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Ficha de identificación
Ficha de Identificación
Nombre de doula Kenya Olmos Keever
Datos de gestante Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento: FUM:
Datos de pareja/acompañante Nombre: Edad:
Historia Reproductiva G: P: C: A:
Antecedentes personales de salud Diabetes: Hipertensión: Preeclampsia: Anemia:
Plan de parto Prestador de servicios de parto:
SI Teléfono: Lugar:
NO Dirección:
Educación Perinatal/Preparación para el parto SI NO
Plan de Seguridad
Nombre del establecimiento:
Dirección:
Teléfono: Vehículo de transporte (2):
Acompañante: Acompañante:
Teléfono: Teléfono:
Logistica familiar:
Expectativas del acompañamiento
Aviso de privacidad (anexo)
