8
USA
7
ESTADO
7
USA
6
ESTADO
PROTECCION
AUDITIVA
1
USA
6
USA
Páginas : 1 de 1
Revisión :
Fecha :
Prevención de Riesgos
ESTABLECIMIENTO:
FECHA:
INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL
Nº
ELEMENTO DE
PROTECCION
PERSONAL
CASCO DE
SEGURIDAD
LENTES DE
SEGURIDAD
GUANTES
2
ESTADO
ZAPATOS DE
SEGURIDAD
1
ESTADO
2
USA
3
USA
3
ESTADO
USA
RESPIRADOR O
MASCARILLA
TRAJE DE AGUA
4
ESTADO
4
5
ESTADO
5
USA
CHALECO
REFLECTANTE
ARNES DE
SEGURIDAD
TRABAJADOR INSPECIONADO
Sr:
Cargo:
Firma:
ESTADO DE ELEMENTOS BUENO (B) REGULAR (R) MALO (M) / USA SI = 100 NO = 0 NO REQUIERE = NR
Carrgo:
Firma:
Sr:
REVISO
REALIZO