome pseudogripal previo (fiebre, malestar, mialgias) - Luego aparecen síntomas de inflamación pericárdica 💢 Recidiva Alta, presente en 25% de los casos
2. SINDROME DE POSPERICARDIOTOMÍA (POSTINJURIA):
Característica Detalles 💢 Mecanismo Probable base inmunológica Contexto En px tras cirugía cardíaca 💢 Clínica - Fiebre – Dolor precordial tipo pericárdico - Artralgias - Roce pericárdico (aparece luego de 10 días a varias semanas después) 💢 Asociación Se asocia con^ pleuritis y neumonitis 💢 Recidiva Frecuente (MIR) 💢 Evolución Mayoría de casos con^ evolución favorable
3. PERICARDTITIS BACTERIANA (PURULENTA):
Aspecto Detalles 💢 Factores predisponentes - Derrame pericárdico en pericarditis urémica - Inmunosupresión por: quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA ⚠️ Evolución Muy alta mortalidad (~70%) Curso clínico^ fulminante en pocos días 💢 Dolor pericárdico Ausente^ en la mayoría de casos 💢 Clínica dominante Sepsis^ y^ taponamiento cardíaco 💢 Signos diagnósticos útiles - Leucocitosis con neutrofilia
- Cardiomegalia en Rx - Ensanchamiento mediastínico
4. PERICARDITIS POR CONECTIVOPATIAS:
Enfermedad Frecuencia Lupus eritematoso sistémico (LES) 20–40% de los casos Artritis reumatoide <10% Esclerodermia, PAN, vasculitis, dermatomiositis
Menos frecuentes
5. PERICARDITS UREMICA:
Característica Detalles 💢 Frecuencia - 32–42% en pacientes con uremia crónica - 15% en px hemodiálisis crónica 💢 Importancia Constituye criterio de inicio de tratamiento renal sustitutivo
6. PERICARDITIS NEOPLASICA:
Característica Detalles 💢 Frecuencia Presente en 5–15% de pacientes con neoplasias malignas 💢 Neoplasias asociadas Cáncer broncogénico, mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros
Métodos Diagnósticos
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) (guia)
Estadio Cambios clásicos (Spodick) I Supradesnivel ST cóncavo difuso (excepto aVR y V1) II Normalización del ST y aplanamiento de onda T III Inversión de onda T sin ondas Q ni ↓onda R IV Normalización de onda T Otros hallazgos
↓PR (80%), patrón saltado (1→4), inversión precoz T, ECG normal en hasta 10%, variaciones segmentarias, taquicardia sinusal frecuente
CUADRO 6. OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (guia)
Prueba Hallazgos y utilidad clínica Rx tórax Rara vez útil. Puede mostrar derrame pericárdico o signos de enfermedad base (TB, cáncer). Ecocardiograma-Doppler Detección de derrame, compromiso cardíaco o paracardíaco. Esencial. Marcadores inflamatorios ↑PCR, leucocitosis, VSG elevada. Troponinas T/I ↑sugiere perimiocarditis Mioglobina, TNF, CK-MB Pueden estar elevados. CK-MB útil si se sospecha miopericarditis. Estudios etiológicos Serologías virales, Mantoux, anticuerpos, cultivos específicos.
Prueba / Método Hallazgo clave Clínica Dolor típico + roce pericárdico. ECG Elevación del ST en “colgadura” (cóncavo hacia arriba, difuso), depresión del PR, sin imágenes recíprocas, Posterior normalización del ST y negativización de T, Disminución del voltaje del QRS Ecocardiograma Identifica derrame, movimiento del septo, colapso de cavidades en taponamiento. Mejor prueba para detectar derrame pericárdico (MIR). Permite distinguir si la cardiomegalia es por dilatación de cavidades o por derrame Radiografía de tórax Cardiomegalia si el derrame > 250 mL, Cardiomegalia global. En derrames abundantes: imagen en cantimplora o tienda de campaña RM cardíaca Detecta realce pericárdico, engrosamiento, edema Laboratorio – Elevación de CPK y/o troponina si hay afectación miocárdica (→ perimiocarditis) Marcadores inflamatorios
Elevación de PCR, VSG, leucocitosis
Troponinas Levemente elevadas si hay miopericarditis Pericardiocentesis Análisis del líquido pericárdico (cultivo, citología, ADA si sospecha TBC)
Tratamiento y Manejo:
Conducta ante una pericarditis aguda (GUIA)
Aspecto Recomendación Clas e
Nivel
Hospitalización Recomendable para la mayoría de pacientes para diagnóstico etiológico, exclusión de IAM y monitoreo de taponamiento cardíaco.
I B
- Tratamiento Específico
Tratamiento de la causa si es conocida y tratable.
- Tratamiento Inespecífico
Intervención Detalle Clase Nivel Restricción actividad física Más allá de la vida sedentaria hasta resolución de síntomas y normalización de PCR. IIa C Alivio del dolor - AAS 750-1,000 mg cada 8 h por 1-2 semanas. I A Alivio del dolor - Ibuprofeno
600 mg cada 8 h por 1-2 semanas. Se prefiere por menor toxicidad gástrica. I A
- Colchicina
Indicada para primer episodio o recurrencias para mejorar respuesta, aumentar tasas de remisión y reducir recurrencias.
Dosis: 0,5 mg una vez (< 70 kg) o 0,5 mg dos veces (> 70 kg) por 3 meses.
Clase I Nivel A.
- Esteroides
Indicaciones Dosis Clas e
Nivel
Pacientes refractarios a AAS o AINE
Prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día con reducción progresiva tras remisión. IIa C
Reducción de dosis Ibuprofeno y colchicina deben iniciarse precozmente para facilitar reducción escalonada de corticoides.
I B
- Pericardiocentesis
Indicaciones Detalle Clase Nivel Taponamiento cardíaco Derrames > 20 mm en ecocardiograma o con necesidad diagnóstica. I C Contraindicaciones absolutas
Disección aórtica. - -
Contraindicaciones relativas Coagulopatía no corregida, anticoagulación, trombocitopenia < 50,000/uL. - - Procedimiento Realizar bajo fluoroscopia o ecocardiografía con monitoreo hemodinámico. - -
- Antimicrobianos
Solo en casos de pericarditis purulenta demostrada.
Restricción de actividad física: Evitar ejercicio intenso hasta resolución de síntomas y normalización de marcadores inflamatorios.
Monitoreo: Seguimiento clínico y ecocardiográfico para evaluar resolución y detectar complicaciones.
Pericarditis recurrente: Considerar tratamiento prolongado con colchicina y, en casos refractarios, terapias inmunomoduladoras como
anakinra.
Prevención
Estrategia preventiva Aplicación Vacunación Contra virus respiratorios, influenza, SARS-CoV- Control de enfermedades sistémicas
Lupus, AR, nefropatías
Prevención postinfarto Antiagregación adecuada, control de inflamación Higiene en hemodiálisis Prevención de pericarditis urémica
Pronóstico
Tipo de pericarditis
Pronóstico clínico
Idiopática / viral Bueno con tratamiento; bajo riesgo de recurrencia si uso de colchicina Autoinmune Requiere seguimiento prolongado; riesgo de recurrencias frecuentes Bacteriana Mal pronóstico si no se trata rápidamente; riesgo de taponamiento Tuberculosa Curso crónico; puede evolucionar a constricción pericárdica Neoplásica Generalmente asociado a enfermedad avanzada; mal pronóstico Constrictiva Puede requerir cirugía; recuperación variable según causa
TAPONAMIENTO CARDIACO
CUADRO 1. Definición y Clasificación del Taponamiento Cardíaco
Subtema Contenido Definición Acumulación de líquido pericárdico a alta presión que compromete el llenado ventricular, disminuye el gasto cardíaco y puede llevar a shock y muerte si no se drena. Clasificación por Tiempo
- Agudo: inicio súbito (ej. trauma, ruptura miocárdica)
- Subagudo: progresivo (ej. neoplasias)
- Crónico: lento, con compensación pericárdica. Clasificación Clínica - Taponamiento clínico evidente: signos hemodinámicos presentes
- Taponamiento oculto o ecográfico: hallazgos por eco, sin clínica manifiesta.
FISIOPATOLOGÍA DEL TAPONAMIENTO CARDÍACO
Proceso Consecuencia Acumulación significativa de líquido en el pericardio Impide la dilatación diastólica del corazón ↓ Llenado ventricular ↓ Precarga y ↓ gasto cardíaco Compensación inicial Taquicardia e incremento de resistencias periféricas (reacción adrenérgica) Si progresa el taponamiento ↓ llenado diastólico severo → colapso circulatorio con hipotensión y bajo gasto ↑ Presión venosa sistémica Por obstaculización al retorno venoso
CUADRO 2. Etiologías Principales
Origen Causas Frecuentes Infecciosas Virus (Coxsackie B), TB, bacterias (Staph aureus), hongos (Candida), parásitos (Echinococcus). Neoplásicas Metástasis pulmón, mama, linfoma; tumores primarios pericárdicos. Traumáticas Heridas penetrantes, trauma cerrado, posoperatorio cardiotorácico. Autoinmune s
LES, AR, esclerodermia.
Metabólicas Uremia, hipotiroidismo severo. Misceláneas Disección aórtica, ruptura postinfarto, coagulopatías, complicaciones de anticoagulación o procedimientos invasivos.
CUADRO 3. Clínica Característica
Manifestación Detalles Hipertensión venosa sistémica – Ingurgitación yugular (96%)
- Plétora facial
- Elevación importante de presión venosa central: pulso yugular con onda "x" prominente y "y" disminuida o ausente Hipotensión arterial – Colapso circulatorio
- Obnubilación mental Reacción adrenérgica – Taquicardia– Sudoración– Palidez– Oliguria Pulso paradójico - Descenso >10 mmHg en la PAS durante inspiración
- Típico del taponamiento
- También puede aparecer en: pericarditis constrictiva, TEP, asma grave, EPOC Signo de Kussmaul - Elevación paradójica de la presión yugular en inspiración
- Típico de pericarditis constrictiva, pero puede aparecer aquí Síntomas Signos Físicos Disnea, dolor torácico opresivo, fatiga, mareos, síncope - Tríada de Beck: hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos cardíacos apagados
- Pulso paradójico (>10 mmHg de descenso de PAS en inspiración)
- Taquicardia, taquipnea, oliguria, estado mental alterado
CUADRO 4. Diagnóstico
Método Hallazgos Clínica –Diagnóstico de sospecha por síntomas y signos descritos
Estabilización hemodinámica: Administrar líquidos intravenosos para aumentar la precarga y mejorar el gasto cardíaco mientras se
prepara la intervención definitiva.
Monitoreo continuo: Vigilancia estrecha de signos vitales, presión venosa central y parámetros ecocardiográficos.
Identificación y tratamiento de la causa subyacente: Por ejemplo, infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes.
Evitar anticoagulación: A menos que esté claramente indicada, por riesgo de hemopericardio.
CUADRO 6. Prevención
Situación Medida Preventiva Post cirugía cardíaca Monitorización diaria con ecocardiograma si hay derrame. Pericarditis aguda Uso adecuado de colchicina + AINEs reduce el riesgo de derrame significativo. Neoplasias con afectación pleuropericárdica Control oncológico riguroso, vigilancia con imagenología. Enfermedades autoinmunes Control de brotes con inmunosupresores; seguimiento en cardiología.
CUADRO 7. Pronóstico
Causa del Taponamiento Pronóstico Clínico Traumático o postquirúrgico agudo Mal pronóstico sin drenaje precoz; mortalidad >50% si no se actúa rápidamente. Neoplásico Recidivante; requiere drenajes repetidos o ventana pericárdica. Pronóstico reservado. Infeccioso agudo Depende de germen y tiempo hasta drenaje. Mayor riesgo con TB o bacterias resistentes. Autoinmune o uremia Mejor pronóstico si se controla causa base.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA:
PERICARDITIS CONSTRICTIVA – DEFINICIÓN Y CAUSAS
Aspecto Detalles Definición Resultado de procesos inflamatorios crónicos (virales, bacterianos, radiación, etc.) que causan engrosamiento, fibrosis y calcificación del pericardio, tornándolo rígido y dificultando el llenado cardíaco. Evolución Crónica Causa más frecuente Idiopática Pericarditis que más evoluciona hacia constrictiva
Tuberculosa
FISIOPATOLOGÍA DE LA PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Estructura afectada Consecuencia hemodinámica Pericardio fibrosado Actúa como “coraza” que impide la distensión diastólica Ventrículo derecho – Obstáculo al retorno venoso → ↑ presión venosa
- No puede aumentar gasto → ausencia de hipertensión pulmonar Ventrículo izquierdo – Hipertensión telediastólica → hipertensión venocapilar pulmonar
- ↓ Gasto cardíaco → hipotensión arterial Aurículas Alteración funcional Función ventricular Se pierde mecanismo de Starling → el corazón no puede aumentar el volumen diastólico ni el gasto
CLÍNICA DE LA PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Manifestación Detalles Insuficiencia cardíaca derecha – Ascitis más marcada que los edemas periféricos (MIR 14, 72) Síntomas generales Astenia, adinamia, anorexia Exploración física – Ausencia de cardiomegalia
- Ausencia de soplos
- Ritmo de 3 tiempos (chasquido protodiastólico pericárdico: Lyan) Signos de IC derecha – Ingurgitación yugular y facial
- Signo de Kussmaul
- Hepatomegalia dolorosa
- Ascitis recidivante
- Derrame pleural derecho o bilateral (60%)
- Edema en MMII
- Red venosa colateral abdominal Signos de bajo gasto – Pulso de baja amplitud
- ↓ PAS con PAD normal → ↓ presión de pulso
- Pulso paradójico (MIR)
- Caquexia cardíaca
DIAGNÓSTICO DE LA PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Prueba Hallazgos ECG – No patognomónico
- Complejos de bajo voltaje
- Alteraciones de la repolarización (isquemia subepicárdica)
- Crecimiento auricular
- Fibrilación auricular Radiografía de tórax – Calcificación pericárdica en 50% de los casos (MIR 19, 8)
- Alta especificidad junto con clínica sugestiva Ecocardiograma – Útil para diagnóstico diferencial con miocardiopatía restrictiva RM cardíaca Muestra engrosamiento pericárdico con mayor precisión Cateterismo cardíaco
- Curva de presión diastólica en “raíz cuadrada” o dip- plateau
- Puede ser igual a la miocardiopatía restrictiva
- En ocasiones requiere biopsia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades a distinguir Métodos auxiliares
- Miocardiopatía restrictiva
- Insuficiencia cardíaca
Radiografía de tórax, TAC, RM, ecocardiograma, cateterismo cardíaco
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Intervención Detalles Tratamiento definitivo Pericardiectomía Técnica quirúrgica – Extirpación del pericardio parietal entre ambos nervios frénicos
- Generalmente sin cirugía extracorpórea (MIR) Mortalidad quirúrgica ~11%, asociada a la clase funcional preoperatoria Recuperación postoperatoria – Algunos pacientes mejoran de inmediato
- Otros tardan semanas/meses (por atrofia miocárdica previa)
