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INTRODUCCIÓN
En los últimos años hemos asistido a un gran incre- mento en la incidencia de cáncer aumentando sobre todo en los países en desarrollo, de tal manera que en el 2010 el cáncer se convertirá en la principal causa de muerte a nivel mundial. Por otro lado, el pronóstico del paciente oncológico se ha alargado considerable- mente debido a la existencia de tratamientos más efi- caces que consiguen retrasar la progresión de la enfer- medad y aumentar la supervivencia. Actualmente la desnutrición es el diagnóstico se- cundario más común en el paciente con cáncer, con una incidencia que oscila entre el 15 y 40% en el mo- mento del diagnóstico y hasta el 80% en los casos de enfermedad avanzada (1), y una de las principales cau- sas de morbimortalidad y deterioro de la calidad de vida, por ello la prevención, detección precoz y el tra- tamiento de la malnutrición existente son esenciales en el manejo y cuidado de estos pacientes. El soporte nutricional en el paciente oncológico consiste en el apoyo nutricional que va desde la orien-
tación dietética a la aplicación de nutrientes especiali- zados con el fin de mejorar su calidad de vida y au- mentar el tiempo de supervivencia.
CAUSAS DE MALNUTRICIÓN
EN EL CÁNCER
La malnutrición en el enfermo oncológico tiene una etiología múltiple y compleja en la que influyen el tipo de tumor, su localización, el estadio del mismo, el tratamiento aplicado y las complicaciones clínicas que se produzcan. Es frecuente que coexistan varios de es- tos factores, actuando a través de diferentes mecanis- mos patogenéticos, con un efecto aditivo sobre el dete- rioro funcional del paciente.
Factores dependientes del tumor
El tumor produce disminución de la ingesta de for- ma directa —interfiriendo de forma mecánica con el
CAPÍTULO
Valoración y soporte nutricional
en el paciente oncológico
Yaiza López Plasencia y Dunia Marrero Arencibia
I NTRODUCCIÓN. ^ CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN EL CÁNCER. ^ MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DES -
NUTRICIÓN EN EL CÁNCER. ^ D IAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER. ^ RECOMENDACIONES
DIETÉTICAS. ^ NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO. ^ FÓRMULAS, PAUTAS DE TRA-
TAMIENTO Y VÍAS DE ACCESO. ^ CONCLUSIONES. ^ B IBLIOGRAFÍA.
tránsito normal del tubo digestivo— o de forma indi- recta a través de la secreción de sustancias producidas en la agresión tumoral que actúan sobre receptores pe- riféricos o sobre el hipotálamo. La caquexia tumoral describe un síndrome metabólico complejo de origen multifactorial caracterizado por una disminución de la ingesta calórica junto a alteraciones del metabolismo intermediario que impiden la utilización eficaz de los nutrientes ingeridos. Estas alteraciones se acompañan, en ocasiones, dependiendo del tipo de tumor, de un aumento del gasto energético de reposo y son resisten- tes al tratamiento nutricional mientras la enfermedad siga en actividad (2). Se caracteriza por anorexia y pér- dida de peso con disminución de la grasa subcutánea y de masa muscular. No existe asociación clara entre el tipo de tumor, la extensión o duración de la enferme- dad y la aparición de la caquexia. Se ha estimado que la mitad de las personas con cáncer presentan caque- xia y que dos tercios de los pacientes que llegan a una fase terminal de la enfermedad la sufren. Muchos es- tudios en pacientes con cáncer han demostrado una re- lación directa entre la mortalidad y la pérdida de peso corporal(3)^ y masa magra, si bien, no hay observacio- nes publicadas que proporcionen evidencia directa de que la caquexia sea una causa de muerte(4). Es caracte- rístico de la caquexia que la pérdida de peso no revier- ta con el soporte nutricional si no se trata eficazmente el cáncer.
Factores dependientes del tratamiento
antineoplásico
Cirugía
La cirugía realizada en la mayor parte de estos en- fermos contribuye de forma importante al deterioro del estado nutricional de los mismos, y la capacidad para que ésta pueda ser causa de desnutrición está en función de la localización del tumor, el grado de agre- sión de la cirugía, el periodo de ayuno postoperatorio, las complicaciones y las secuelas a largo plazo. La ci- rugía dificulta la alimentación durante el periodo post- operatorio que junto al incremento de las necesidades nutricionales por el estrés metabólico que produce y al aumento de las demandas que conlleva la cicatriza- ción de los tejidos favorecen la desnutrición en este tipo de pacientes, que en muchas ocasiones ya se en- cuentra previamente desnutrido. El grado de estrés depende del grado de agresión que, a su vez, en la ci- rugía del cáncer está en función de la intención curati- va o paliativa del tratamiento. La cirugía de cabeza y cuello, esófago, estómago y páncreas son las que se
consideran de más alto riesgo para desencadenar des- nutrición.
Quimioterapia
Es un tratamiento severo cuyos efectos secundarios dependerán de múltiples factores, como fármacos uti- lizados, dosis y esquema empleados (mono o poliqui- mioterapia), duración del tratamiento, respuesta indi- vidual, terapias concomitantes y estado general del paciente. Las náuseas y vómitos son los efectos que con más frecuencia deterioran la capacidad de alimen- tación normal. La mucositis es también uno de los efectos secundarios de la quimioterapia, originada por la toxicidad de la misma sobre el área del tracto diges- tivo alto. Produce también alteración del gusto y olfa- to, disminuyendo todo ello la motivación para comer e influyendo negativamente sobre el apetito. Estas alte- raciones son más intensas en el tratamiento concomi- tante con radioterapia, y disminuyen progresivamente al finalizar el mismo.
Radioterapia La radioterapia (RT) puede estar asociada a compli- caciones agudas y crónicas con implicaciones nutri- cionales muy importantes. La presentación de estos efectos secundarios dependerá de la localización tu- moral, y por tanto de la zona y el volumen que deban ser tratados, la dosis total administrada, el tipo de frac- cionamiento empleado para su administración y la du- ración total del tratamiento. En general, los efectos secundarios agudos ocurren durante el tratamiento y pueden durar hasta 2 ó 3 sema- nas tras la finalización del mismo. Las complicaciones crónicas continúan o aparecen cuando ya ha finalizado la administración del tratamiento pudiendo presentarse meses, e incluso, años después de terminada la RT.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE LA DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER
El tipo de desnutrición depende de las causas y los mecanismos patogenéticos que la producen. El paciente oncológico puede presentar de forma aislada, desnutri- ción energética por falta de aporte, desnutrición debida a situaciones de hipercatabolismo por complicaciones infecciosas o quirúrgicas y desnutrición por caquexia cancerosa, a la que se suele añadir con más frecuencia complicaciones graves que aceleran el deterioro. En de- terminados pacientes concurren todas las causas ante-
572 Dietoterapia, nutrición clínica y metabolismo
tamiento activo de la enfermedad, en el periodo tras el tratamiento o en la remisión para evitar recidivas. Los objetivos del tratamiento nutricional son:
— Evitar o revertir las carencias de nutrientes. — Conservar la masa magra. — Ayudar a tolerar mejor los tratamientos. — Proteger la función inmune. — Reducir la astenia. — Mejorar la calidad de vida.
Se deben seguir las recomendaciones dietéticas para la población general, intentando que la dieta sea variada y contenga al menos cinco raciones diarias de frutas y verduras. La vía preferida para lograr una nu- trición adecuada es la oral, intentando primero una modificación en la dieta tradicional.(6)^ Cuando pese a estas modificaciones el paciente presente carencias nutricionales, nos plantearemos avanzar el soporte nu- tricional, con la prescripción de suplementos. Se reco- mienda la prescripción de nutrición enteral si la inges- ta oral no es suficiente (<60% del gasto energético estimado)(7). La nutrición parenteral la reservaremos como última opción terapéutica cuando no se pueda o deban emplear las anteriores opciones. El principal problema al que nos enfrentamos en pacientes oncológicos, es que la ingesta se ve limitada tanto por la anorexia inducida por el tumor como por los efectos secundarios de los tratamientos a los que
son sometidos, que producen numerosos efectos ad- versos gastrointestinales. Por ello, debemos propor- cionar al paciente consejos dietéticos para escoger los alimentos que mejor van a tolerar(8). Las principales normas para la alimentación durante el tratamiento an- titumoral se recogen en la Tabla 40.2. Se recomienda para garantizar un correcto aporte calórico, intentar repartir la ingesta en cinco tomas al día, con comidas pequeñas y frecuentes e intentando que el desayuno contenga un 30% de las necesidades calóricas diarias. Otro problema muy frecuente en pacientes oncológi- cos es la anorexia, que puede hacer fracasar el soporte nutricional oral, porque el paciente es incapaz de cubrir sus necesidades energéticas. Para combatirla, dispone- mos de distintos tratamientos farmacológicos(9):
— El acetato de megestrol (AM) en dosis de 160 a 1.600 mg/d, mejora el apetito y logra aumento de peso en pacientes con cáncer, aunque no ha demostrado un aumento de la supervivencia. La duración recomendada del tratamiento es de seis semanas o más. El acetato de megestrol está considerado como un fármaco relativamente no tóxico, con baja incidencia de efectos adversos. La dosis más habitual es de 320-480 mg/d. En dosis > 800 mg/d podría existir un aumento del riesgo de trombosis venosa, por lo que hay que tener precaución en pacientes con factores pre-
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TABLA 40.2. Consejos dietéticos durante el tratamiento antineoplásico
PROBLEMAS DIETA ALIMENTOS A EVITAR NÁUSEAS VÓMITOS Líquidos claros, no grasos y no ácidos Lácteos, sopas de cremas, fritos, postres dulces HIPOGEUSIA Dieta habitual con alimentos muy condimentados Alimentos blandos, carnes simples alimentos sin sal DISGEUSIA Dieta habitual con muchos alimentos fríos, productos lácteos. Animarlos a probar nuevos alimentos
Carnes rojas, chocolate, café, té.
XEROSTOMIA Alimentos que estimulan la salivación, ácidos o muy dulces. Alimentos húmedos, (salsas, sopas, cereales con leche...)
Alimentos secos como pan, galletas, plátanos. Alimentos muy calientes. Alimentos grasos
ESOFAGITIS Dieta líquida y blanda. Cítricos, alimentos crujientes o crudos, alimentos muy fríos o muy calientes SACIEDAD PRECOZ Comidas pequeñas y frecuentes, introduciendo alimentos de alta densidad calórica.
Comidas muy grasas
ESTREÑIMIENTO Dieta habitual con fibra añadida. Aumentar la ingesta hídrica
—
NEUTROPENIA Dieta con alimentos bien cocinados. Alimentos crudos, quesos o miel sin pasteurizar, condimentos secos añadidos tras la cocción, suplementos de herbolario
disponentes. Tras tratamientos prolongados se puede producir insuficiencia suprarrenal. (10) — Corticoides, los más empleados son dexameta- sona, prednisolona y metil prednisolona. Han demostrado mejorar el apetito, disminuir las na- úseas y mejorar la calidad de vida. Su mecanis- mo de acción está probablemente relacionado con sus propiedades antiinflamatorias y eufori- zantes. Debido a sus efectos adversos se reco- mienda únicamente para ciclos cortos de trata- miento, siendo preferible el acetato de megestrol para tratamientos más prolongados. — Anabolizantes. Debido a que en el cáncer existe un descenso de masa muscular, los derivados de la testosterona se han considerado como una po- sible opción terapéutica. Aunque han demostra- do efectos positivos en algunos ensayos clíni- cos, son menos efectivos que el acetato de megestrol y los corticoides. — Drobinol, una forma sintética de terahidrocan- nabinoide (el componente activo de la marihua- na) también se ha empleado como estimulante del apetito y como antiemético. Ha demostrado efectos variables sobre el apetito con poco efec- to sobre el peso. Ensayos cínicos que han com- parado su eficacia con el acetato de megestrol, han demostrado la superioridad de éste.
Suplementos vitamínicos
La utilización de preparados vitamínicos en el cán- cer no ha demostrado efectos beneficiosos(11), y la uti- lización de determinados suplementos podría incluso resultar perjudicial. Durante la quimioterapia con metotrexate u otros antimetabolitos que actúan por un mecanismo antifo- latos, existen dudas sobre la seguridad del uso de su- plementos de ácido fólico, ya que podrían disminuir la eficacia de dichos tratamientos. En general, no se re- comienda el uso de vitaminas en cantidades superiores a las RDA. Las principales recomendaciones de la toma de vitaminas elaboradas por el Instituto Ameri- cano del Cáncer se recogen en la Tabla 40.3.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO ADULTO: FÓRMULAS,
PAUTAS DE TRATAMIENTO Y VÍAS DE
ACCESO
Los pacientes oncológicos que no logran un ade- cuado estado nutricional, son candidatos a soporte nu- tricional especial, con indicaciones idénticas al resto
de pacientes, aunque teniendo en cuenta que en pa- cientes terminales el objetivo primordial va a ser la mejora de la calidad de vida, ya que no se ha demos- trado una mejoría en la supervivencia y por tanto no debemos someter al paciente a intervenciones agresi- vas, que supongan una merma en su bienestar.
Suplementos orales
Indicados en pacientes que cubren al menos el 60% de sus necesidades con la alimentación tradicional. No existen datos que apoyen el uso de suplementos específicos para pacientes oncológicos por lo que en general, se puedan prescribir las fórmulas estándar. La excepción, son aquellos pacientes que vayan a ser so- metidos a tratamiento quirúrgico. En éstos, las fórmu- las enriquecidas con arginina y otros inmunonutrien- tes, han demostrado beneficios adicionales(12), aunque los estudios se han realizado con soporte enteral por lo que la fórmula constituiría la principal fuente alimen- taria.
CAPÍTULO 40. Valoración y soporte nutricional en el paciente oncológico 575
TABLA 40.3. Suplementos dietéticos durante el tratamiento antineoplásico
- La suplementación con antioxidantes aislados o de forma combinada por encima de las RDA no puede recomen- darse como una práctica segura o efectiva
- El empleo de altos niveles de antioxidantes (vitamina A, E, C, selenio, flavonoides) no es aconsejable pues podría te- ner consecuencias perjudiciales sobre las células normales vía efecto prooxidante o conferir ventaja a las células tu- morales.
- No existe evidencia para recomendar el uso rutinario de vitamina E en pacientes que reciben quimio o radiotera- pia.
- Los pacientes oncológicos deben recibir una dieta que proporcione vitamina C en cantidades RDA y que no supere el doble de estas recomendaciones
- Los pacientes con cáncer no deberían tomar dosis altas de betacarotenos.
- No hay evidencia suficiente para realizar recomendacio- nes sobre el aporte de selenio.
- La falta de información sobre las interacciones de sustan- cias antioxidantes aconseja precaución sobre el uso indis- criminado de antioxidantes.
- No se pueden hacer recomendaciones en el momento actual sobre derivados de soja. Los suplementos que con- tienen isoflavonas no se aconsejan porque contienen cantidades muy superiores a las de la dieta.
- No se pueden hacer recomendaciones en el momento actual sobre el aporte de vitamina D.
- Un complejo multivitamínico que contenga las RDA, pue- de ser utilizado con tranquilidad como parte de un pro- grama de alimentación que contenga 5-10 raciones dia- rias de fruta y verduras.
tes. En humanos, no existen estudios que demuestren que añadidos a la dieta tengan efectos beneficiosos, pero en experimentos animales, si han demostrado una mejoría de la respuesta inmune, por lo que son componente habitual de las fórmulas inmunomodula- doras (12)^.
Nutrición parenteral
Su uso estaría indicado para aquellos pacientes malnutridos, candidatos a tratamiento antitumoral que no son candidatos a recibir NE, por tracto digestivo no funcionante, durante 7 a 14 días. La NP puede administrarse por vía periférica si se tolera un aporte hídrico elevado o si se emplea como refuerzo de otro tipo de nutrición. Para soportes nutri- cionales que se prolonguen más de una semana, es preferible la utilización de accesos centrales. Aunque existen fórmulas comerciales, se debe for- mular la composición de forma individualizada, para adaptarnos a las necesidades del paciente. Debido a que la glucosa es la fuente energética principal para las células neoplásicas, algunos autores han postulado que podría favorecer el crecimiento tumoral y que por tanto, se podría considerar un aumento del aporte lipí- dico y una disminución del aporte de glucosa en la fór- mula parenteral. Sin embargo, los estudios que se han hecho no son concluyentes, por lo que en el momento actual no existe evidencia para apoyar una formula- ción específica para pacientes con cáncer(20). En pacientes quirúrgicos con indicaciones de sopor- te parenteral, la adición de glutamina a la nutrición, ha demostrado una mejoría en tasa de complicaciones postoperatorias, por lo que se puede considerar su adi- ción en aquellos pacientes que precisan soporte paren- teral. También en pacientes que van a someterse a transplante de médula ósea y que precisen parenteral, ha demostrado una disminución en la tasa de infeccio- nes, aunque no del tiempo de ingreso. En ninguno de los dos grupos de pacientes ha demostrado efectos po- sitivos sobre la supervivencia.
Nutrición artificial domiciliaria
El tratamiento nutricional, debe interferir lo menos posible en la actividad habitual del paciente y para ello es muy importante que no suponga un alejamiento de su medio. Ante la posibilidad de realizar un soporte nutricio- nal, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
— La adecuada tolerancia al soporte nutricional, que debe contribuir a mejorar la calidad de vida. — La situación clínica del paciente, que sea esta- ble para poder permanecer fuera del medio hos- pitalario. — Colaboración en el medio familiar, para la ad- ministración del tratamiento, la detección de complicaciones y tener los conocimientos para resolverlas o derivarlo a su equipo de nutrición cuando no sea posible solventarlo en el domici- lio.
Las guías de práctica clínica para el uso de Nutri- ción Parenteral Domiciliaria (NPD) en pacientes con cáncer en estadios terminales, recomiendan instituir NPD en aquellos pacientes en los que el pronóstico de supervivencia es al menos de meses y que se espera mantengan NP al menos seis semanas, siempre que la vía enteral no sea posible, que exista un beneficio po- tencial con la administración de NPD y que el pacien- te tenga una buena calidad de vida y soporte fami- liar(6,21).
CONCLUSIONES
En el paciente oncológico, la desnutrición tiene una elevada prevalencia, lo que hace importante conocer las herramientas de la valoración nutricional, para po- der realizar un tratamiento adecuado y precoz en aque- llos pacientes en riesgo. La mejoría del estado nutri- cional contribuye a una mejora de la calidad de vida y mejor tolerancia a los agresivos tratamientos a los que son sometidos. Hay que individualizar el tipo de soporte nutricio- nal en función de la situación clínica del paciente y el tipo de neoplasia, sin olvidarnos de la voluntad del pa- ciente en la toma de decisiones. En el momento actual, sólo en pacientes quirúrgi- cos, se ha demostrado mejores resultados con el uso de fórmulas inmunomoduladoras.
BIBLIOGRAFÍA
- DeWys WD, Begg C, Lanvin PT,et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.AM J Med 1980;69 : 491-
- Mantovani G, Macció A, Massa E, Madeddu C. Managing cancer related anorexia/cachexia.Drugs. 2001; 2001: 499- 514
- Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients.Nat Rev Cancer. 2002; 2: 862-71.
CAPÍTULO 40. Valoración y soporte nutricional en el paciente oncológico 577
